Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ





НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

В первичной диагностике лихорадочного состояния важно:

• Собрать анамнез заболевания, в том числе эпидемиологический (уточнить сведения о контактах с больными, выезде за пределы региона, страны, контактах с животными, парентеральных вмешательствах, нападении кровососущих насекомых, источниках питьевой воды, пищевой анамнез).

• При выявлении фебрильной лихорадки важно своевременно заподозрить инфекционные заболевания, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (ММСП), такие как чума; геморрагические лихорадки — желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки Эбола, Ласса, Марбург; лихорадка Западного Нила. В распознавании этих инфекций эпидемиологический анамнез имеет решающее значение.

 

При опросе и осмотре пациента необходимо:

ü Оценить продолжительность лихорадки:

• состояния с кратковременной лихорадкой — продолжительностью до 5 дней (ОРВИ, грипп);

• инфекции с продолжительной лихорадкой — до 2-х недель (осложнения при ОРВИ, гриппе; брюшной тиф, сыпной тиф, орнитоз и др.);

• длительная, более 2–3-х недель, лихорадка инфекционного генеза (брюшной тиф, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, сепсис, ВИЧ-инфекция).

 

ü Определить характер температурной кривой и темпы повышения температуры тела.

• Быстрый подъем температуры тела до фебрильного уровня в течение первых суток (иногда часов) от начала заболевания характерен для гриппа, менингококковой инфекции, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, малярии, лихорадки Западного Нила, бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза и др. При быстром повышении температуры тела, как правило, отмечается озноб.



• Постепенное повышение температуры тела до фебрильного уровня наблюдают, например, при брюшном тифе (в течение 6 дней), сыпном тифе (в течение 4 дней).

 

ü Уточнить скорость снижения температуры тела:

кризис - быстрое (в течение нескольких часов) падение температуры тела характерно для малярии, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.;

лизис - медленное постепенное снижение температуры тела в течение нескольких дней типично для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туляремии и др.

ü Оценить температурную реакцию на прием жаропонижающих средств:

- не эффективны при брюшном тифе, сыпном тифе, лептоспирозе, инфекционном мононуклеозе и др.

- оказывают эффект при гриппе, ОРЗ.

 

При многих инфекциях тяжесть состояния пациента соответствуют степени повышения температуры тела и выраженности интоксикационного синдрома. В связи с этим у больного с лихорадкой необходимо оценить проявленияинтоксикации:

- уточнить жалобы на недомогание, общую слабость, головную боль, боли (ломоту) в мышцах и суставах, сонливость, бессонницу;

- определить наличие и степень нарушения сознания (например, поражение ЦНС вследствие интоксикации при менингококковой инфекции, тифозный статус при брюшном тифе, сыпном тифе; энцефалит при клещевом энцефалите и др.);

- установить наличие менингеальногосиндрома:

ü как проявления менингизма (наблюдают при выраженной интоксикации вследствие раздражения мягких мозговых оболочек, например, при тяжелой форме гриппа),

ü в сочетании с высокой фебрильной лихорадкой обязательно исключить менингит (гнойный или серозный);

• оценить состояние кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, сыпь, кровоизлияния в кожу, влажность, желтуха, отеки);

• определить артериальное давление, частоту пульса, шоковый индекс, частоту дыхания;

• ЭКГ (по показаниям).

 

ü Выявить другие синдромы инфекционных заболеваний, имеющие диагностическое значение. При этом целесообразно учитывать продолжительность фебрильной лихорадки.

1. Фебрильная лихорадка продолжительностью от 1 до 5 дней:

 

ü Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией (без отчетливых жалоб со стороны различных органов и систем). Лихорадка сопровождается неспецифическими признаками интоксикации – недомоганием, общей слабостью, головной болью, болями в мышцах и суставах; возможны озноб, повышенная потливость.

Возможные причины: грипп, брюшной тиф, первичная малярия, клещевой энцефалит (лихорадочная форма).

 

ü Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией и геморрагическим синдромом (геморрагическая сыпь – петехии, пурпура, экхимозы; энантема, кровоизлияния в склеры, признаки носового, желудочно-кишечного, легочного кровотечения).

Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, чума, желтая лихорадка, тяжелая форма гриппа, контагиозные геморрагические лихорадки, инфекционно-токсический шок как осложнение разных инфекций;

NB. менингококковый сепсис – клиническая диагностика проводится с учетом характерной геморрагической сыпи, осложнение – острая недостаточность надпочечников в результате кровоизлияния в надпочечники.

ü Лихорадка в сочетании с менингеальным синдромом (сильная головная боль, рвота, вынужденное положение в кровати – с запрокинутой головой и поджатыми к животу коленями, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).

Возможные причины:

- гнойные менингиты — менингококковая инфекция, вторичные гнойные менингиты (пневмококковый и др.);

- серозные менингиты — энтеровирусные инфекции, лептоспироз, клещевой энцефалит (менингит, менингоэнцефалит), системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), герпетическая инфекция, эпидемический паротит, лихорадка Западного Нила.

ü Лихорадка в сочетании с синдромом поражения дыхательной системы и ротоглотки (ринит, осиплость голоса, першение и боли в горле при глотании, кашель, одышка; гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин с признаками воспаления; ослабленное дыхание и хрипы в легких, цианоз).

Возможные причины:

- ОРЗ, грипп; конъюнктивит в сочетании с фарингитом (аденовирусная инфекция); ложный круп (парагрипп, корь);

- пневмония, легионеллез, орнитоз, ку-лихорадка, чума (легочная форма), туберкулез;

- тонзиллит: дифтерия, инфекционный мононуклеоз, ангина, туляремия (ангинозная форма).

ü Лихорадка в сочетании с признаками пораженияпочек (боли и/или болезненность при поколачивании по поясничной области, уменьшение/отсутствие выделения мочи, гематурия, острая почечная недостаточность).

Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки.

ü Лихорадка в сочетании с экзантемой

При обнаружении экзантемы у больного с фебрильной лихорадкой в первую очередь необходимо исключить ее инфекционный генез. Следует учитывать, что многие инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой, представляют эпидемическую опасность (антропонозы).

Обнаружение у больного типичной для той или иной инфекции экзантемы может иметь решающее значение в клинической диагностике. Это особенно важно при инфекционных болезнях с закономерным возникновением сыпи в первые дни заболевания. При менингококковом сепсисе, например, выявление характерной геморрагической сыпи позволяет клинически поставить диагноз менингококковой инфекции.

 

Таблица 2 Основные характеристики сыпи и инфекционно-воспалительных поражений кожи при некоторых инфекционных заболеваниях с лихорадкой

Инфекция, время появления сыпи (дни болезни) Локализация сыпи, закономерность высыпания Характеристика сыпи и динамика ее превращения Вторичные изменения на коже после исчезновения сыпи
Корь   3 - 4-й дни   По всему телу, этапность высыпания: 1-й день - лицо, 2-й день - туловище и руки, 3-й день - ноги Обильная пятнисто-папулезная пурпурного цвета с неровными краями, сливается. Исчезает в таком же порядке, как и появляется. Бурая пигментация, отрубевидное шелушение
Краснуха   1 -3-й дни   По всему телу, в течение нескольких часов, характерна сыпь на спине, ягодицах. Обильная мелкопятнистая бледно-розового цвета круглой или овальной формы, не сливаются Нет
Cкарлатина   1-2-й дни   По всему телу, в течение нескольких часов Обильная точечная розеолезная сыпь розового или красного цвета на гиперемированном фоне кожи со сгущением в крупных естественных складках, бледный носогубный треугольник. Крупнопластинчатое шелушение на ладонях и подошвах, отрубевидное в других местах
Ветряная оспа   1-й день   По всему телу (включая волосистую часть головы), нередко в полости рта повторные "волны" подсыпаний. Множественные розеоло-папулы розового цвета через несколько часов образуют пузырьки (везикулы) размером 1-6 мм. При проколе пузырьки спадаются. Через 1-2 дня они подсыхают с образованием корочек, отпадающих на 2-3-й неделе Нет
Брюшной тиф   8-10-й день     Живот, поясница, реже грудь, спина, конечности; появление сыпи "волнами" на протяжении лихорадочного периода (подсыпание) Единичные розеолы розового или бледно-розового цвета с четкими краями, овальной формы, часто розеоло-папулы.   Нет
Псевдотубер-кулез; Кишечный иерсиниоз   1-7-й дни Симметрично в области суставов, на сгибательной поверхности конечностей, боковых участках туловища, сгущается в естественных складках кожи; появляется одномоментно. Множественные точечные розеолы красного цвета на нормальном фоне кожи; м.б. пятнистые, пятнисто-папулезные, уртикарные элементы; часто эритема и отек на кистях, стопах, лице и шее (симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков»). Узловатая эритема (при рецидивах). Бурая пигментация с последующим шелушением, отрубевидным на туловище, пластинчатым на кистях и стопах
Сыпной тиф, болезнь Брилла-Цинссера 4-6-й день болезни Боковые поверхности туловища, грудь, сгибательные поверхности конечностей; появляется в течение 1 - 2 дней Обильная розеолезная. Розеолы бледно-розовые или пурпурные от 1 до 3-5 мм, с нечеткими краями. Часто образуются петехии вторичные (в розеолах) или первичные (вне розеол) Нет
Менингокок-ковый сепсис (менингококк-кемия) 1-й день (через несколько часов от начала заболевания) Дистальные участки конечностей, ягодицы, в тяжелых случаях - на туловище, редко на лице; повторные высыпания в течение нескольких дней Множественные геморрагические элементы с цианотичным оттенком, звездчатой формы, выступающие над уровнем кожи, размером от 2-3 мм до нескольких см Развитие некрозов с отторжением некротизиро-ванных участков, образование рубцов
ГЛПС 3-5-й день болезни Боковые поверхности груди, подмышечные впадины, внутренние поверхности рук, бедер; в течение 1-го дня Необильная петехиальная, в отдельных случаях кровоизлияния в слизистые оболочки, склеру Пигментация
Сибирская язва   с 1-го дня   Открытые части тела - голова, шея, руки; достигает максимального развития через 3 - 5 дней Единичные сибиреязвенные карбункулы, инфильтраты пурпурного цвета, окруженные широким отеком кожи. В центре плотная черная корка, вокруг нее пузырьки с кровянистым содержимым, безболезненные Рубец
Рожа   1-й день   Лицо, волосистая часть головы, нижние конечности, реже другая локализация; развивается в течение 1 - 2 дней Очаг воспаления ярко-красного цвета, горячий и болезненный при дотрагивании, с приподнятым в виде валика краем, внедряющимся в нормальную кожу в виде "языков пламени" Шелушение, пигментация
Болезнь Лайма 1-й день болезни (начало заболевания с появления эритемы)   На месте присасывания клеща, чаще на коже туловища, конечностей; вторичные (дочерние) эритемы на любых участках кожи; размеры эритемы увеличиваются («ползучая» эритема) Мигрирующая эритема, размер от 3 до 10 см (60 см); ярко красного цвета по периферии, бледнеет в центре («кольцевидная») Пигментация, шелушение

 

У больных с лихорадкой сыпь может быть одним из проявлений аллергической (токсико-аллергической) реакции, например на прием медикаментов.

 

Фебрильная лихорадка продолжительностью более 57 дней:

осложнения ОРВИ и гриппа, брюшной тиф, сыпной тиф, инфекционный мононуклеоз, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез, орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллез, псевдотуберкулез.

 

При фебрильной лихорадке инфекционного генеза продолжительностью более недели существенное диагностическое значение приобретают другие характерные синдромы заболевания:

ü увеличение печени и селезенки (не характерно для ОРВИ, гриппа, острой ВИЧ-инфекции);

ü увеличение периферических лимфатических узлов - регионарный лимфаденит или полилимфаденит (инфекционный мононуклеоз; аденовирусная инфекция, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез псевдотуберкулез, сепсис; чума, туляремия (бубоны); ангина);

ü пневмония (орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллез, легочная форма чумы; туберкулез; вторичная пневмония - осложнения гриппа, ОРВИ и других инфекций);

ü отсутствие значимого эффекта от приема жаропонижающих средств (исключение: грипп и ОРВИ).

 

 

При проведении дифференциальной диагностикиинфекционных заболеваний с синдромом лихорадки необходимо исключить наличие:

 

ü сепсиса (обнаружение первичного очага инфекции (клинически или анамнестически), наличие выраженного синдрома интоксикации, фебрильная лихорадка с повторными ознобами, сыпь, увеличение печени и селезенки, признаки метастатического поражения органов и тканей, и др.;

 

ü туберкулеза (фебрильная лихорадка характерна для милиарного, внелегочноготуберкулеза); целенаправленно тщательно собрать анамнез жизни и эпидемиологический анамнез;

 

ü инфекционно-воспалительных очагов (холангит, пиелонефрит, аднексит, синусит, поддиафрагмальный абсцесс и др.);

 

ü лихорадки неинфекционного генеза (системные заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли, лимфопролиферативные заболевания, тепловой удар и др.).

 

 

На основании клинических, анамнестических и эпидемиологических данных сформулировать предварительный нозологический диагноз; при невозможности предположить этиологию заболевания допускается диагноз «Лихорадка неясного происхождения».

Оценить степень тяжести заболевания с учетом сопутствующей патологии, возраста пациента.

Выявить осложнения заболевания.

Определить показания к госпитализации больного (клинические и эпидемиологические) и условия транспортировки.

Определить необходимость оказания реанимационной помощи и ее объем.

 

При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся фебрильной лихорадкой, относительно частым осложнением является инфекционно-токсический шок (ИТШ).Это разновидность шока, при котором пусковым фактором служит инфекция, приводящая к системным реакциям организма, сопровождающимся тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и перфузии тканей кровью.

ИТШ осложняет инфекционные заболевания преимущественно бактериальной природы, но возможно и другой этиологии (вирусной, риккетсиозной, протозойной). Высокий риск развития ИТШ имеют генерализованные инфекции, сопровождающиеся бактериемией (менингококковая инфекция, брюшной тиф, чума и др.). Важная роль в патогенезе ИТШ отводится микробным токсинам (чаще эндотоксинам, реже – экзотоксинам), определяющим развитие патогенетического каскада шока. Возможно развитие шока при локализованных инфекциях (дифтерия, дизентерия), при которых токсины в кровь поступают из первичного очага.

Клинические проявления стадий ИТШ представлены в табл.3.

 

Таблица 3. Диагностические признаки стадий инфекционно-токсического шока

 

Клинические признаки Стадии инфекционно-токсического шока
I (ранняя, компенсированная) II (выраженная, субкомпенсированная) III (поздняя, декомпенсированная)
Температура тела Высокая фебрильная, гиперпирексия; м.б. потрясающий озноб Гипотермия (субнормальная температура тела, возможно критическое снижение) Гипотермия (ниже 36°С)
Артериальное давление (АД) Нормальное с низким пульсовым давлением; м.б. умеренная гипотензия Снижение систолического давления до 90 мм рт.ст. и ниже Критическое падение систолического давления (ниже 50 мм рт.ст.)
Пульс Тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры тела Тахикардия нарастает (более 100 уд/мин), пульс слабого наполнения, м.б. аритмия Дальнейшее увеличение частоты пульса, пульс м.б. нитевидным
Шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений в минуту к величине систолического давления)   0,7 – 1,0   1,0 – 1,4   1,5 и выше  
Сознание Беспокойство, возбуждение, м.б. подавленность, тревожность Заторможенность, апатия Спутанное сознание, сопор, кома
Жалобы, связанные с интоксикацией Миалгии, головная боль, боли в животе, пояснице + жалобы, обусловленные нозологической формой
Кожные покровы Кожа обычной окраски, теплая сухая; м.б. бледная - «бледная гипертермия» или гиперемирована. Возможна геморрагическая сыпь как признак нозологической формы (менингококкемия, ГЛПС, лептоспироз) Кожа бледная холодная, влажная; акроцианоз; кровоизлияния в кожу (и слизистые оболочки) – ДВС-синдром Кожа холодная с землистым оттенком, диффузный цианоз; цианотичные пятна на туловище и конечностях; кровоизлияния в кожу (и слизистые оболочки) – ДВС-синдром
Частота дыхания Дыхание учащенное Усиление одышки, дыхание с участием вспомогательных мышц Усиление одышки, аритмия дыхания
Снижение темпа мочеотделения Менее 25 мл/ч Менее 1,0 мл/ч Анурия

 

 

Подозрение на инфекционное заболевание служит основанием для направления больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

 

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.