Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ





ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5»

(Филиал № 1)

 

ПМ 02 «Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационном процессах»

Допущен(а) к защите

Заведующий практическим обучением ____________ Шачнева Т.Ю.

14.03.2016

 

 

КАНАМАТОВА ДЖЕННЕТ АДИЛЬХАНОВНА

 

ТЕМА «ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ»

Курсовая работа

по специальности Сестринское дело (базовая подготовка)

 

Студент группа №302   ______________ (подпись) Д.А. Канаматова
Руководитель, преподаватель профессионального модуля первой квалификационной категории   ______________ (подпись) Е.В. Карпова

СОДЕРЖАНИЕ

  Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
1. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
1.1.Этиология
1.2. Классификация
1.3. Клиническая картина
1.4. Осложнения
1.5. Диагностика
1.6. Особенности лечения
1.7. Помощь при неотложных состояниях
1.8. Профилактика, реабилитация, прогноз
2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Наблюдение из практики 1
Наблюдение из практики 2
Выводы
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
   

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД –артериальное давление

ЛФК –лечебная физическая культура

ОАК –общий анализ крови

ОАМ– общий анализ мочи

СОЭ –скорость оседания эритроцитов

ЧДД –частота дыхательных движений

УЗИ –ультразвуковое исследование

ЖКБ –желчнокаменная болезнь

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.Заболевание, связанное с образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках, приводящих к развитию жизненно опасных осложнений, обозначено в медицинской литературе как желчнокаменная болезнь.

Желчнокаменная болезнь не принадлежит к тем заболеваниям, частота которых снижается с развитием медицинской науки и улучшением благосостояния. Наоборот, увеличение средней продолжительности жизни, улучшение питания способствуют ее развитию.

Заболеваемость желчнока­менной болезнью в последнее десятилетие повысилась и про­должает возрастать. В развитых странах эта так называемая «бо­лезнь благополучия» по частоте конкурирует с язвенной болез­нью желудка и двенадцатипер­стной кишки и приобретает зна­чение социальной проблемы.

По материалам вскрытий, кли­нические проявления болезни встречаются лишь у 10% носителей камней, преимущественно у жен­щин в возрасте 30—55 лет. Желч­ные камни образуются в любом возрасте. Однако, у детей холели­тиаз наблюдается крайне редко.

Современные методы лечения желчнокаменной болезни, если их использовать вовремя, позволяют добиться полного выздоровления в 85-95% случаев. При неосложненных вариантах заболевания больные операцию переносят хорошо. Общая летальность после всех подобных операций составляет 0,5-0,8% и, как правило, в случаях развившихся осложнений, увеличивающих тяжесть самой операции, особенно среди пожилых и старых людей.

Цель исследования:

изучение особенностей сестринской деятельности при желчнокаменной болезни

Задачи исследования:

изучить:

· этиологию;

· патогенез;

· классификацию;

· клиническую картину;

· диагностику;

· осложнения;

· особенности лечения;

· профилактику;

· реабилитацию, прогноз;

проанализировать:

· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении особенностей сестринской деятельности при ЖКБ;

· основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств;

сделать выводы по осуществлению сестринской деятельности у данных пациентов.

Объект исследования: пациенты с желчнокаменной болезнью.

Предмет исследования:особенности сестринской деятельности при желчнокаменной болезни

Методы исследования:

· научно-теоретический;

· аналитический;

· наблюдение;

· сравнение

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчевыводящих путей с образованием камней в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных желчных ходах.

Этиология

Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ:

ü хронический холецистит;

ü холангит;

ü воспаление общего желчного протока;

ü нарушения обмена веществ и застой желчи;

Большая роль отводится нарушениям метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина – составных частей желчи. При повышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина (гиперхолестеринемия) наблюдается при ожирениях, сахарном диабете, атеросклерозе, подагре. Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз).

Определяющую роль играют генетические факторы, имеет значение нарушение питания – избыточное употребление жирной, богатой холестерином пищи (мяса, рыбы, яиц, масла); рафинированных углеводов, круп, мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина. Развитию ЖКБ способствует гиповитаминоз А.

Способствующие факторы: беременность, нерегулярное питание, ожирение, брюшной тиф, сальмонелла, малярия в анамнезе, вирусный гепатит, сахарный диабет.

Классификация

По клиническим формам:

ü остроболевая

ü торпидноболевая

ü диспептическая

ü латентная

Различают следующие виды желчных камней:

ü Гомогенные (однородные) камни:

1. Холестериновые

2. Билирубиновые

ü Смешанные камни

ü Сложные камни

Клиническая картина

Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различными интервалами приступами типичной желчной колики. Печеночная (желчная) колика – ведущее проявление ЖКБ – приступы острейших болей в правом подреберье, обусловленных спастическим сокращением гладкой мускулатуры растянутого желчного пузыря или желчных путей, препятствующих оттоку желчи. Во время приступа больные беспокойны, мечутся, стонут. Боль в области желчного пузыря возникает внезапно; изредка появляется чувство тяжести и распирания в правом подреберье. Чаще приступ начитается в ночные или вечерние часы. Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирная, жаренная пища), прием охлаждённых газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко – в левом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Отмечается тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Продолжительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединения инфекции наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз в крови, ускорение СОЭ, биохимические сдвиги.

При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные тупые боли в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы ост­рых болей, диспептические расстройства, связанные с погреш­ностями в диете, физической нагрузкой, тряской ездой. Боли иррадиируют в правую лопатку, в правую половину шеи.

При диспептической форме отмечается непереносимость жир­ной пищи, чувство горечи во рту, отрыжка воздухом, вздутие живота, тяжесть в правом подреберье. Иногда у больных возни­кает неустойчивый стул («желчный понос»). Местные симптомы мало выражены или отсутствуют. В редких случаях возникает дискинезия кишечника с метеоризмом.

Камни в желчном протоке. Боли в правом подреберье, диспептические симптомы, периодическая рвота, горечь, сухость во рту. При вентильном камне или полном перекрытии пузырного протока в желчном пузыре вместо желчи накапливается слизепо­добная жидкость, развивается водянка желчного пузыря с после­дующим сморщиванием желчного пузыря и атрофией.

Камни в общем желчном протоке. Интенсивные боли в пра­вом подреберье с иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рвота, горечь во рту, желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал. При пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера.

Камни в крупных протоках печени. Боли тупого характера в правом подреберье, горечь во рту, усиливающиеся при погреш­ностях в диете, тряской езде. Печень увеличена.

Проблемы: боль в правом подреберье; тяжесть и распирание в животе; тошнота; рвота; метеоризм; горечь во рту; слабость.

Осложнения

Øдеструктивный холецистит;

Øэмпиема (гнойное воспаление) желчного пузыря;

Øхолангит (воспаление желчных протоков);

Øпанкреатит;

Øгепатит;

Øперфорация желчного пузыря;

Øперитонит.

Диагностика

Особенности лечения

Цель лечения ЖКБ - достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

Лечебно-охранительный режим

· активный образ жизни;

· не допускать резких колебаний веса;

· строгий режим питания: не допускать долгих перерывов в еде (дробное питание), голодания, переедания, резкой смены качества питания (вегетарианство, мясоедство, сыроедение и пр.);

· полноценный рацион;

· уменьшение доли животных жиров по сравнению с растительными компонентами;

· при повышенной литогенности желчи рекомендуется профилактический прием препаратов, разжижающих желчь.

Диетотерапия

№п/п Варианты стандартных диет Обозначение стандартных диет Номер диеты номерной системы
Основные варианты диеты ОВД 1.2,3,5,6,7,9,10,12,13,14,15
Вариант с механическими и химическими щажением - щадящая диета ЩД 1б,4б,4в,5п,(вариант 1)
Вариант диеты с повышенным количеством белка - высокобелковая диета ВБД 4э,4аг,5п(вариант II),7в,7г,9б,10б,11,R-1,R-II
Второй вариант диеты с повышенным кол-вом белка - высокобелковая диета(т) ВБД(т)
Вариант диеты с пониженным количеством белка-низкобелковая диета НБД 7б,7а
Вариант диеты с пониженной колорийностью-низкокалорийная диета НКД 8,8а,8о,9а,10с

Общая характеристика диеты:

Для диеты характерно физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Противопоказаны продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой и продуктами окисления жиров, возникающими при жаренье.

Технология приготовления пищи:

Блюда готовят отварными, запеченными, изредка - тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключены очень холодные блюда.

Режим питания:

5- 6 раз в день.

Разрешается:

· Хлеб и мучные изделия

· Мясо и птица(нежирное или обезжиренное)

· Супы(овощные, крупяные на овощном отваре, молочные с макаронными изделиями, фруктовые, борщ и щи вегетарианские, свекольник)

· Рыба. (нежирные виды)

· Молочные продукты. (молоко, кефир)

· Яйца(запеченный белковый омлет)

· Овощи( различные, в сыром, отварном, тушеном виде - салаты, гарниры, самостоятельные блюда)

· Плоды, сладкие блюда и сладости. (различные фрукты и ягоды (кроме кислых) - сырые, вареные, запеченные. Сухофрукты.. Мармелад, нешоколадные конфеты, пастила, мед, варенье)

· Чай, кофе с молоком, фруктовые, ягодные и овощные соки, отвары шиповника и пшеничных отрубей

· Сливочное масло в натуральном виде и в блюда

Запрещается:

· очень свежий хлеб, слоёное и сдобное тесто, жареные пирожки.

· мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошку, щи зеленые.

· жирные сорта, утку, гуся, печень, почки, мозги, копчёности, большинство колбас, консервы.

· сливки, молоко 6% жирности, ряженку, сметану, жирный творог, соленый, жирный сыр.

· яйца вкрутую и жареные

· бобовые

· шпинат, щавель, редис, редьку, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи

· шоколад, кремовые изделия, мороженое.

· горчицу, хрен, перец.

· черный кофе, какао, холодные напитки

· свиное, говяжье, баранье сало, кулинарные жиры.

Медикаментозная терапия:

ü для купирования болевого синдрома используют релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают в себя следующие группы:

· антихолинергические препараты (неселективные: метацин, платифиллин; селективные: пиренципин);

· миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин).

ü эубиотики, способствующие нормализации микрофлоры (лактобактерин, лацидофил, бифидумбактерин форте);

ü ферментные препараты (креон, фестал, мезим, панзинорм), если заболеванию сопутствует хронический панкреатит;

ü гепапротекторы, с целью улучшить функции печени назначаются (гептрал, карсил, гепатил, эссенциале, гепатофальк, ЛИВ52);

ü для растворения холестериновых камней назначают препараты урсодезоксихолевой (урсофальк) или хенодезоксихолевой (хенофальк) кислот.

ü Хирургическое вмешательство

· Лапароскопическое удаление желчного пузыря

1.7. Доврачебная помощь при приступе желчной колики

Сестринские вмешательства Обоснование
Независимые вмешательства
Вызвать врача Для диагностики и оказания квалифицированной помощи
Успокоить и уложить пациента, при рвоте голову повернуть набок. Для облегчения состояния и профилактики аспирации рвотных масс
Обеспечить полный голод, физический и психический покой. Для эффективного общения
Положить теплую грелку на правое подреберье. Для снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря
Контролировать пульс, АД, температуру тела. Для контроля эффективности оказываемой помощи и своевременного выявления осложнений.
Подготовить медикаменты: но-шпа (ампулы), папаверин (ампулы), платифиллин (ампулы), димедрол (ампулы), анальгин (ампулы) Для оказания квалифицированной помощи.

Сестринские вмешательства после купирования приступа желчной колики, включая работу с семьей пациента:

- рекомендовать пациенту соблюдение полупостельного режима в течение 1-2 дней;

- убедить пациента и его близких в необходимости строго соблюдать режим питания и диету № 5, разъяснив сущность этой диеты, а также рекомендовать проведение разгрузочных дней;

- контролировать соблюдение диеты и режима питания;

- осуществлять контроль за передачами пациенту родственниками и близкими.

Физиотерапия

ü прием гидрокарбонантных вод(солесодержащих сульфаты и магний) в теплом или горячем виде по 250мл 3 раза в день в течегие 2-3 недель.

Профилактика

Первичная: двигательная активность (гимна­стика, верховая езда, прогулки), рациональное питание, устране­ние вредных привычек, здоровый образ жизни.

Вторичная: преду­преждение обострения и прогрессирования болезни (соблюдение диеты, частое дробное питание, достаточное количество в пище растительной клетчатки), применение желчегонных средств.

Третичная: комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с целью полного восстановления социального и профессионального статуса.

Реабилитация

Ø поддерживающая терапия

Ø санаторно-курортное лечение.

Прогноз

Прогноз развития желчнокаменной болезни напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов.

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Наблюдение из практики 1

Пациентка Ц., 46 лет, находится на лечении в гастроэнтеро­логическом отделении с диагнозом: Хронический холецистит, фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: тупые, ноющие боли в правом подреберье, усили­вающиеся после приема жирной, острой, горькой, соленой пищи, тошноту, горечь во рту по утрам, слабость, периодические запоры. Считает себя больной в течение 12 лет, настоящее ухуд­шение связывает с приемом жирной пищи. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, подкож­но-жировая клетчатка выражена избыточно. ИМТ 27 кг/м2. Кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер. Пульс 88 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в 1 минуту. Язык сухой, обложен серым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье, сим­птомы Ортнера, Кера положительны. Печень не пальпируется.

Нарушены потребности:

ü физиологические

- есть (снижение аппетита, тошнота)

- быть здоровым (заболевание)

- спать, отдыхать (тошнота, боли в правом подреберье)

- двигаться (слабость)

- избегать опасности (возможность развития осложнений)

ü психосоциальные:

- общаться (тошнота)

- работать (временная нетрудоспособность)

Проблемы пациента:

ü физиологические:

- тупые, ноющие боли в правом подреберье

- тошнота

- горечь во рту по утрам

- сла­бость

- периодические запоры

ü психологические:

- дефицит общения

ü социальные:

- социальная изоляция

- временная нетрудоспособность

ü духовные:

- дефицит самореализации

Приоритетная:

- боль в правом подреберье

Потенциальные:

- риск развития осложнений

- Цель:

- краткосрочная:пациентка отметит уменьшение болей к 3-му дню.

- долгосрочная:пациентка отметит отсутствие боли в правом подреберье к моменту выписки.

Сестринские вмешательства:

План Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача Для эффективного лечения
2. Обеспечить соблюдение режима и щадящей диеты Максимально щадить желчный пузырь
3. Объяснить сущность заболевания, эффективность современных методов лечения и профилактики Для психологической поддержки, уверенности в эффективности лечения
4. Провести беседу о подготовке к УЗИ и дуоденальному зондированию Для повышения эффективности диагностических процедур
5. Объяснить правила приема лекарственных препаратов Для эффективного лечения
6. Обучить методике проведения простого тюбажа Для улучшения оттока желчи
7. Наблюдать за общим состоянием и внешним видом пациентки, контроль АД, ЧДД, пульса Для динамического наблюдения и ранней диагностики осложнений
8. Провести беседы с больной и ее родственниками об ограничении жирных, соленых, жаренных, копченых блюд Для предупреждения возникновения болевого синдрома

Оценка: пациентка отметила отсутствие боли в правом подреберье к моменту выписки. Цель достигнута.

Наблюдение из практики 2

Пациентка С., 40 лет, поступила в стационар на лечение с диагнозом хронический холецистит, стадия обострения.

Жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, неукротимая рвота желчью, общая слабость. Считает себя больной около 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной, жирной пищи.

Объективно: подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье. Пульс 84 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.

Неотложная помощь при рвоте
Сестринские вмешательства Обоснование
Независимые вмешательства
1.Вызвать врача через третье лицо Для оказания квалифицированной помощи
2.Уложить больного с возвышенным головным концом, голову повернув на бок Для профилактики аспирации рвотных масс
3. Расстегнуть стесняющую одежду Для облегчения экскурсии легких
4. Обеспечить доступ свежего воздуха Для облегчения дыхания и исключение неприятных запахов
Зависимые вмешательства
5. По назначению врача промыть желудок Для удаления токсинов, ядов
6. Ввести следующие препараты: Примечание: каждый последующий препарат вводить в случае неэффективности предыдущего Per os 0,25% р-р новокаина Внутримышечно церукал или прозерин При неукротимой рвоте в/м аминазин Для уменьшения возбудимости периферического рвотного центра Для нормализации перистальтики Для уменьшения возбудимости центрального рвотного центра
7. После рвоты: Прополоскать рот кипяченой водой Назначить водно-чайную паузу на 2-4 часа Для обеспечения гигиенического комфорта Для обеспечения оральной регидратации, исключение дополнительных провоцирующих рвоту раздражителей
8.Выяснить причину рвоты и постараться устранить ее Для профилактики повторного возникновения рвоты
     

Выводы

Разобрав два случая, я сделала выводы, что ухудшение состояния чаще всего связано с нарушением режима питания и назначенной врачом диеты.

Для облегчения самочувствия пациентов надо своевременно и правильно выполнять назначения врача, обучать пациентов принципам рационального питания и здорового образа жизни.

В ходе работы продемонстрированно использование всех этапов сестринского процесса, целью которого является удовлетворение жизненно важных потребностей организма, поддержание и восстановление независимости пациента в самоуходе. И главная роль в этом принадлежит медицинской сестре.

В процессе сестринской деятельности медицинскими сестрами ведется сестринская документация при наблюдении и лечения пациентов, которые помогают иметь представления об индивидуальных потребностях пациента, анализировать эту информацию и иметь возможность улучшить качество предоставления сестринских вмешательств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Желчнокаменная болезнь - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчевыводящих путей с образованием камней в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных желчных ходах.

Изучив необходимую литературу и проанализировав два случая, можно сделать выводы: знание этиологии и предрасполагающих факторов возникновения желчнокаменной болезни, клинической картины и особенностей диагностики данного заболевания, методов обследования и подготовки к ним, принципов лечения и профилактики, осложнений, манипуляций поможет медицинской сестре осуществить все этапы сестринского процесса.

Хотя медицинская сестра самостоятельно не лечит больного, а лишь выполняет назначения врача, однако она замечает изменения, происходящие в состоянии пациента, поэтому ей необходимо владеть знаниями во всех областях клинической медицины.

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации охранительного режима, режима питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента, важности соблюдения здорового образа жизни.

Главное назначение сестринского дела в том, чтобы пациент как можно быстрее обрёл независимость в медицинской помощи и улучшил качество жизни.

Неосторожно сказанное медсестрой слово или жест, которое отрицательно сказывалось на состоянии пациента, перечеркивает длительную работу других сотрудников лечебного отделения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Елисеев А.Г. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – Т.6: жел-инф. – 224с., [16с. ил.].

2. Лычев В.Г. Сестринское дето в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – 2-е изд., перераб. И доп. – М. : ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013. – 544 с. – (Профессиональное образование).

3. Смирнова М.В. К18 Камни в печени и почках. – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – 128 с. – (Большая медицинская энциклопедия: Секреты семейного доктора; Том 30).

4. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [1] с. : ил. – (Среднее профессиональное образование).

5. Интернет-ресурсы:

Ø http://www.f-med.ru/gastroentrol/gallstone.php

Ø http://www.medweb.ru/encyclopedias/spravochnik-po-zabolevaniyam-i-sostoyaniyam/article/ez_zhelchnokamennaya-bolezn-zhkb

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ







Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2022 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.