Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Кафедра внутренних болезней № 4.





Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ.

(продолжительность занятия 4 часа)

 

Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.

 

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ.

Цель занятия:изучить методы исследования гастроэнтерологических больных и обосновать план обследования у конкретного больного по рекомендуемым стандартам.

Мотивация актуальности темы:

Рекомендуемые схемы обследования при важнейших болезнях органов пищеварения включают как давно вошедшие в повседневную клиническую практику лабораторные и инструментальные методы, так и наиболее информативные из современных диагностических, а нередко и лечебных методов.

Жалобы больных, их характер, результаты физикального исследования обычно позволяют заподозрить ту или иную патологию со стороны органов системы пищеварения, а нередко дают основание заподозрить другие болезни человека и наметить и провести соответствующие инструментальные и лабораторные исследования для подтверждения или, напротив, исключения предполагаемого заболевания.

Методически правильное применение традиционных методов обследования при первичном обращении пациента позволяет в ряде случаев правильно диагностировать характер и локализацию патологического процесса и избежать проведения нагрузочных для пациента и в ряде случаев дорогостоящих и трудоемких инструментальных исследований. Тем не менее данные инструментальных исследований желудочно-кишечного тракта имеют определяющее значение для диагностики, выбора тактики терапии и контроля ее результатов.

К информативным методам исследования обычно относят УЗИ органов брюшной полости, эндоскопию, биопсию, патогистологию, клинический и биохимический анализы крови и мочи, исследования содержания в крови и других средах различных метаболитов.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй и третий уровни знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать основные вопросы этиологии,патогенеза, клиники и диагностики гастроэнтерологических заболеваний, рекомендуемые схемы и стандарты обследования больных, студенты должны уметь –самостоятельно выделить основные синдромы в гастроэнтерологии, поставить предварительный диагноз согласно принятой классификации, определить необходимый объем исследований и уметь интерпретировать данные дополнительных методов исследования - лабораторных и инструментальных, обосновать необходимость назначения данного метода исследования с учетом показаний и противопоказаний, возможных осложнений.

Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующее:

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

Показания диагностические:

1. Диспепсия, особенно для лиц старше 40 лет.

2. Кровавая рвота (гематомезис).

3. Потеря массы тела.

4. Железодефицитная анемия.

5. Диарея (биопсия слизистой оболочки из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки с целью диагностики целиакии).

Показания терапевтические:

1. Дилатация стриктур пищевода и – в некоторых случаях – пилоруса.

2. Паллиативное лечение рака пищевода.

3. Склеротерапия кровоточащих варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка.

4. Диатермо- и лазерная фотокоагуляция при язвенных и других кровоточащих повреждениях слизистой оболочки.

СТАНДАРТНЫЙ КИСЛОТНЫЙ РЕФЛЮКСНЫЙ ТЕСТ

Больному вводят в желудок 300 мл 0,1 М-соляной кислоты и регистрируют рН пищевода с помощью рН-зонда, расположенного на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера после выполнения специальных приемов, направленных на повышение интраабдоминального давления: глубокое дыхание, кашель, проба Вальсальвы с натуживанием. Эти приемы выполняются в четырех положениях – лежа на спине, на правом и на левом боку, лежа с опущенной на 20º головой. Проба указывает на ГЭРБ, если снижение рН пищевода регистрируется не менее чем в трех положениях.

КОЛОНОСКОПИЯ

Колоноскопия заключается в тотальном осмотре толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой. Метод позволяет выявить изменения в слизистой оболочке кишки и при помощи прицельной биопсии оценить их с использованием цитологического и гистологического метода исследования.

Абсолютные противопоказания к колоноскопии – тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона, острая фаза ишемического колита, химические поражения толстой кишки в острой фазе, при которых существует опасность прободения, а также сердечная и легочная недостаточность тяжелой степени.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ

ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ

Этот метод,имеющий большое значение в распознавании заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом под контролем зрения. Имеется возможность проведения прицельной биопсии в исследуемых органах, устранять стеноз на уровне сфинктеров, извлекать камни из протоков и т.д.

Показаниями к ЭРХПГ служат:

1. Подозрение на заболевания поджелудочной железы, если характер патологического процесса невозможно установить другими исследованиями.

2. Рецидивирующие желтухи неясной этиологии и желтухи, сопровождающиеся высоким содержанием билирубина и щелочной фосфатазы.

3. Боли в верхней половине живота, особенно возникающие после операции на желчных путях, причину которых невозможно установить другими методами.

4. Подозрение на холедохолитиаз и стенозирование желчных и панкреатических протоков.

Противопоказаниями к проведению ЭРХПГ являются:

1.Все заболевания и состояния, при которых ограничиваются эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта вообще.

2. Непереносимлсть пациентом медикаментозных препаратов, применяемых при исследовании (особенно это касается контрастных веществ, содержащих йод).

3. Острый панкреатит и панкреатические псевдокисты (выполнение папиллосфинктеротомии при этом не противопоказано).

БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

Биопсия печени позволяет поставить морфологический, а в ряде случаев и этиологический диагноз, определить активность воспалительного процесса при диффузных заболеваниях печени.

Диагностируемые заболевания:

1. Первичные и метастатические опухоли.

2. Острые и хронические гепатиты и гепатозы.

3. Цирроз печени.

Биопсия необходима в большинстве случаев:

Токсические и лекарственные повреждения печени

Жировой гепатоз

Хронические гепатиты

Болезни накопления

Контроль за течением заболевания:

прогрессирование,

выздоровление

Дифференциальный диагноз фиброза-цирроза

Опухоли

Очаговые процессы, при которых необходима прицельная биопсия под контролем эхолокации, компьютерной томографии, лапароскопии

Биопсия, как правило, излишняя

Вирусные гепатиты

Далеко зашедшие циррозы

Метастазы

Дифференциальный диагноз между желтухой обструктивной и паренхиматозной, который решается при помощи эхографии или ЭРХПГ.

Противопоказания к проведению биопсии печени:

1. Отсутствие согласия больного.

2. Геморрагический синдром.

3. Тромбоцитопения ниже 800 000/мм3 (80 х 109/л)

4. Выраженный асцит.

5. Расширенные внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки.

6. Правосторонний плеврит, нижнедолевая правосторонняя пневмония, кожная инфекция в месте прокола.

7. Кисты, эхинококкоз печени, гемангиома печени.

8. Резко выраженная эмфизема легких, тахипноэ, ортопноэ, сердечная недостаточность.

При проведении чрескожной пункционной биопсии печени (ЧПБП) возможны следующие осложнения:

1. Реакция на местную анестезию.

2. Боль в месте биопсии.

3. Кровотечение.

4. Перфорация полого органа брюшной полости.

5. Желчный перитонит, особенно если пункция проводится при наличии расширенных желчных протоков.

6. Пневмоторакс.

Однако эти осложнения при ЧПБП встречаются крайне редко, и их можно избежать. Возможно проведение этого исследования под контролем эхогепатографии.

ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия обычно проводится после того, как другие менее инвазивные методы исследования оказались неинформативными.

Показания к лапароскопии:

1. Диагностика очаговых поражений печени.

2. Распознавание диффузных заболеваний: циррозов с определением морфологического типа, выявление редких заболеваний печени - гемохроматоза, амилоидоза, сифилиса, лимфогранулематоза, саркоидоза.

3. Расхождение клинико-биохимических параметров и данных слепой биопсии печени.

4. Дифференциальная диагностика желтух.

5. Установление уровня обтурации желчных путей и ее причины при подпеченочной желтухе.

6. Гепато- и спленомегалия неясного происхождения.

7. Идентификация опухолевых образований надчревья.

8. Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря и хронического холецистита.

9. Асцит неясного происхождения.

Противопоказаниямик проведению лапароскопии служат геморрагический диатез, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, острые расстройства коронарного кровообращения, печеночная прекома и кома, обширный спаечный процесс в брюшной полости, кахексия, большие диафрагмальные грыжи.

Осложнениялапароскопии редки, но многообразны: боль после наложения пневмоперитонеума, тахикардия, тошнота, рвота, подкожная и преперитонеальная эмфизема, ателектаз нижних отделов легких, пневмоторакс и пневмомедиастинум. В течение нескольких дней после проведения лапароскопии возможна субфебрильная температура. Одним из наиболее серьезных осложнений является кровотечение в брюшную полость и перфорация органов брюшной полости.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В диагностике заболеваний органов пищеварения рентгенологические исследования играют очень важную роль.

Решение о проведении рентгенологического исследования принимает лечащий врач совместно с рентгенологом, а выбор методики и объем исследования – рентгенолог. Необходимо решить, какие органы и в каком порядке предстоит исследовать , а также исключить противопоказания.

При полном обследовании назначают ирригоскопию, рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Для лучшего восприятия информацию, получаемую с помощью рентгенологического исследования, группируют с учетом следующих синдромов:

Ø синдром дислокации органа;

Ø синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки;

Ø синдром расширения пищеварительного канала, диффузного или ограниченного;

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Применение ультразвука с диагностической целью основано на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей или органов вследствие их различного акустического сопротивления. Методика ультразвукового исследования была названа эхографией. Для исследования органов брюшной полости используют три способа регистрации отраженных ультразвуковых импульсов: одномерную эхографию, двумерную эхографию и сложное сканирование.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Показания: техническая невозможность проведения УЗИ из-за скопления газа в кишечнике, ожирение, сомнения в правильности диагноза. КТ-сканирование превосходит УЗИ в визуализации pancreas и камней холедоха. Для уточнения диагноза с помощью КТ-сканирования возможно дополнительное проведение исследований с приемом контрастных веществ внутрь или введением их парентерально.

Основные достижения компьютерной томографии в диагностике очаговых поражений печени связаны с возможностью их выявления на фоне неизмененной паренхимы. Дифференциальная диагностика при этом основана на визуальных и денситометрических критериях различных по происхождению очагов. Наиболее существенно отличаются от неизмененной паренхимы кисты и абсцессы; значительно меньше – метастазы злокачественной опухоли, однако и они менее плотны, чем паренхима. Метод прекрасно зарекомендовал себя при выявлении кист. Выявление хорошо выраженной четкости контуров с гомогенностью содержимого и абсолютных цифр денситометрии, приближающихся к нулю, позволяет безошибочно установить диагноз.

МАГНИТНОРЕЗОНАНСНЫЙ МЕТОД

Магнитнорезонансный метод визуализации считается потенциально превосходящим все другие методы диагностики очаговых процессов в печени и поджелудочной железе, но показания к его использованию окончательно пока еще не установлены. Проведение этого исследования противопоказано больным, имеющим имплантированные водители ритма и другие магнитоактивные материалы (протезы, скрепки и т.д.).

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Исследование проводят двухканальным зондом. Пузырный рефлекс вызывается интрадуоденальным введением 50 мл 25% р-ра сернокислой магнезии (30 мл растительного масла, 40 мл 10-20% р-ра глюкозы или 3 мг холецистокинина внутривенно). Используются два варианта дуоденального зондирования.

1. Классический способ Мельтцера-Лайона:

Выявляет три фазы желчеотделения – порции А, В, С. При введении внутрь 0,15 г метиленового синего, желчь порции В становится сине-зеленой. Это надежно отличает ее от печеночной порции С.

2. Пятифракционное дуоденальное зондирование:

I фаза (холедохус) – от момента установки зонда до введения стимулятора пузырного рефлекса. В норме ее продолжительность 10-20 мин, количество желчи 6-16 мл;

II фаза (закрытого сфинктера Одди) – время от введения раздражителя до появления желчи из зонда. Длительность фазы 3-6 мин;

III фаза (порция А) – от открытия сфинктера Одди и выделения желчи светло-золотистого цвета до момента появления темно-коричневой желчи (сокращение пузыря). Продолжительность 3-4 мин. Количество желчи 3-5 мл;

IV фаза (пузырная – порция В) – от момента выделения пузырной желчи до начала отделения янтарно-желтой печеночной. Продолжительность 20-30 мин. Количество – 20-50 мл;

V фаза (порция С) – в течение 10-15 мин выделяется 15-30 мл печеночной желчи.

Фракционное исследование желудочного сока. Метод позволяет исследовать желудочную секрецию в течение продолжительного времени, а также получить представление о ее характере в сложнорефлекторной фазе и нейрогуморальной фазе. Связи с этим выделяют два этапа фракционного желудочного зондирования:

Ø определение базальной секреции;

Ø определение последовательной (стимулированной) секреции.

Первый этап – определение базальной секреции – производится следующим образом. Утром натощак больному вводят в желудок тонкий зонд, удаляют все содержимое желудка и затем в течение часа каждые 15 мин аспирируют желудочный сок. Суммарный объем этих порций в мл и представляет собой объем базальной секреции желудочного сока.

Второй этап – последовательная стимулированная секреция - представляет собой определение секреторной функции желудка каждые 15 минут после подкожного введения гистамина в течение часа. В качестве стимуляторов секреции в классическом исследовании применяют пробный завтрак по Лепорскому – 200 мл капустного сока, по Петрову и Рыссу – 200 мл капустного отвара или 200 мл мясного бульона, по Качу и Кальку – 0,5 г кофеина на 300 мл воды). Предложено несколько десятков пробных завтраков, однако все они обладают рядом отрицательных качеств: одни нефизиологичны (кофеин, этиловый алкоголь), другие непостоянны по составу (мясной бульон, капустный отвар и сок).

Различают субмаксимальный и максимальный гистаминовый тесты. Для субмаксимальной стимуляции гистамин вводят в дозе 0,008 мг/кг массы тела, для максимальной – 0,025 мг/кг массы тела. Максимальный гистаминовый тест применяется редко из-за выраженных побочных действий.

Определяют следующие показатели желудочной секреции:

Ø объем сока натощак;

Ø объем сока в течение часа до стимуляции (базальная секреция);

Ø объем сока в течение часа после стимуляции гистамином или пентагастрином;

Ø общую кислотность, свободную соляную кислоту и содержание пепсина;

Ø рН желудочного сока.

Продукцию соляной кислоты вычисляют за 1 ч (дебит-час).

 

 







Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2023 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.