Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Рак шейки матки»





I. Вводная часть

1.Название протокола: Рак шейки матки

2.Код протокола: РH-O-002

3.Код МКБ: С 53

Злокачественные новообразования шейки матки (С 53).

Внутренней части (С 53.0).

Наружной части (С 53.1).

Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 53.8).

Шейка матки неуточненной части (С 53.9).

4. Сокращения, используемые в протоколе:

FIGO- International Federation Gynecology and Obstetrics

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

РШМ – рак шейки матки

CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия

5. Определение:

В настоящее время в развитых странах мира достигнуты значительные успехи в профилактике, ранней диагностике и лечении рака шейки матки (РШМ). Связано это главным образом с тем, что в отличие от других онкологических заболеваний, заболеваемость РШМ хорошо поддается контролю, поскольку заболевание имеет ясную этиологию, четкую и, часто, длительную предраковую стадию, и явную тенденцию к местному распространению. Так, в Австралии с внедрением скрининговой программы в 1994 году удалось снизить заболеваемость почти в 2 раза – с 13,2 до 6,9 на 100 тыс. женского населения, при этом по данным Института здоровья Австралии смертность от РШМ снизилась с 4,0 до 1,9 (1).

Таким образом, если развитые страны научились контролировать заболеваемость и смертность от РШМ, то большая часть мира все еще на пути к этому. И данные статистики ВОЗ подтверждают это: к примеру, в 2005 году было зарегистрировано более 500 000 тысяч новых слу- чаев заболевания и 90% из них принадлежали странам с развивающейся экономикой. В том же, 2005 году 260 000 женщин умерло от этого заболевания и около 95% – в раз- вивающихся странах, причем большинство с неподтверж- денным диагнозом и отсутствием доступа к адекватному лечению, которое могло бы продлить их жизнь.



В Республике Казахстан на конец 2007 года под наблюдением онкологов находилось 9269 женщин, взято на учет 1233 новых случая и зарегистрирован 631 смертельный исход от этого заболевания (Арзыкулов Ж.А. и соавт., 2008).

Современная концепция программы по улучшению ситуации по РШМ по опыту развитых стран основана на трех основных положениях: 1 – первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация определенных групп населения), 2 - вторичная профилактика (качественный и хорошо орга- низованный скрининг женского населения), 3 – внедрение единых для всех современных протоколов диагностики и лечения инвазивного РШМ). Только такой комплексный подход позволит нам достоверно снизить заболеваемость и смертность от РШМ в нашей стране.

 

6. Дата разработки протокола: 2011г

7. Категория пациентов:больные РШМ

8. Пользователи протокола:врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РШМ

9.Указание на отсутствие конфликта интересов:Уразработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

 

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения рака шейки матки

 

Стадирование РШМ

Для определения стадии РШМ во всем мире используется клиническая классификация Международной Федерации Гинекологов и Акушеров (таблица 1), случаи подвергнутые хирургическому стадированию также классифицируются по TNM (7e издание, 2009 г.).

Правила стадирования РШМ

Стадирование рака шейки матки основано исключительно на клинической оценке, поэтому необходимо тщательное клиническое обследование абсолютно во всех случаях, в некоторых случаях в условиях анестезии. Следует помнить, что клиническая стадия не меняется в зависимости от последующих диагностических находок. При сомнении в выборе стадии, предпочтение отдается в пользу меньшей стадии. Для стадирования используются следующие методы обследования:

1) Стадирование FIGO основано на использовании исключительно клинических данных (данные осмотра и кольпоскопии), рентгенографии грудной клетки, внутривенной урографии, биопсии и кюретажа цервикального канала и полости матки.

2) Цистоскопия и ректоскопия могут использоваться для клинического стадирования, при подозрении на прораста- ние: морфологическое подтверждение обязательно!

3) Лимфография, КТ, МРТ, ПЭТ, лапароскопия не могут быть использованы для клинического стадирования.

4) При выявлении патологических изменений на внутривенной урографии случай должен быть отнесен к стадии IIIB.

5) Региональными лимфатическими узлами для шейки матки являются парацервикальные, параметральные, под- чревные, запирательные, внутренние, наружные и общие подвздошные, пресакральные, сакральные.

6) Находки, обнаруженные при дополнительных методах обследования, таких как лапароскопия, ультразвуковое исследование, КТ, МРТ, ПЭТ ценны для выбора метода лечения, но в связи с тем, что они не везде выполняются и интерпретация их зависит от квалификации врача, они не используются для клинического стадирования и их данные не меняют стадию заболевания.

 

Таблица 1. Рак шейки матки – стадирование FIGO (2009) и TNM (7-е издание, 2009)

 

  Стадия FIGO     Категория по TNM
  Первичная опухоль не может быть определена   Tx
  Нет проявлений первичной опухоли   T0
  Преинвазивный рак (карцинома in situ)   Tis
  I Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не принимается во внимание)   T1
Инвазивный рак диагностируется только микроскопически (все макроскопически видимые поражения даже с поверхностной инвазией относятся к стадии 1В T1a
  I А1 Стромальная инвазия не более 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм*   T1a1
I А2 Стромальная инвазия не более 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм T1a2
  IВ Клинически видимые поражения шейки матки или микроскопическое поражение большее, чем 1А2/Т1А2   T1b
  I В1 Клинически видимые поражения в наибольшем измерении не превышающие 4 см   T1b1
  I В2 Клинически видимые поражения в наибольшем измерении превышающие 4 см   T1b2
II Опухоль ограничена телом матки без вовлечения стенок таза и нижней трети влагалища T2
  II А Без вовлечения параметриев   T2a
  II А1 Опухоль менее 4 см в наибольшем измерении   T2a1
  II А2 Опухоль более 4 см в наибольшем измерении   T2a2
  II В С вовлечением параметриев   T2b
III Опухоль, достигающая костей таза и/или нижней трети влагалища и/или наличием гидронефроза или нефункционирующей почки T3
  III А Вовлечение нижней трети влагалища без вовлечения стенок таза   T3a
III В Распространение до костей таза и/или наличием гидронефроза и/или немой почки T3b
IV А Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки без выхода за пределы малого таза* T4a
  IV В Отдаленные метастазы   T4b
FIGO в 2006 году предложило внести изменения в стадирование, которые заключаются на делении стадии IIA по принципу стадии IB, которые вступили в силу с 1 января 2010 года. Стадия 0 исключена из классификации FIGO в новой редакции.
 Для выставления pN0 – необходимо исследование как минимум 6 лимфатических узлов, при отсутствии метастазов и меньшем количестве лимфатических узлов, также выставляется N0. Примечание:глубина инвазии не должна превышать 5 мм от базальной мембраны плоского эпителия или поверхности железы, из которой она исходит. Глубина инвазии определяется измерением опухоли от места соединения эпителия и стромы от самого поверхностного участка до наиболее глубокого места инвазии. Инвазия в лимфо-васкулярное пространство не влияет на стадию. Наличие буллезного отека слизистой оболочки не достаточно для отнесения заболевания к стадии Т4.

 

10.2 Патоморфологическое (хирургическое) стадирование TNM (таблица 1).

Данные, полученные при тщательном морфологическом исследовании тканей, удаленных во время операции должны быть использованы для наиболее точной оценки распространенности процесса. Эти находки не позволяют вносить изменения в клиническую стадию, но должны быть использованы и отражены в протоколе патоморфо- логического стадирования. Для этих целей используется номенклатура TNM. Иногда РШМ может быть случайной находкой после гистерэктомия по иным пока- заниям – в подобных случаях клиническое стадирование не может быть проведено и эти случаи не включаются в терапевтическую статистику, но желательно, чтобы они со- общались отдельно. Первоначально установленная стадия не меняется при возникновении рецидива.

Сопоставление результатов лечения между клиниками и различными методами лечения возможно только при тщательном соблюдении всех правил стадирования.

 

Особенности стадирования.

Диагноз стадий IAl и IA2 основывается исключительно на данных микроскопического исследования удаленных тканей (биопсийного материала – предпочтительно конуса шейки матки, который должен захватывать весь пораженный участок). Глубина инвазии не должна быть > 5 мм от базальной мембраны либо от поверхности железы, из которой исходит образование. Горизонтальное распростра- нение не должно превышать 7 мм. Наличие васкулярной и/ или лимфатической инвазии не повышает стадию заболе- вания, но должно отражаться в диагнозе, поскольку может повлиять на выбор метода лечения в будущем.

Бо’льшие по размеру образования, видимые глазом, стадируются как IB. Как правило, невозможно оценить на глаз, имеется ли распространение на тело матки. Поэтому распространение на тело матки, подозреваемое клинически не должно приниматься в расчет.

Пациенты с распространением опухоли по направлению к стенке таза, которое определяется в виде короткого уплотненного участка, должны стадироваться как IIB. При клиническом стадировании невозможно достоверно оценить является ли укорочение влагалищных сводов и плотная инфильтрация в параметрии действительно опухолевой или воспалительной природы.

Третья стадия выставляется тогда, когда имеется инфильтрация до костей таза, либо непосредственный рост опухоли достигает костей таза. Наличие гидронефроза или нефункциони- рующей почки является следствием стеноза мочеточников опухолью и в таких случаях выставляется III стадия, даже если по данным других методов исследования опухоль может быть отнесена к I или II стадии.

Наличие буллезного отека не дает оснований отнести заболевание к IV стадии. Выдающиеся в просвет мочевого пузыря образования в виде гребней и борозд часто являются следствием во- влечения в опухолевый рост подслизистого слоя мочевого пузыря.

Наличие опухолевых клеток в смывах с мочевого пузыря требует дополнительного морфологического исследования для отнесения случая к стадии IVA.

 

 

11. Лечение рака шейки матки

11.1 Микроинвазивный рак

Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 ставится исключительно на основании морфологического исследования конуса шейки матки с негативными краями резекции или на основе удаленного макропрепарата после трахелэктомии либо гистерэктомии. В случае обнаружения в краях резекции после конизации шейки матки CIN III или инвазивного рака необходима повторная конизация или лечение пациента как при стадии заболевания IB1 (2). Вагиноскопия (кольпоскопом!) выполняется для исключения сопутствующей вагинальной интраэпитеальной неоплазии (VAIN) перед выбором метода лечения.

Стадия IA1

Основным методом лечения РШМ в данной стадии является тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия. При наличии влагалищной интраэпитеальной неоплазии необходимо удаление соответсвующей части влагалищной трубки (3). При необходимости сохранения фертильности возможно наблюдение после широкой конизации шейки матки с негативными краями резекции при условии проведения Пап-теста. Пап-тест проводится в сроки 6, 12 месяцев и в последующем ежегодно, если предыдущие два теста были отрицательными. Уровень доказательности B.

Стадия IA2

Существует определенная потенция к лимфогенному метастазированию у больных со стадией заболевания IA2, в связи с этим необходимо выполнение тазовой лим- фаденэктомии во время хирургического лечения (4,5). Адекватной операцией для данных клинических случаев является модифицированная радикальная гистерэктомия (операция 2 типа) дополненная двусторонней тазовой лимфаденэктомией. При отсутствии лимфоваскулярной инвазии по данным предварительной биопсии возможно выполнение экстрафасциальной экстирпации (операция 1 типа) с тазовой лимфаденэктомией. Уровень доказательности C.

При желании сохранения фертильности возможными вариантами лечения являются:

· широкая конизация шейки матки, дополненная экстраперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов

· радикальная трахелэктомия, дополненная экстраперитонеальным, трансперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов (6).

Наблюдение данной группы больных главным образом основано на ежегодном Пап-тесте после двух отрицательных тестов в сроках 6 и 12 месяцев.

11.2 Инвазивный рак шейки матки

У пациентов с видимыми глазу поражениями на шейке матки обязательна биопсия для морфологического подтверждения диагноза (при необходимости под наркозом), вагиноскопия выполняется для исключения влагалищной интраэпителиальной неоплазии (VAIN). Сопутствующие симптомы (со стороны мочевого пузыря и прямой кишки) должны быть обследованы: необходимо проведение цистоскопии и ректоскопии. Также обязательна рентгенография грудной клетки и исследование почек (УЗИ, экскреторная урография, КТ и МРТ). КТ, МРТ выполняются также для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и местного распространения опухоли. При наличии ПЭТ возможно его использование.

11.2.1 Стадии заболевания IB1, IIA1 (опухоль < 4 см)

Ранние стадии рака шейки матки (IB1, IIA < 4см) имеют хороший прогноз и могут одинаково успешно лечиться как хирургическим, так и лучевым методом (7,8). Уровень доказательности A.

Выбор метода лечения зависит от наличия соответствующих ресурсов: подготовленного онкогинеколога, возраста и общего состояния пациента. Предпочтительно использование возможностей мультидисциплинарной команды (онкогинеколога, радиолога, химиотерапевта) в выработке плана лечения и информирования пациента о различных терапевтических альтернативах, их побочных эффектах и ожидаемых результатах лечения. Обычно со- четание хирургического и лучевого методов лечения уве- личивает количество осложнений, поэтому при первичном планировании терапии следует избегать одновременного назначения операции и послеоперационного облучения. Уровень доказательности A.

11.2.1.1 Хирургическое лечение: стандартом хирургического лечения РШМ стадии IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является модифицированная или радикальная абдоминальная гистерэктомия (класс II или III согласно классификации Piver, Rutledge, Smith, 1974 г.) в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. У молодых пациенток яичники сохраняются и выводятся из полости малого таза в брюшную полость (транспозиция) для сохранения их функции на случай проведения послеоперационной лучевой терапии. В отдельных случаях возможно выполнение радикальной трахелэктомии с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией (9,10). Уровень доказательности C.

11.2.1.2 Лучевая терапия: стандартом лучевой терапии рака шейки матки стадии IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является сочетанная лучевая терапия. Рекомендуемые дозы для дистанционного компонента и брахитерапии источником низкой мощности - 80-85 Грей на точку A и 50-55 Грей на точку B. Суммарная доза дистанционной лучевой терапии (EBRT) должна составлять 45-50 Грей при 1,8-2,0 Грей за фракцию. При использовании источников высокой мощности для брахитерапии (ВТ), дозы определяются согласно биологической эквивалентности.

11.2.1.3 Адъювантное лечение после операции: риск возникновения рецидивов после радикального хирургического лечения высокий при наличии метастазов в лимфатических узлах, положительных краях резекции и наличии опухолевых элементов в параметриях (парацервикальных тканях). Адъювантная конкурентная химиолучевая терапия (используется 5FU + Cisplatin или Cisplatin) улучшает результаты лечения по сравнению с сочетанной лучевой терапией у данной категории больных (11). Уровень доказательности A.

Риск возникновения рецидивов увеличивается у пациентов с невовлеченными лимфатическими узлами при больших размерах опухоли, вовлечением лимфова- скулярного пространства и инвазией более 1/3 стромы шейки матки. У данной группы больных облучение малого таза снижает риск рецидивирования и увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с больными, не получавшими адъювантное лечение после операции. Кроме того, послеоперационная лучевая терапия предпочтительна у больных с аденокарциномой шейки матки и железисто-плоскоклеточным раком шейки матки (12). Уровень доказательности A.

Две кооперированные группы исследователей сообщили о приемлемых результатах послеоперационной лучевой терапии малыми полями, захватывающими область культи влагалища и параметральные ткани (13,14). Верхней границей облучения в данном случае является уровень S1-2, а не L5-S1 как при обычных полях. Уровень доказательности C.

Принципиально вопрос о назначении адъювантной лучевой/химиолучевой терапии при 1 стадииРШМ решается на основании бальной шкалы GOG, разработанной на основании крупного патолого-хирургического исследования (таблица 2).

Таблица 2. Относительный риск развития рецидива при 1 стадии РШМ после радикальной гистерэктомии

 

Признак Значение Относительный риск
Глубина инвазии в строму, в мм    
Поверхностная 1.0
3.0
7.2
   
Средняя
   
Глубокая
   
Клинический размер опухоли Не видимый 1.0
1.6
1.9
2.4
2.9
4.4
6.6
   
Лимфо-васкулярная инвазия Есть 1.0
Нет 1.7
Сумма баллов GOG расчитывается умножением показателей относительного риска для глубины инвазии, размера опухоли и лимфо-васкулярной инвазии. Например, поверхностная опухоль с глубиной инвазии 7.0 мм, размером 2.0 см, с наличием ЛВИ будет иметь балл: 21 x 1.9 x 1.7 = 67.8 Количество баллов ≤ 120 имеет низкий риск развития рецидива и поэтому не требует адъювантного облучения.

 

11.2.2 Стадия IB2, IIA2 (опухоль > 4 см)

Методами выбора являются:

1) Первичная конкурентная химиолучевая терапия (15).

2) Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией (операция III типа), которая обычно дополняется адъювантной лучевой терапией.

3) Неоадъювантная химиотерапия (2-3 курса химиотерапии на основе препаратов платины) с последующей радикальной гистерэктомией с тазовой лимфаденэктомией ± адъювантная послеоперационная лучевая или конкурентная химиолучевая терапия (16).

11.2.2.1 Конкурентная химиолучевая терапия: наиболее широко используемый метод лечения – сочетанная лучевая терапия в сочетании с еженедельной конкурентной химиотерапией препаратами платины.

Рекомендуемые дозы лучевой терапии на точку А85 – 90 Грей, на точку В55 – 60 Грей. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 еженедельно на фоне дистанционного компонента лучевой терапии. У пациентов с метастазами в парааортальные и общие подвздошные лимфатические узлы необходимо расширение поля облучения до парааортальных зон (17,18). В настоящее время данные по токсичности конкурентной химиолучевой терапии, ассоциированной с расширением полей облучения малочисленны. Уровень доказательности А.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.