Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Гистологическая классификация опухолей кожи





(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы, исключая меланому)

Плоскоклеточные опухоли

Плоскоклеточная карцинома in situ.

Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений, БДУ.

Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая, БДУ.

Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая, БДУ.

Железисто-плоскоклеточная карцинома.

Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная.

Базально-клеточные опухоли

Базально-клеточная карцинома, БДУ.

Мультицентрическая базально-клеточная карцинома.

Базально-клеточная карцинома, склеродермоподобная.

Базально-клеточная карцинома, фиброэпителиальная.

Метатипическая карцинома.

Опухоли придатков кожи

Карцинома придатков кожи.

Аденокарцинома потовых желез.

Аденокарцинома жировых желез.

Другие опухоли

Недифференцированная карцинома, БДУ.

Болезнь Педжета, экстрамаммарная.

TNM классификация (7 пересмотр)

(Применима только для рака кожи, исключая веко, вульву, половой член, а также злокачественную меланому)

Т - первичная опухоль

ТХ -первичная опухоль не может быть оценена

Т0 -отсутствие данных о первичной опухоли

Тis -преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

T1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль более 2 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль с инвазией в глубокие структуры, например мышцу, кость, хрящ, глазницу

T4 - опухоль с непосредственным или периневральным прорастанием в основание черепа или осевой скелет.

Примечание. В случае множественных симультанных опухолей классифицируют опухоль с наибольшей категорией Т, а количество отдельно расположенных опухолей указывают в круглых скобках, например: Т2 (5).



N - регионарные лимфатические узлы

NX - ре­гиональные лимфатических узлов не могут быть оценены.

N0 - нет метастазов в ре­гиональных лимфатических узлах.

N1 -метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле

N2 –метастаз более 3см, но не более 6см, в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения

N3– Метастаз более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле

M – отдаленные метастазы

M0 -нет отдаленных метастазов.

M1 -Есть отделенные метастазы

РTNM патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

рN0 -при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.

G - гистопатологическая степень злокачественности

GX -степень дифференцировки не может быть определена.

G1 - высокодифференцированная.

G2 - умереннодифференцированная.

G3 - низкодифференцированная.

G4 - недифференцированная.

 

Признаки высокого риска

Глубина/инвазия > 4мм Уровень IV по Кларку Периневральная инвазия Инвазия в лимфатические сосуды
Анатомическая локализация Первичная локализация – ухо Первичная локализация – не покрытая волосами часть губы
Дифференцировка Низкодифференцированная или недифференцированная

Раздел 5.01 Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
T3 N0 M0
Стадия III Т3 N0 M0
T1, Т2, Т3 N1 M0
Стадия IV T1, Т2, Т3 N2, N3 M0
Т4 Любая N М0
Любая Т Любая N М1

Примечание: согласно AJCC стадию I при наличии более чем одного признака высокого риска расценивают как стадию II.

 

11. Показание к госпитализации - плановая

- наличие верифицированной опухоли кожи

- отсутствие отдаленных метастазов

- удовлетворительные лабораторные показатели

- относительно удовлетворительное состояние больного (-ой)

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

Жалобы

Появление и постепенный рост опухолевого образования кожи. Позднее увеличение лимфоузлов.

Физикальное обследование

Наличие измененного участка кожи (язвенный дефект, уплотнение участка поверхности кожи). Пальпаторно увеличение регионарных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования

Длительное время возможно отсутствие изменений со стороны лабораторных показателей. При прогрессировании заболевания (распад) возможно увеличение СОЭ и появление лейкоцитоза.

Инструментальные исследования

-Р-графия органов грудной клетки для определения наличия отделенных метастазов.

- УЗИ зоны регионарного лимфооттока, для определения наличия регионарных метастазов.

Показания для консультации онколога

Наличие опухолевого образования кожи

Дифференциальный диагноз

Доброкачественные опухоли Предраковые заболевания
Папилломы Болезнь Боуэна
Аденомы Пигментная ксеродарма
Ангиофиброксантома Болезнь Педжета
Гемангиома Старческий кератоз
Фиброма  

 

13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

До плановой госпитализации

-Общий анализ крови

- Общий анализ мочи

- Биохимическое исследование крови

- Коагулограмма

- ЭКГ

- рентгенографическое исследование органов грудной клетки;

- Кровь на ВИЧ

- Кровь на RW

- Кровь на гепатит В и С

- Группа крови и резус-фактор

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов (при первично-распространенных опухолевых процессах и метастатических формах опухоли);

- цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования;

Дополнительные диагностические мероприятия

· осмотр кожных покровов и очага поражения, в том числе с методами оптического усиления (при необходимости);

· пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли;

· пальпация регионарных лимфатических узлов;

· при отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших новообразованиях) биопсию опухоли;

· при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия.

· пальцевое исследование прямой кишки.

· УЗИ доплерография

· рентгенография костей в проекции очага опухолевого поражения;

· компьютерная томография пораженной анатомической об­ласти.

· ПЭТ по показаниям.

14. Цели лечения: удаление опухолевого очага кожи (при необходимости с применением различных вариантов пластики) и пораженных регионарных лимфоузлов (при их наличии)

Тактика лечения

Методика лечения рака кожи зависит от его клинической формы, стадии и локализации. Успех лечения зависит от своевременности диагностики. В КазНИИОиР применяют лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Для лечения рака кожи (базальноклеточный рак) применяется также криотерапия.

15.1. Немедикаментозное лечение:

-избегание длительного нахождения под прямыми солнечными лучами

- использование солнцезащитных кремов

Лечение по стадиям

I и II стадии (T1-3N0M0):

· хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики;

· лучевая терапия по радикальной программе.

III стадия (T4N0M0):

· комбинированное лечение (предоперационная лучевая телегамма- или электронотерапия в СОД 40–60 Гр + хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики);

· лучевая терапия (электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия) по радикальной программе;

· при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении, – ампутация конечности;

· при условно радикальном характере оперативного вмешательства проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли до СОД 60–70 Гр (с учетом дозы предоперационной лучевой терапии).

III стадия (любая T N1 M0):

· хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеопера­ционного дефекта одним из видов пластики + регионарная лимфодиссекция;

· при местно-распространенной опухоли и ограниченно подвижных регионарных метастазах проводится предоперационная телегамма- или электронотерапия на первичный очаг и пораженный регионарный лимфатический коллектор (РОД 2 Гр, СОД 40–50 Гр). Операция выполняется через 2–3 недели после завершения лучевой терапии.

IV стадия (любая Т любая N M1):

  • лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).

Хирургический метод

При хирургическом методе лечения производится иссечение опухоли, отступя от видимого ее края на 2 см. При базалиомах Т1–2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии 0,5 см от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожно-жировой клетчаткой. При инфильтративных формах рака удаляют подлежащую фасцию. В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (мышцы, кости) последние резецируют. При сомнении в радикальности выполненного оперативного вмешательства при местно-распространенных опухолях выполняют срочное гистологическое исследование тканей краев и дна раневого дефекта.

При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невоз­можно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики:

– свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности лоскут заготавливается на бедре проти­воположной конечности или в других донорских зонах);

– местными тканями;

– комбинированная кожная пластика;

– пластика перемещенными островковыми лоскутами на сосудистых ножках или свободными тканевыми лоскутами с использованием микрохирургической техники.

Лимфодиссекция выполняется исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах, при этом стандартными хирургическими вмешатель­ствами являются подключично-подмышечно-подлопаточная лимфодиссекция, подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция, классическая радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная).

Особенности анестезиологического пособия:

· эксцизионная биопсия и удаление базально-клеточного рака Т1 выполняется под местной инфильтрационной анестезией (если не планируется пластическая операция);

· в остальных случаях оперативные вмешательства выпол­няются под наркозом.

Лучевое лечение

Лучевое лечение применяется при Т1–Т2 в виде близкофокусная рентгенотерапии (РОД 3,5–4 Гр, при базалиоме изоэквивалентная СОД 60–65 Гр, при плоско­клеточном раке – 70 Гр).

Рекомендуемые дозы лучевой терапии в зависимости от размеров первичного опухолевого очага

Диаметр опухоли (см) Минимальное число фракций Суммарная очаговая доза (Гр) Доза за фракцию (Гр)
1–2 36–40 7,2–8
2–3 40–45 4–4,5
3–4 45–53 3–3,5

 

Альтернативным методом лучевой терапии является контактная лучевая терапия РОД 3–5 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60–70 Гр. При раке кожи в дозное поле включают опухоль и окружающие ткани на расстоянии не менее 1 см от края новообразования.

При Т3–Т4 используется электронотерапия, телегам­матерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия. Первые 4–7 фракций при РОД 4–5 Гр, затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5–
15 МэВ) определяется толщиной опухоли.

При Т3–Т4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40-50 Гр и 20–30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1–1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20–30 Гр.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.