Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Перечень основных мероприятий.





Эксцизионная биопсия. Для исследования берется самый ранний из появившихся лимфатических узлов, который удаляется полностью. При удалении узел не должен быть поврежден механически. Нежелательно для гистологического исследования использовать паховые лимфатические узлы, если имеются вовлеченные в процесс другие группы лимфатических узлов. Пункционная биопсия для начальной диагностики недостаточна.

Соскоб с кожи для цитологического исследования, а также гистологическое исследования участка кожного покрова при подозрении на поражение кожи.

Трансторакальная биопсия медиастинальных лимфатических узлов, эновидеоторакоскопическая биопсия медиастинальных лимфатических узлов.

Лапаротомическая верификация забрюшинных лимфатических узлов.

 

Гистологическое исследование ткани лимфатического узла должно сопровождаться иммуногистохимическим исследованием.

УЗИ: а) всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные, парааортальных, подвздошных;

б) брюшной полости.

Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости.

Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах.

Клинический анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.

Биохимический анализ крови, включая исследование креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, трансаминаз, ЛДГ, щелочной фосфатазы.

Биопсия костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной кости). Цитологического исследования недостаточно.

Позитронно-эмиссионная томография

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:



- Остеосцинтиграфия.

- Рентгенография костей.

- Сцинтиграфия лимфатических узлов с галлия цитратом.

-Сцинтиграфия костной системы при подозрении на поражение костей

- Люмбальная пункция (при лимфобластных лимфомах или при подозрении на поражение ЦНС) для исследования спинномозговой жидкости.

- Магнитно-резонансная томография головного мозга

- Компьютерная томография головного мозга.

- Цитогенетическое исследование пунктата костного мозга

-ФГДС

-Рентгеноскопическое исследование желудка и кишечника

-Ирригоскопия

-Колоноскопия, Ректороманоскопия

14. Цели лечения -уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезенки, исчезновение (или уменьшение) симптомов опухолевой интоксикации.

 

· Тактика лечения.

15.1. Немедикаментозное лечение:

режим и диета в зависимости от тяжести состояния пациента и наличия сопутствующей патологии

 

Медикаментозное лечение

Лечение больных проводится с учетом иммуноморфологического варианта лимфомы (лимфоидное преобладание или нет), стадии заболевания и наличия или отсутствия тех или иных факторов риска.

Лечение в I-II стадии

В I стадии лимфом НСЗ до и после лучевой терапии проводятся 2 цикла ПХТ по схеме флюдарабин 25 мг/м2 в/в ежедневно 5 дней или схема СОР. В случае CD 20+ вариантов рекомендовано сочетанное применение ритуксимаба (375 мг/м2 – 6 введений) вместе с ПХТ по схеме R-СОР. Альтернативным вариантом могут быть 3 цикла ПХТ с последующей лучевой терапией без дополнительной химиотерапии после облучения, если к моменту начала лучевой терапии была достигнута полная ремиссия.

Больным с опухолями ВСЗ в I стадии до начала лучевой терапии и после неё требуется провести по 3 цикла ПХТ. В комбинацию препаратов должны быть включены антрациклины (R-CHOP, СНОР).

Во IIА стадии всем больным независимо от степени злокачественности следует проводить 6 курсов ПХТ: 3 до и 3 после лучевой терапии. Облучению подлежат только исходные зоны поражения (традиционный режим гамма-терапии до СОД 32-36 Грей). Профилактическое облучение всех групп лимфатических узлов нецелесообразно.

Лечение в III-IV стадии.

Для значительной части пациентов с лимфомами НСЗ в III-IV стадии процесса не существует излечивающей терапии.

Первичная химиотерапия включает использование схем:

R-FC* - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, флударабин 25 мг/м2 в/в в 1-3-й день и циклофосфамид 400 мг/ м2 в 1-3 день. Курсы повторяются каждый 28 день, всего 6- 8 курсов;

R-FCМ* - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, флударабин 25 мг/м2 в/в в 1-3-й день и циклофосфамид 200 мг/ м2 в 1-3 день, митоксантрон – 8 мг/м2 в 1й день;

FМ - флударабин 25 мг/м2 в/в в 1-3-й день и митоксантрон 10 мг/ м2 в 1 день;

R-FМD* - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, флударабин 25 мг/м2 в/в в 1-3-й день и митоксантрон 10 мг/ м2 в 1 день дексаметазон – 20 мг в сутки в таблетках в 1- 5 день;

R-CHOP* - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, циклофосфан 750 мг/м2 в 1-й день, адриабластин 50 мг/м2 в 1-й день, винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день и преднизолон 40 мг/м2 внутрь в 1-5-й дни. Курсы повторяются каждый 21 или 14 день, всего 6- 8 курсов;

 

*Добавление к схемам ритуксимаба (375 мг/м2 – в 0-й день, 6 введений) показано в случае CD 20+ вариантов (также см. таблицу «Рекомендованные схемы лечения с ритуксимабом при В-клеточных лимфомах»).

 

При достижении полной или частичной ремиссии (в том числе после индукционной терапии с включением ритуксимаба), показано проведение поддерживающей терапии ритуксимабом в течение 2 лет: по 375 мг/м2 ритуксимаба в виде в/в инфузии каждые 2 месяца. Целесообразность поддерживающей терапии ритуксимабом убедительно доказана: использование современных терапевтических подходов позволило впервые продемонстрировать увеличение показателя общей выживаемости больных при фолликулярной лимфоме.

 

При рецидиве лимфомы мантийной зоны эффективно применение Бортезомиб (Велкейда) в дозе 1,3 мг/м2 в/в в 1, 4, 8 и 11 дни, перерыв 10 дней (с 12 по 21 день), всего 4 введения за цикл. Рекомендуется проводить лечение до достижения полной ремиссии с проведением 2-х консолидирующих циклов после достижения полной ремиссии (в среднем до 17 циклов).

При В-клеточных, CD20+ НХЛ НСЗ, фолликулярных или трансформирующихся НХЛ, в том числе, рефрактерные к ритуксимабу применяют Зевалин.

 

Завершающим этапом лечения у больных с III стадией является лучевая терапия. Облучению подвергаются очаги исходного поражения в суммарной дозе 36 Гр. При IV стадии болезни лучевая терапия не является обязательным компонентом лечения, хотя проведение ее не исключено.

У больных с III–IV стадиями НХЛ при полной ремиссии в результате химиолучевого лечения целесообразно применять поддерживающую терапию интерфероном α-2β в режиме 3 млн. МЕ подкожно 3 раза в неделю на протяжении 18 месяцев.

 

Основным лечебным подходом при III–IV стадии лимфом ВСЗ является ПХТ. Первой линией является схема R-CHOP - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, циклофосфан 750 мг/м2 в 1-й день, адриабластин 50 мг/м2 в 1-й день, винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день и преднизолон 40 мг/м2 внутрь в 1-5-й дни. Курсы повторяются каждый 21 или 14 день, всего 6- 8 курсов. Добавление к схемам ритуксимаба ( 375 мг/м2 – в 0-й день, 6 введений) показано в случае CD 20+ вариантов.

В III стадии после ПХТ следует лучевая терапия в СОД 36-40 Гр на зоны исходного поражения. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр. У больных с IV стадией проведение лучевой терапии необязательно, но целесообразно облучить очаги с большой исходной массой опухоли. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр. У больных с IV стадией проведение лучевой терапии необязательно.

 

Лечение лимфобластных лимфом и лимфом из мелких клеток с нерасщепленными ядрами (лимфома Беркитта и типа Беркитта) проводится по программам лечения острых лимфобластных лейкозов.

 

При химиотерапии агрессивных НХЛ следует стремиться к достижению полной ремиссии. Необходимо избегать снижения доз цитостатических препаратов и удлинения интервалов между курсами. При склонности к нейтропении оправдано назначение с профилактической целью гемопоэтических ростовых факторов.

 

Для лечения рецидивов предложен ряд схем ПХТ, включающих препараты, которые редко используют на первых этапах лечения: цитозар, цисплатин, метил-гаг, митоксантрон. Эффективность повторного лечения заметно ниже первичного.

 

В случаях второго, третьего рецидивов, а также первичной рефрактерности назначение стандартных доз химиопрепаратов бесперспективно. Основным видом лечения в этом случае должна быть высокодозная химиотерапия в условиях специализированных клиник.

Основные схемы ПХТ можно увидеть из таблиц (ниже).

 

 

Схемы химиотерапии НХЛ низкой степени злокачественности:

Название схемы Препараты и пути введения Доза, мг/м2 Дни введения Периодич-ность, дни
I ЛИНИЯ
Флюдарабин Флюдарабин в/в 1-5
Флюдарабин Флюдарабин в таблетках 1-5
R-FC*   ритуксимаб флударабин в/в циклофосфамид в/в или флударабин в таблетках циклофосфамид в таблетках   0-й 1-3 1-3   1-3 1-3  
R-FCМ* ритуксимаб флударабин циклофосфамид митоксантрон 0-й 1-3 1-3
FM флударабин митоксантрон 1-3
R-FMD* ритуксимаб флударабин митоксантрон дексаметазон внутрь 20 мг в сут 0-й 1-3 1-5
СОР Циклофосфан в/в или в/м Винкристин в/в Преднизолон внутрь 1,4 1-5 1–5 21-28
LVPP Хлорамбуцил внутрь Винбластин в/в Прокарбазин внутрь Преднизолон внутрь 1–14 1; 8 1–14 1–14 42-44
MAP Митоксантрон в/в Цитарабин п/к Преднизолон внутрь 1; 2 1–5 1–5
MCP Митоксантрон в/в Хлорамбуцил внутрь Преднизолон внутрь 1–10 1–10 21-28
R-CHOP* Ритуксимаб Циклофосфамид в/в Доксорубицин в/в Винкристин в/в Преднизолон внутрь 1,4 0-й 1–5
MVLP Митоксантрон в/в Тенипозид (VM26) в/в Хлорамбуцил внутрь Преднизолон внутрь 1–5 1–5
  NOPP Митоксантрон в/в Винкристин в/в Прокарбазин (натулан) внутрь Преднизолон внутрь 1,4 1–14 1–5  
OPEN Винкристин в/в Преднизолон внутрь Этопозид в/в Митоксантрон в/в 1,4 1–5 1–3
CVPP Циклофосфамид в/в Винбластин в/в Прокарбазин внутрь Преднизолон внутрь 1; 8 1; 8 1–14 1–14
Мабтера (поддерживающая терапия)   Ритуксимаб 1 раз в 2 месяца
СОР Циклофосфамид в/в или в/м Винкристин в/в Преднизолон внутрь 1,4 1-5 1–5 21-28
CVPP Циклофосфамид в/в Винбластин в/в Прокарбазин внутрь Преднизолон внутрь 1; 8 1; 8 1–14 1–14
II ЛИНИЯ – лечение рецидивов и рефрактерных форм
Флюдарабин Флюдарабин в/в 1-5
Флюдарабин Флюдарабин в таблетках 1-5
CAP     Циклофосфамид в/в Доксорубицин в/в Преднизолон внутрь 1–5
R-FCМ* ритуксимаб флударабин циклофосфамид митоксантрон 0-й 1-3 1-3
CEMP Митоксантрон) в/в Этопозид в/в Цисплатин в/в Преднизолон в/в 1–5 1–5
CEPP(B) Циклофосфамид в/в Этопозид в/в Прокарбазин внутрь Преднизолон внутрь Блеомицин в/в 1; 8 1–3 1–10 1–10 1; 5
Зевалин Ибритумомаб тиуксетан   Ритуксимаб 15 Мbq на кг массы тела   1, 8 Однократно
MEPD Митоксантрон в/в Этопозид в/в Цисплатин в/в Дексаметазон внутрь 1–3 1–5 21–28
MIV Митоксантрон в/в Ифосфамид в/в Этопозид в/в 1–3
N-BECOP Митоксантрон в/в Этопозид внутрь Преднизолон внутрь Винкристин в/в Циклофосфамид в/в Блеомицин в/в 1,4 1–3 1–5
VEMP Митоксантрон) в/в Этопозид в/в Циклофосфамид в/в Преднизолон внутрь 1–5
R-FMD* ритуксимаб флударабин митоксантрон дексаметазон внутрь 20 мг в сут 0-й 1-3 1-5 28 -36
BVCPP Кармустин в/в Винбластин в/в Циклофосфамид в/в Прокарбазин внутрь Преднизолон внутрь 1–10 1–10
ACOB Доксорубицин в/в Циклофосфамид в/в Блеомицин в/в Винкристин в/в Преднизолон внутрь Преднизолон внутрь 1,2 50>0 1; 15; 29 1; 15; 29 8; 22; 36 8; 22; 36 1–28 29–36
ASAP Доксорубицин в/в инфузионно 48 ч Солю-Медрол в/в Цисплатин в/в инфузионно 96 ч Цитарабин в/в инфузионно 2 ч после платины 1–2 1–5 1–4 35–42
BACOP Блеомицин в/в Доксорубицин в/в Циклофосфамид в/в Винкристин в/в Преднизолон внутрь 1,4 1; 5 1–5 21–28
BACOD-E Блеомицин в/в Доксорубицин в/в Циклофосфамид в/в Винкристин в/в Дексаметазон внутрь Этопозид в/в 1–5 6–8
Название схемы Препараты и пути введения Доза, мг/м2 Дни введения Периодич-ность, дни
CAPBOP Циклофосфамид в/в Доксорубицин в/в Прокарбазин внутрь Блеомицин п/к Винкристин в/в Преднизолон внутрь 1,4 1–7 15–21 21-28
CytaBEP Цитарабин в/в Блеомицин в/м Этопозид в/в Прокарбазин внутрь 1; 8; 15 1; 8; 15 1–3 10–21
LOPP/ABE Хлорамбуцил внутрь Винкристин в/в Прокарбазин внутрь Преднизолон внутрь Доксорубицин в/в Блеомицин в/в или в/м Этопозид в/в 1,2 1–7 1–7 1–10 8–10 8–10

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.