Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Неходжкинская лимфома у детей»





I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

1. Название:Неходжкинская лимфома

2. Код протокола:РH-P-006

3. Код по МКБ-Х:С82 – 85

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения;

НХЛ – неходжкинская лимфома;

МКБ – международная классификация болезней;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;

КМ – костный мозг;

ЦНС – центральная нервная система;

ЛДГ – лактатдегидрогеназа;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

КТ – компьютерная томография;

ЛГМ – лимфогранулематоз;

ОАК – общий анализ крови;

ИГХ – иммуногистохимия;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

ЭФГДС – эзофагофиброгастродуаденоскопия;

ВСМП – высокоспециализированная помощь;

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография;

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз;

ХТ – химиотерапия;

ЛТ – лучевая терапия;

Гр – Грей;

СОД – суммарно-очаговая доза;

ПХТ – полихимиотерапия.

 

5. Определение:

Неходжкинские лимфомы — это первично локализованные злокачественные заболевания лимфатической системы. Их часть среди злокачественных заболеваний детей до 15 лет составляет около 6%. Наиболее частой локализацией являются шейные лимфоузлы, кишечник и ретроперитонеальная зона, средостение и носоглоточное кольцо, другими местами манифестации являются кости, костный мозг, центральная нервная система, эпидуральное пространство, яички, яичники, кожа, мягкие ткани. Из паренхиматозных органов чаще всего поражаются почки, затем печень, селезёнка, лёгкие. Очень редко поражаются поджелудочная железа и надпочечники.

6. Дата разработки протокола: 2011 год.

7. Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.

8. Пользователи протокола: детские онкологии, онкологии, химиотерапевты.



9. Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

10. Классификация и стадирование:

Согласно классификации опухолей гемопоэтической и лимфойдной ткани (ВОЗ,2001г.) НХЛ подразделяются на В- и Т/НК-клеточные на оснований линейной принадлежности опухолевых клеток, дальнейшая детализация определяется степенью их дифференцировки, локализацией и гистологической структурой опухоли, особенностями течения. В возрастной группе до 18 лет набор вариантов НХЛ ограничен и отличается от типичного для больных более старшего возраста.

В возрасте до 18 лет самыми частыми вариантами являются зрелоклеточные В-НХЛ /лимфома/лейкоз Беркита и диффузные крупноклеточные/, среди лимфом из клеток-предшественников (лимфобластных) превалируют Т-клеточные.

Варианты НХЛ у детей и подростков:

Варианты, код МКБ Иммуномаркеры Частота (%)
В-клеточные
Из В-предшественников
Лимфобластная В-НХЛ. С91.0 CD19+ и/или CD79а+ и/или CD22cyt+ большинство случаев TdT+ HLA-DR+ 3-5%
Из зрелых в-клеток
Лимфома/лейкоз Беркита, С83.7 CD19+ и/или CD79а+; CD20+; CD10 Bcl6+; Ki 67 ≥ 99%; slgM+, или λ-цепи + Bcl6+; C-myc+ 45-55
Диффузные В-крупноклеточные, С83.3 CD19+ и/или CD79а+; CD20+; CD10±; Bcl6+; Ki 67 ≥ 90%; Bcl6 Bcl6+; Bcl2± 8-10
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная CD20+; CD10-; Bcl2; Bcl6-; CD19+; CD45+ 2-3
Т-клеточные
Из Т-предшественников
Лимфобластная Т-НХЛ С83.5 CD7+; CD2+; и/или CD5+; CD4 или CD8+; CD1a±; CD3cyt+; TCRб/в+/TCRг/д + 20-25
Из посттимических Т-клеток (периферические)
Анапластическая крупноклеточная, С84.4 CD3+; Т-клеточные; CD4±; CD8±;; CD30±; alk+. Потеря многих Т-клеточных антигенов 8-10
другие CD3mem+, CD1a -; TCRб/в+/TCRг/д + 1-2
Неклассифицируемые

 

Морфоиммунологическая классификация неходжкинских лимфом (ВОЗ)

В-клеточные опухоли

Из предшественников В-клеток:

В-лимфобластная лимфома /лейкоз из клеток-предшественников.

В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников.

В-клеточные опухоли из периферических клеток

Диффузная К-крупноклеточная лимфома.

Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома.

Лимфома, первично ассоциированная с выпотом.

Лимфома / лейкоз Беркита..

Т-клеточные опухоли

Из предшественников Т-клеток:

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток предшественников

Т-клеточный остый лимфобластный лейкоз из клеток предшественников.

Т-клеточные опухоли из периферических клеток.

Анапластическая крупноклеточная лимфома,, Т/О-клеточная, с первичным поражением кожи.

Анапластическая крупноклеточная лимфома,, Т/О-клеточная, с первичным системным поражением..

Клиническая классификация:

Стадия 1: одна экстранодальная или нодальная опухоль без локального распространения, за исключением медиастинального, абдоминального и эпидурального поражения.

Стадия II – одна экстранодальная опухоль + поражение регионарных лимфоузлов.

- поражение двух и более групп л/узлов по одну сторону диафрагмы.

- две одиночные экстранодальные опухоли ± поражение регионарных л/узлов по одну сторону диафрагмы.

- первичная опухоль ЖКТ (илеоцекальный отдел) ± поражение мезентериальных л/узлов.

Стадия IIR – резецированная (опухоль макроскопически полностью удалена).

Стадия IINR – нерезицированная (опухоль макроскопически не полностью удалена). За исключением медиастинальной и эпидуральной локализации.

Стадия III – две одиночные экстранодальные опухоли по обе стороны диафрагмы.

- две и более групп л/узлов выше и ниже диафрагмы.

- все первичные внутригрудные опухоли.

- все распространенные внутрибрюшные опухоли, нерезектабельные.

- все параспинальные и эпидуральные опухоли, независимо от других зон поражения.

Стадия IV- любая из перечисленных выше с исходным поражением ЦНС и/ или костного мозга (< 25%) и/или с мультифокальным поражением скелета.

Симптомы интоксикации (снижение веса более, чем на 10%, лихорадка выше 38ºС, потливость): наличие – Б, отсутствие – А.

Симптомы биологической активности: - повышение уровня ЛДГ выше 500ЕД/л; повышения уровня церулоплазмина в сыворотке крови выше 200ЕД/л. Их наличие – «Б», отсутствие – «А».

 

Факторы риска:

Степени риска при лимфосаркоме у детей.

В-клеточная лимфосаркома:

I степень риска - I-II стадии; первичная опухоль макроскопический полностью удалена.

II степень риска – II-III стадии; первичная опухоль не удалена или удалена неполностью:

1) только экстраабдоминальное поражение;

2) интраабдоминальное поражение при пока­зaтeлях ЛДГ, не превышающих удвоенные нормальные значения до начала полихимиоте­рапии после операции.

III степень риска - II-IV стадии; первичная опухоль не удалена или удалена неполностью и имеет место хотя бы один из ниже перечисленных признаков:

1) при абдоминальном поражении - увеличение ЛДГ более чем в 2 раза перед началом химиотерапии после опе­рации;

2) поражение ЦНС;

3) поражение костного мозга;

4) множественное поражение костей.

Т -клеточная лимфосаркома:

I (стандартная) степень риска - I-IIстадии.

II (средняя) степень риска - III-IV стадии.

III группа риска – остаточная опухоль более 30% от исходной массы и более 5% бластов в костном мозге или сохранение бластов в спинномозговой жидкости на 33-й день лечения, или прогрессирования опухоли.

11. Показания для госпитализации: плановое. Наличие клинических проявлении заболевания, при некоторых локализациях цитологическая верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования. Относительно удовлетворительное состояние больного(-ой), возможность проведения спец. лечения – хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения.

12. Диагностические критерии: Наличие клинических симптомов заболевания и морфологической верификации диагноза.

12.1. Жалобы и анамнез:Ведущие симптомы

Наиболее частым симптомом является безболезненное увеличение лимфатических узлов. При абдоминальном поражении появляются перемежающиеся боли в животе, инвагинация, илеус. При медиастинальном поражении отмечается хронический кашель, в продвинутых стадиях стридор, застой шейных вен. При ЦНС-поражении — паралич черепно-мозговых нервов, головная боль. При эпидуральном поражении появляются симптомы поперечного поражения. Наиболее частым общим симптомом является температура неясного происхождения. Гепато- и спленомегалия появляются преимущественно в продвинутых стадиях; при отдельных формах лимфом, как, например, периферические Т-клеточные лимфомы — также на более ранних стадиях. Острыми ситуациями могут быть синдром верхней полой вены, трахеокомпрессия и тампонада перикарда при медиастинальной лимфоме, олигоанурия с опасностью гиперкалиемии при инфильтрации почек, синдром поперечного сечения при эпидуральной лимфоме и амавроз при лимфомах передней камеры глаза.

12.2. Физикальные обследование:осмотр, пальпация периферических лимфоузлов, брюшной полости, аускультация.

12.3. Лабораторные исследования:клинически анализ крови, биохимический анализ крови. Важным является наличие бластных клеток в костном мозге и ликворе, а так же показатели ЛДГ в сыворотке крови.

12.4. Инструментальные исследования:рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ, КТ органов брюшной полости, таза, грудной клетки.

12.5. Показания для консультации: консультация узких специалистов по показаниям.

12.6. Дифференциальный диагноз: ЛГМ, инфекционные заболевания, лимфоаденопатии, солидные опухоли брюшной полости.

13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией (для стационара):

Пересмотр готовых микро-, и блок-препаратов (цитологическое, гистологическое исследование) или пункционная биопсия с цитологическим исследованием, у больных с не верифицированным диагнозом. При отсроченности лабораторных анализов- исследование ОАК, биохимический анализ крови.

Обязательные исследования:

- физикальное обследование, клинически анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ органов брюшной полости, таза, грудной клетки, пункция костного мозга, люмбальная пункция, консультация ЛОР-онколога, невропатолога, окулиста (по показаниям).

- цитологическое исследование.

- иммунофенотипирование.

- гистологическое исследование (с ИГХ).

Внимание! Запрещены инвазивные диагностические исследования у пациентов с большой массой опухоли в средостении, при наличии респираторных расстройств или синдрома верхней полой вены. В этом случае проводится предлечение преднизолоном, при необходимости вместе с циклофосфамидом. Инвазивная диагностика проводится после стабилизации общего состояния.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

n при подозрении поражении ЦНС: КТ или МРТ головного мозга;

n при подозрении поражении костей: прицельная рентгенография, КТ или МРТ, сканирование костей с технецием-99;

n при подозрении поражении ЖКТ: ЭФГДС, колоноскопия с биопсией;

n при поражении грудной клетки: рентгенотомография, УЗИ, КТ;

n при поражении яичек: УЗИ, КТ.

Важным является наличие бластных клеток в костном мозге и ликворе, а так же показатели ЛДГ в сыворотке крови.

Симптомы биологической активности процесса:

· повышение уровня ЛДГ выше 500ЕД/л;

· повышение уровня церулоплазмина в сыворотке крови выше 200г/моль.

Наличие этих симптомов обозначается символом «б», а отсутствие – «а».

Симптомы интоксикации – снижение веса более чем на 10%, лихорадка выше 37,5-38ºС, потливость. Наличие этих симптомов обозначается символом «Б», а отсутствие – «А».

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП:

Лабораторные исследования.

Инструментальные исследования:рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ, КТ органов брюшной полости, таза, грудной клетки.

Пересмотр готовых микро-, и блок-препаратов (цитологическое, гистологическое исследование) или пункционная биопсия с цитологическим исследованием, у больных с не верифицированным диагнозом.

пункция костного мозга, люмбальная пункция, цитологическое исследование.

иммунофенотипирование. гистологическое исследование (с ИГХ).

при поражении ЦНС: КТ или МРТ головного мозга (с контрастированием).

при поражении костей – прицельная рентгенография, КТ или МРТ, сканирование костей с технецием-99 (сцинтиграфия скелета).

при поражении ЖКТ: ЭФГДС, колоноскопия с биопсией.

при поражении грудной клетки: рентгенотомография, УЗИ, КТ.

при поражении яичек: УЗИ, КТ.

КТ ПЭТ по показаниям.

14. . Цели лечения:Целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

15. Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение: режим, диета по показаниям и возрасту.

15.2. Медикаментозное лечение/1-9/:

Наиболее эффективным методом лечения НХЛ у детей является химиотерапия.

Основная часть Т -клеточных лимфосарком локализуется в средостении, а В-клеточных - в брюшной полости и носоглотке.

При определении стадии заболевания чаше всего используют классификацию Энн­Арбор в модификации Мэрфи для лимфосарком у детей (1980). Перед началом противоопухолевого лечения больного относят к одной из трех степеней риска в результате учета ряда прогностических факторов, таких как стадия, локализация, радикальность оператив­ного вмешательства, биологическая активность и др.

Программа лечения.

Лечение детей, больных лимфосаркомой, проводится в 3 этапа: индукция, консолидация и поддерживающее лечение.

Программа лечения и ее этапы отличаются в зависимости от иммунологического подварианта (Т- (не В-) и В-клеточный).

При лимфобластных и Т-клеточных лимфом лечение идентична программе лечения ОЛЛ: длительные непрерывные курсы лечения – в течение – 2-х лет, использование в программе антрациклинов и аспарагиназы, для профилактики поражения ЦНС применяют эндольюмбальное введение химиопрепаратов и облучение головного мозга, поддерживающая терапия проводится в течение 1,5 лет.

При В-клеточных лимфомах- лимфома Беркита, диффузная В-крупноклеточная лимфома – используется короткие курсы ХТ, проводимые в жестко установленные сроки, общая продолжительность лечения 6 месяцев, использование в программе метотрексата в высоких дозах (1-5г/м2 на 1 введение) и фракционно циклофосфамида, профилактика ЦНС проводится эндолюмбальным введение химипрепаратов без облучения головного мозга, поддерживающая терапия не проводится. Тактика ХТ зависит от объёма опухоли, стадии, резектабельностью, активностью ЛДГ и исходным поражением ЦНС.

При крупноклеточных анапластических лимфомах используется короткие курсы ХТ для индукции ремиссии, установленные в жестко установленные сроки, как при В-клеточной лимфоме, интенсивность и продолжительность ХТ зависить от стадии и резектабельности опухоли, поддерживающие циклы ХТ с учетом фенотипирования.

Интенсивность химиотерапии и продолжительность лечения больных зависят от степени прогностического риска.

1. Индуктивная химиотерапия:

СНОРЕ: 3-6 циклов с 3-х недельными перерывам.

СНОРЕ:

– винкристин 1,5мг/м2 - 1-й день;

– циклофосфамид 500мг/м2 - 1-й день;

– доксорубицин 30мг/м2 - l-й день;

– этопозид 100мг/м2, с 3-го по 5-й дни;

– преднизолон 40-60мг/м2, с 1-го по 5-й дни;

– метотрексат 6-12мг эндолюмбально — 0-й (до начала ХТ) и 15-й дни;

38. интерфероны;

39. антибиотики, иммуноглобу­лин, колоно­стимулирую­щие факторы.

15.3. Консолидирующая лучевая терапия: ЛТ 30Гр на зоны пораже­ния.

15.4.Поддерживаю­щая химиотерапия: СНОРЕ - 8 циклов и более в течение 1,5 лет.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.