Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ





Лечение онкологических больных является, сложной, многогранной проблемой. В основе ее лежит несколько моментов. Во-первых, этиология злокачественных новообразований в большинстве случаев остается неясной, поэтому лечение основывается на знании отдельных патогенетических звеньев процесса канцерогенеза и опухолевой прогрессии. Во-вторых, к главным характеристикам злокачественных опухолей относят неконтролируемый рост, сопровождающийся лимфо- гематогенным метастазированием. Поэтому даже при локальных и локорегионарных поражениях мишенью всех лечебных мероприятий должен быть первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, в которых либо клинически определяются метастазы либо предполагаются их субклинические предшественники. Помимо этого клиницист должен заботиться о профилактике отдаленного метастазирования. В то же время наличие отдаленных метастазов не всегда служит признаком некурабельности. Например, у больных с отдаленными метастазами фолликулярного или папиллярного рака щитовидной железы в большом проценте случаев можно добиться стойкого излечения. Тоже можно сказать о пациентках с метастазами хорионэпителиомы и ряда других опухолей.

Третья особенность заключается в том, что опухоль возникает в организме - носителе только в случае каких-либо поломок в системе его иммунно- и гомеостаза, нарушений регуляции механизмов пролиферации и нейроэндокринных нарушений. В процессе опухолевой прогрессии по мере увеличения массы опухоли взаимоотношения в системе "опухоль-организм" претерпевают серьезные изменения, что также следует иметь в виду при составлении лечебной программы с целью возможной коррекции этик нарушений.

Исходя из сказанного, очевидно, что рассчитывать на успех при лечении онкологического больного можно только применяя комплексную многоступенчатую терапию. В основе реализации этой концепции лежит сочетанное параллельное и/или последовательное использование локальных, локо- региональных и системных методов противоопухолевого воздействия. Они включают основные и вспомогательные. К основным относят хирургию, лучевую и лекарственную терапию. К вспомогательным - различные виды коррегирующей терапии типа иммуномодуляторов. В последние годы успешно развиваются некоторые виды нетрадиционных физических методов лечения, которые из разряда вспомогательных уверенно переходят в основные: лазерное излучение, фото-динамическое воздействие и др.

Прежде чем перейти к разбору основных методов лечения, считаем необходимым остановиться на условиях, обязательных для планирования лечения онкологического больного.

1. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологически. Если все попытки /пункции, трепанобиопсии, ножевые биопсии/ оказываются неудачными, заключительным этапом диагностики служит операция.

Исключение составляет только одна ургентная клиническая ситуация: поражение средостения с синдромом сдавления верхней полой вены либо трахеи. В этих случаях предположительный диагноз ставят на основании данных рентгенологического, включающего, по возможности, и компьютерную томографию, и ультразвукового обследования, а затем вопрос о срочном лечебном пособии решает расширенный консилиум специалистов. Именно у таких больных можно говорить о лечении ex juvantibus (лекарственная терапия, лучевая терапия). Как только состояние больного улучшится, прибегают к уточняющей диагностике, включая инвазивные методы (трахеобронхоскопия с биопсией либо транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, трансторакальная пункция, парастернальная медиастинотомия). При уточнении гистогенеза опухоли в план лечения вносят коррективы.

2. После завершения первичной и уточняющей диагностики план лечения обязательно составляется не одним специалистом, а консилиумом, в состав которого входят, как минимум, хирург, лучевой терапевт и химиотерапевт. Только при таком составе консультантов можно правильно определить комплекс лечебных воздействий и последовательность их реализации.

Присутствие на консилиуме диагностов, терапевта и анастезиолога также весьма желательно.

3. При лечении онкологических больных речь, как правило, идет о необходимости использования достаточно нагрузочных методов лечения. В то же время сами опухоли зачастую не только обуславливают резкое снижение компенсаторных возможностей организма в целом, но и чреваты развитием тяжелых местных осложнений в виде параканкрозных воспалительных инфильтратов, свищей, перихондритов, арозии сосудов. Поэтому при определении лечебной тактики надо взвесить, что превалирует: польза от противоопухолевого лечения, либо риск тяжелых осложнений и ухудшение качества жизни пациентов. Это особенно актуально при оказании паллиативной помощи.

4. Для взаимопонимания между преподавателями и студентами нужно уточнить терминологию. В частности, понятие "операбельность" относится к общесоматическому статусу пациента, а "резектабельность" - к опухоли. Например, если у пожилой женщины, страдающей раком молочной железы I стадии, перенесшей инсульт с тяжелыми осложнениями, хирургическое лечение невозможно из-за перенесенного осложненного инсульта, то следует говорить о резектабельной опухоли у неоперабельной больной.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Современный этап развития хирургического метода характеризуется, во-первых, совершенствованием онкологического радикализма вмешательств за счет использования разработанных принципов анатомической "футлярности" и "зональности". При этом учитывается не только нормальная анатомическая зональность, но и реальная онкологическая - в силу высокой вероятности ретроградного метастазирования.

Клинический радикализм вмешательств предполагает удаление оцухоли в пределах здоровых тканей, чаще всего в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами, а при необходимости и с резекций соседних органов и подтверждается путем срочного или планового морфологического изучения краев резекции, удаленного препарата. К сожалению, даже эти мероприятия не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях по поводу вловачественных опухолей чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы безусловно радикальных операций при ошибочно расцененных как начальные стадии процесса. Поэтому хирургические вмешательства, выполненные при III стадии опухолевого поражения, правильнее относить к условно радикальным или даже паллиативным.

Диапазон хирургических пособий при лечении онкологических больных чрезвычайно широк: от диагностических до сложнейших комбинированных операций. Диагностические вмешательства предпринимают с целью уточняющей диагностики: для получения данных о морфологической структуре опухоли, степени ее распространения, резектабельность, наличии других факторов, имеющих значение для выработки плана адекватного лечения. Полученная интраоперационно информация оказывает существенное влияние на дальнейшие мероприятия. Если опухоль оказывается резектабельной, операцию продолжают как лечебную. В частности, при раке легкого переднюю парастернальную медиастинотомию планируют как заключительный этап диагностики, но она может стать и начальным этапом хирургического лечения, если диагносцируется поражение, которое возможно радикально удалить.

Лечебные операции делят на радикальные, условно радикальные и паллиативные.

Типичное радикальное оперативное вмешательство предусматривает обязательное обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа или его резекция) единым блоков с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их мировой клетчаткой. В частности, при раке желудка одновременно с тотальным либо субтотальным удалением органа необходимо осуществить иссечение единым блоком большого и малого сальников, в лимфатических узлах которых могут быть опухолевые клетки, способные в последующем стать источником локорегионарных рецидивов и метастазов. В блок удаляемых тканей нередко включают и селезенку, если в области ее ворот определяются увеличенные лимфатические узлы, подозрительные на метастазы.

Расширенная, комбинированная операция показана при местнораспространенных, но резектабельных опухолях (прорастание в соседние органы, регионарные метастазы). При том же раке желудка, если опухоль прорастает в левую долю печени, поперечно-ободочную кишку, но нет признаков генерализации, операцию дополняют резекцией пораженных органов за пределами опухолевой инфильтрации. При местно-распространенном раке легкого выполняют комбинированную пневмонэктомию с резекцией перикарда, грудной стенки, бифуркации трахеи и т. д. Операции такого рода технически сложны, чреваты развитием тяжелых осложнений и поэтому их целесообразность должна быть оценена и с точки зрения общего состояния больного, тем более, что благодаря современным достижениям микрохирургической техники, использованию лазерного, ультразвукового и плазменного скальпелей показания к ним заметно расширяются,

Вторая отличительная черта современной онкологической хирургии заключается в разработке экономных, органосохраняющих и одновременно функциональнощадящих операций, что приобретает исключительно важное значение в плане социально-трудовой реабилитации больных. Такие типы вмешательств оправдали себя при облигатной предраковой патологии и начальных стадиях рака, когда зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла малигнизация (carcinoma in situ, микроинвавивный рак). При ряде локализаций злокачественных опухолей все чаще прибегают в экономным, органосохраняющим и функциональнощадящим операциям. В частности, это касается рака молочной железы и гортани. В этих случаях увеличивается ответственность, возложенная на дополнительные методы лечения: лучевую и лекарственную терапию - как средства, способные обеспечить онкологический радикализм лечения. Одновременно от них требуют особого щажения нормальных тканей во избежание риска увеличения послеоперационных осложнений.

Вопросы послеоперационной реабилитации предусматривают не только органно-сохранные операции. Особенно остро они стоят после выполнения расширенных комбинированных операций, зачастую приводящих к образованию больших дефектов, требующих особых пластических мероприятия. Реконструктивная пластическая хирургия сегодня является важнейшим разделом онкологии.

Помимо сказанного сохраняются определенные показания для паллиативных операций, которые в основном предпринимают для улучшения качества жизни пациента, а также в ряде клинических ситуаций при генерализации процесса с целью создания условий для возможности дополнительного проведения консервативного противоопухолевого лечения. В качестве примера можно опять сослаться на фолликулеобразующий рак щитовидной железы с отдаленными метастазами в легкие, кости и другие органы. Для успешного лечения отдаленных метастазов радиоактивным йодом-131 в сочетании с гормонотерапией обязательным условием является тотальная тиреоидэктомия, в противном случае весь йод, введенный в организм больного, поглотиться тканью щитовидной железы, тропность которой в этому элементу всегда превышает тропность опухоли и метастазов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей связано с высоким риском осложнений. Это в первую очередь обусловлено тяжестью и большим объемом оперативных вмешательств. Ведь при распространенных опухолях, встречающихся у большинства больных, радикальное лечение требует выполнения комбинированных и расширенных операций. Удаление злокачественной опухоли и метастатических узлов сопряжено с выделением крупных, а нередко и мгистральных сосудов. Поэтому одним из основных интраоперационных осложнений является кровотечение. Данное осложнение возможно и в раннем послеоперационном периоде. Это связано с недостаточно тщательной перевязкой кровоснабжающих удаленный орган и вновь образованных, идущих к опухоли сосудов. Другим хирургическим осложнением послеоперационного периода является несостоятельность швов анастомозов полых органов. Развитие этого осложнения в ранние сроки (через 2-3 дня после операции) часто вызвано дефектами техники наложения швов. При стандартных вмешательствах эффективным средством профилактики данного осложнения является использование специально разработанных сшивающих аппаратов.

Травматичность оперативных вмешательств и воспалительные изменения, сопутствующие опухолевому процессу, обуславливают высокую вероятность развития местных септических осложнений. Удаление большого массива тканей с нарушением естественного кровотока может явится причиной выраженных трофических изменений. Сочетание этих осложнений может привести к развитию несостоятельности анастомозов или кровотечению в позднем послеоперационном периоде (более чем через 2 недели после операции). В отдаленные сроки после хирургического лечения (спустя 2 месяца и более) возможно развитие осложнений, связанных с нарушением функции удаленного или резицированного органа. Эти осложнения могут быть обусловлены как рубцовым сужением с затруднением прохождения воздуха или пищевых масс, так и нарушением естественной моторики. Последнее может быть связано с пересечением или травмой стволов, обеспечивающих чувствительность или двигательную активность пораженной системы. Данные функциональные нарушения, отягощающие восстановление больного, нередко встречаются после выполнения нестандартных органосохраняющих вмешательствах.

Другая группа интра- и послеоперационных осложнений описывается рядом авторов как терапевтические. Они связаны с наличием у больных сопутствующих заболеваний и нарушений различных органов и систем. К ним относят в первую очередь: тромбоэмболические, сердечно-сосудистые, легочные, печеночные и почечные осложнения. Пожилой и старческий возраст большинства больных злокачественными опухолями объясняет высокую частоту этих серьезных, нередко приводящих к гибели, осложнений. К сожалению, это является причиной не всегда обоснованного отказа от радикального лечения у большой группы больных. Такой отказ от хирургического лечения, до настоящего времени являющегося основным компонентом в лечении большого числа злокачественных опухолей, может быть основан только на тщательном обследовании в специальном учреждении. В сомнительных случаях целесообразна попытка корригирующего предоперационного лечения в стационаре под контролем специалистов интенсивной терапии и хирургов-онкологов.

С другой стороны, осложнения, возникающие после проведения паллиативных операций, должны быть сведены к минимуму, поскольку паллиативные операции у большинства онкологических больных применяются с целью ликвидации или профилактики осложнений, вызванных прогрессированием опухоли. Остановка кровотечения из опухоли или ликвидация затруднений для прохождения воздуха, пищи или каловых масс должны быть выполнены наименее травматическим способом. Так, современные возможности эндоскопической лазерной хирургии нередко позволяют восстановить проходимость дыхательных путей без использования крайне рискованной для жизни больного чрезопухолевой трахеотомии. В то же время выполнение паллиативных операций с парциальным удалением опухоли может быть оправдано только возможностью дальнейшего "радикального" лечения другими современными методами.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия в качестве противоопухолевого средства использует различные виды ионизирующих излучений, источниками которых служат радиоактивные изотопы и аппараты.

Как следует из названия, при воздействии излучений на биологические объекты происходит ионизация, запускающая цепь радиационно-химических реакций. При этом одну из основных ролей играет радиолиз воды. Цепная реакция завершается выходом свободных радикалов, одинаково токсичных для опухолевых и нормальных клеток.

Различают фотонное (квантовое) и корпускулярное излучения. Глубина проникновения в ткани и плотность ионизации зависит от массы частицы и ее заряда. При квантовом излучении, практически не располагающим массой, глубина проникновения в ткани значительна, а плотность ионизации не велика (гамма-излучение Со60, которым заряжены радиотерапевтические аппараты "Луч", "Агат", "Рокус"). Именно оно используется для всех видов наружного облучения. Доза от источника к объекту облучения падает пропорционально квадрату расстояния. В последнее время в дополнение к гамма-терапевтическим аппаратам внедряются в практику медицинские ускорители электронов, генерирующие пучки быстрых электронов и фотонное (тормозное) излучений высоких энергий. Пространственное распределение энергии электронных пучков существенно отличается от фотонов и определяется их энергией. Набор пучков фотонов и электронов различных энергий создает условия для большого маневра при облучении опухолей, залегающих на различной глубине от поверхности. Из других корпускулярных излучений в клинических целях чаще всего используют упоминавшийся уже I131 (b-излучатель), нейтроны и протоны. Особенность протонного пучка, отдающего энергию коротким импульсом в пределах т. н. "пика Брега", применяют для облучения очень небольших, глубоко расположенных мишеней (гипофиз, очаги в сетчатке), нейтроны - дли лечения особо радиорезистентных опухолей.

Лучевая терапия долгое время оставалась эмпирической дисциплиной. Современная л. т. - строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном физико-техническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях экспериментальной и клинической онкологии.

Л. Т. основана на способности ионизирующих излучений повреждать жизненно важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате которых эти клетки теряют способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды повреждений. При диапазоне энергий и доз, используемых в клинике, преобладают суб- и потенциально летальные повреждения. Судьба их может быть двоякой: от полного восстановления до суммации и перехода в летальные. Окружающие опухоль нормальные ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию (рассасывание) погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарация). По этой причине стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению окружающих их нормальных тканей.

Под воздействием ионизирующих излучений как в опухоли, так и в нормальных тканях развиваются противоположные процессы: повреждение и восстановление. Успех л. т. возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в окружающих ее тканях - восстановление. Реакцию любой ткани на воздействие ионизирующих излучений определяют многие факторы, среди которых основными являются: способность к репарации (восстановлению суб- и потенциально летальных повреждений), репопуляция, оксигенация и реоксигенация и фаза жизненного цикла клеток в момент ее облучения, биологической основой использования л. т. в онкологии служит т. н. терапевтический интервал, т. е. различия в степени повреждения и восстановления опухолевой и нормальной тканей при равных уровнях поглощенных ими доз. Внутриклеточное восстановление и репопуляция имеют важное значение в обеспечении дифференцированного ответа злокачественных опухолей и нормальных тканей на облучение, хотя по этим двум показателям и опухоли и нормальные ткани весьма разнородны.

В силу определенной автономии опухолей ослаблены их негрегуморальные связи с организмом-носителем. Поэтому в целом по способности к внутриклеточному восстановлению злокачественные опухоли уступают нормальным тканям. Восстановление числа клеток в нормальных тканях включает миграцию клеток из необлученных участков ткани, а также репопуляцию выживших в объеме облучения клеток. В опухоли имеет место лишь собственная репоцуляция выживших клеток. Этот факт также определяет большую степень лучевого повреждения опухолей. Кроме того опухоль формируют молодые, характеризующиеся повышенной радиочувствительностью не созревшие клетки, в отличии от полностью дифференцированных клеток нормальных тканей. В то же время нередко реакция нормальных тканей на облучение не отличается либо даже превышает ответ злокачественных опухолей. Поэтому основной постулат клинической радиологии заключается в создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении нормальных тканей. Этот принцип реализуют путем выбора оптимальных вариантов пространственного распределения энергии излучения.

Благодаря наличию различных источников излучения, многообразию методов и методик облучения, возможности сочетанного применения нескольких способов подведения ионизирующих излучений одновременно или последовательно, достаточному набору специальных приспособлений и формирующих пучок излучения устройств в организме можно облучить объем любой конфигурации. Несмотря на это, нормальные ткани, окружающие опухоль, и ткани опухолевого ложа при всех способах облучения поглощают ту же дозу, что и опухоль. Снижение дозы в пограничных зонах приводит к недооблучению периферических отделов опухолей, которые не имеют четких границ с нормальными тканями, а переоблучение нормальных тканей - к утрате их способности к рассасыванию поврежденной опухоли и репарации дефекта, образовавшегося на месте предсуществовавшей опухоли. Поэтому формируя оптимальное пространственное распределение дозы излучения физическими методами, одновременно используют различные способы радиомоднфикации, которые обеспечивают избирательную защиту нормальных тканей или усиление степени повреждения злокачественной опухоли, т. е. так или иначе расширяют терапевтический интервал.

Все современные способы радиомодификации основаны на достижениях радиобиологии. Выявленная зависимость степени лучевого повреждения тканей от величины их кислородного насыщения (т. н. "кислородный эффект" легла в основу использования гипербарической оксигенации и электронакцепторных соединений в качестве радиосенснбилизаторов опухоли, а жгутовый и общей газовой гипоксии в качестве протекторов для защиты нормальных тканей. Для радиосенсибилизации используют и некоторые противоопухолевые препараты. К универсальным радиосенсибилизаторам относятся сейчас гипергликемию, моделирующую степень оксигенации и ингибирующую процессы постлучевого восстановления. С этой же целью применяют гипергликемию.

Существуют методы наружного (дистанционного) и внутреннего облучения. При наружном источник находится вне организма. Для наружного облучения используют рентгенотерапевтические аппараты, гамматерапевтические установки, ускорители электронов и тяжелых заряженных частиц. Разновидностью наружного явялется облучение, при котором источник излучения соприкасается с тканью или отдален от нее расстоянием 1-2 см (апликационный метод). При внутреннем облучении радиоактивное вещество распределяется преимущественно в определенных тканях и органах, независимо от способа введения в организм, либо вводится в зону патологического очага для создания там максимальной его концентрации (внутритканевой и внутриполостной методы и лечение радиоактивным иодом). Для внутритканевого облучения применяют радионуклиды со смешанным бета- и гамма-излучением либо только бета-излучатели, т. к. вследствие короткого (несколько миллиметров) пробега этих частиц в тканях может быть обеспечено строго локальное облучение. Радионуклиды применяют в истинных и коллоидных растворах (Au198, I90, I131, P32, для контактной лучевой терапии используют источники (Ра226, Cs137, Co60, Ir192, Cf252, Au198, I90 (в форме нитей, зерен, бус, гранул, игл, проволоки).

Лучевую терапия в онкологии чаще всего используют как метод локального или локо-регионарного воздействия, реже - для облучения всего организма или его части при генерализации опухолевого процесса. Иногда к облучению прибегают как к средству косвенного воздействия на опухоль, например, облучая гипофиз, снижают выделение тиреотропного гормона, что предотвращает стимуляцию роста метастазов при раке щитовидной железы.

Для полного или частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая доза излучения.

Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. В среднем она достигает 60-80 Гр, хотя в зависимости от радиочувствительности отдельных опухолей колеблется в широких пределах: от 30 Гр до 80 Гр (см. табл.).

Таблица

Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей (Rubin Ph., Siemann D., 1983)

Вид опухоли Относительная радиочувствительность Вид ткани
Лимфома, лейкемия, семинома, дисгерминома Высокая Лимфоидная, костный мозг, сперматогенный эпителий, эпителий фолликулов яичников
Плоскоклеточный рак гортани, глотки, мочевого пузыря, кожи и шейки матки; аденокарциномы пищеварительного тракта Относительно высокая Эпителий ротоглотки, сальных желез, мочевого пузыря, хрусталика, желез желудка, толстой кишки, молочной железы
Сосудистые и соединительно-тканные элементы всех опухолей Средняя Интерстициальная соединительная ткань, нейроглиальная ткань; богатая сосудами, растущая хрящявая и костная ткань
Опухоли слюнной железы; гепатомы; рак почек, поджелудочной железы; хондросаркома; остеогенная саркома Относительно низкая Взрослая хрящевая и костная ткань; эпителий слюнной железы, почек, печени, хондроциты и остеоциты
Рабдомиосаркома, лейомиосаркома, ганглионейрофибросаркома Низкая Мышечная и нервная ткань

Подведение больших доз лимитируется опасностью повреждения окружающих опухоль нормальных тканей. Максимально безопасную дозу при облучении части или всего объема ткани называют толерантной. Нередко из-за боязни превышения предела толерантности какой-либо окружающей опухоль ткани канцерицидную дозу ошибочно приравнивают к толерантной. Как правило, канцерицидные дозы превышают толерантные, особенно при лечении радиорезистентных опухолей. В этих случаях чтобы избежать необратимых повреждений нормальных тканей прибегают к радиомодификаторам либо путем лучевой терапии достигают частичной регрессии опухолей, а остаток затем удаляют хирургически или подвергают воздействию противоопухолевых лекарственных препаратов.

С точки зрения противоопухолевого эффекта предпочтительнее однократное использование дозы, эквивалентной канцерицидной, но при этом появляется опасность необратимого повреждения нормальных тканей. Поэтому с целью щажения нормальных тканей общую дозу делят на части - фракционируют и проводят облучение с разными интервалами. При внутреннем облучении превалирует непрерывное воздействие.

При дистанционном облучении раньше чаще всего использовали дробление по 2 Гр 5 раз в недолю - т. н. классическое фракционирование.

* Примечание: Гр - Грей - единица поглощенной дозы ионизирующего излучения

В последние 2-3 десятилетия изучается эффективность различных схем нетрадиционного фракционирования. Они построены с учетом информации, полученной в радиобиологических исследованиях о различиях в скорости и полноте восстановления, оксигенации и реоксигенации и способности к репоцуляции различных опухолей и нормальных тканей и направлена на усиление степени лучевого повреждения злокачественных опухолей за счет расширения терапевтического интервала.

Благодаря совершенствованию лучевой терапии показания к ее использованию все время расширяются. Абсолютные противопоказания: декомпенсация функции жизненно важных органов и систем, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, не поддающиеся коррекции, сепсис, распад опухоли с угрозой кровотечения, опухолевая кахексия.

При составлении плана лечения врач опирается на прогноз радиочувствительности, который строится на основе информации о локализации, характере и распространенности опухолевого процесса, степени дифференцировки клеток опухоли и др. показателях (т.н. групповой прогноз радиочувствительности).

При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода в зависимости от конкретной ситуации, которая определяется как особенностями злокачественного заболевания, так и общим состоянием больного, различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лучевое лечение.

Радикальную лучевую терапию применяют для полного уничтожения опухолевой паренхимы, резорбции опухоли и ее регионарных метастазов в расчете на излечение больного. При многих злокачественных опухолях, если заболевание диагностировано на ранних стадиях (рак кожи, гортани, шейки матки и др) либо речь идет о радиочувствительных новообразованиях (злокачественные лимфомы, семиномы) эта задача выполнима. Радикальная лучевая терапия включает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования и предполагает дифференцированное по объему и дозам лучевое воздействие. Для большего объема, включающего и зоны возможного субклинического распространения опухоли, применяют дозы в пределах 40-50 Гр, а к очагам явного опухолевого роста - радикальные /канцерицидные/ дозы 60-80 Гр. С радикальными целями используют наружное облучение или чаще сочетанное, при котором его дополняют внутриполостным или внутритканевым облучением.

В задачи паллиативной лучевой терапии входит торможение роста опухоли и сокращение ее объема, за счет чего удается не только продлить жизнь пациентов, но и улучшить их общее состояние /качество жизни/. В этих случаях используют дозы 40-50 Гр. За счет частичной резорбции опухоли снижается интоксикация /отравление организма/, исчезают либо уменьшаются боли, восстанавливается полностью или частично функция поряженных или сдавленных растущей опухолью органов. В ряде случаев от паллиативной лучевой терапии удается перейти к радикальному лечению, увеличивая дозы излучения либо применяя другие методы противоопухолевого воздействия /хирургия, химиотерапия/.

Улучшение качества жизни преследует симптоматическая лучевая терапия, которая может способствовать устранению тяжелых симптомов злокачественного процесса /болей при костных метастазах, сдавления спинного или головного мозга яри метастазах/. Дозы в этик случаях еще меньше паллиативных /20-80 Гр/. разработаны специальные схемы лечения короткими курсами для быстрого снятия тягостных симптомов. В сочетании с массивной противоопухолевой лекарственной терапией симптоматическое облучение способно не только устранить боли, но и продлить жизнь больных на месяцы и годы. Примером могут служить пациентки с метастазами рака молочной железы в кости.

Как альтернативу общерезорбтивной химиотерапии используют системную лучевую терапию: тотальную /облучение всего тела/ и полутотальную или субтотальную /облучение больших объемов/, например, верхней или нижней половины тела при генерализации злокачественных опухолей.

Одним из основных условий успеха лучевой терапии является тщательно составленный индивидуальный план облучения, включающий определение объема облучения, локализации мишени, уровня поглощенных доз /в опухоли и нормальных тканях/. Планирование лучевой терапии включает клиническую топометрню, дозиметрию и последующий контроль за воспроизведением намеченного плана от сеанса к сеансу.

Под мишенью в лучевой терапии понимают объем тканей, которые должны быть облучены за курс лучевой терапии в запланированной поглощенной дозе. Мишень включает саму опухоль и зоны субклинического роста и регионарного метастазирования в облучаемом объеме.

Под дозными полями /изодозным распределением/ в лучевой терапии понимают распределение поглощенной энергии ионизирующего излучения в теле больного. Обычно это распределение представляют в виде изолиний /линии, соединяющие точки с одинаковой поглощенной дозой/ на поперечном срезе больного. В настоящее время с помощью ЭВМ дозные поля рассчитывают во всем облучаемом объеме.

Подобно другим методам лечения лучевая терапия может сопровождаться реакциями и осложнениями. Главные факторы, от которых они зависят, - разовая и суммарные дозы, объем облучения, индивидуальные особенности организма и, в частности, состояние тканей в объеме облучения. В течение всего курса лучевой терапии необходимо систематическое наблюдение за состоянием больного, скоростью и степенью регрессии опухоли, развитием общих и местных реакций и осложнений. При адекватном планировании общие реакции выражены слабо и по завершения лучевой терапии быстро исчезают. Лишь при облучении больших объемов особенно в области таза, брюшной и грудной полости и подведении относительно высоких суммарных доз могут наблюдаться слабая тошнота, рвота, головные боли, нарушение сна, изменение картины периферической крови /лейко- и тромбопении/. Разработаны методы их коррекции.

Лучевую терапию можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно. Госпитализация требуется при осложненном течении заболевания либо при необходимости облучения больших объемов тканей, включающих жизненно важные органы, что предполагает корригирующую терапию, переливание крови, кровозаменителей и т. д. В остальных случаях допустимо амбулаторное лечение, при котором предпочтительны схемы дробления дозы, не только онкологически и экономически оправданые, но и удобные для пациентов. Например, симптоматическое облучение метастазов в кости можно проводить ежедневно в течение 5-и дней по 4 Гр в день или через день по 6 Гр, или 2 раза в неделю по 8 Гр с интервалом 72 часа, либо однократно в дозе 10 Гр.

При лучевой терапии злокачественных опухолей получают хорошие результаты особенно у больных, не имеющих отдаленных метастазов (см. табл.).

Таблица







Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2023 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.