Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ





Клинические рекомендации

Приняты на IV Конгрессе врачей

Первичного звена здравоохранения

Юга России, IX Конференции

Врачей общей практики

(семейных врачей) Юга России

Ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону

Москва ‒ Казань ‒ Ростов-на-Дону

Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, зав. каафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ, главный внештатный специалист оссии России по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России.

Члены рабочей группы:

Шавкута Галина Владимировна — зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) Ростовского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист оссии России по общей врачебной практике (семейный врач) Ростовской области

Левицкая Е.С. – асс. кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) Ростовского государственного медицинского университета, к.м.н.,

Кастанаян А.А. - д.м.н., проф., зав. кафедрой внутренних болезней № 2 Ростовского государственного медицинского университета

Амиров Наиль Багаувич — профессор кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», д.м.н., академик РАЕ, заслуженный врач Республики Татарстан.

Сигитова Ольга Николаевна — зав. кафедрой общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», профессор, д.м.н., главный нефролог Минздрава Республики Татарстан, заслуженный врач РФ и Республики Татарстан.



Камашева Гульнара Рашидовна - доцент кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», к.м.н.

 

 

Экспертный совет:

Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва).

Содержание

 

Список сокращений

 

1. Определение

2. Коды по МКБ-10

3. Эпидемиология

4. Факторы и группы риска

5. Скрининг

6. Классификация

7.Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

8. Критерии ранней диагностики

9. Принципы терапии стабильной стенокардии напряжения в амбулаторных условиях

10. Показания к консультации кардиолога

11. Показания к госпитализации больного

12 Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе

13 Ведение пациентов после инфаркта миокарда

14. Профилактика

15. Прогноз

 

Список литературы

Таблицы

Рисунки

 

Список сокращений

АД – артериальное давление

БАБ – бета-адреноблокаторы

БДУ – без даты уточнения

БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов

БРА II – блокаторы рецепторов ангиотензина II

дАК – дигидропиридиновые антагонисты кальция

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИД – изосорбида динитрат

И-5-М – изосорбида-5-мононитрат

ЛЖ – левый желудочек

МСКТ – мультиспиральная компьютераня томография

н/д АК – недигидропиридиновые антагонисты кальция

НОА – национальное общество по изучению атеросклероза

НЯ – нежелательные явления

ОКС – острый коронарный синдром

ОХС – общий холестерин

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКО – Российское кардиологическое общество

РосОКР – Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики

СД – сахарный диабет

СМЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТАГ - триацилглицериды

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХС-ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧПЭС – чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

Уровни доказательности данных

Уровень Тип данных
Доказательства получены путем мета-анализа, систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований
1b Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном контролируемом исследовании
2a Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования
2b Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном квази-экспериментальном исследовании другого типа
Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)
Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

 

Степень рекомендаций

Степень Основание рекомендаций
А Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических контролируемых исследований, как минимум одно из которых было рандомизированным
В Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований
С Клинические исследования должного качества не проводились

Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение миокарда, развивающееся в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

ИБС может протекать остро или хронически. Стенокардия является хронической формой ИБС с возможными периодами усугубления коронарной недостаточности, требующими стационарного лечения (впервые возникшая, нестабильная стенокардия).

Коды по МКБ-10

 

I20-I25 Ишемическая болезнь сердца:

I20 Стенокардия [грудная жаба]

I21 Острый инфаркт миокарда

I22 Повторный инфаркт миокарда

I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда

I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

 

Эпидемиология.

· В настоящее время распространенность ИБС в России составляет 13,5 % всего населения (среди мужчин - 14,3%, среди женщин - 13,0%). Это более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в США, где распространенность ИБС по данным Американской ассоциации сердца, составляла в 2004 г. лишь 4,9%.

· Почти 10 млн. трудоспособного населения, страдающего ИБС в России, более трети имеют стабильнуюстенокардию.

· Распространенность ИБС увеличивается с возрастом и среди населения старше 70 лет составляет более 50%. В большинстве европейских стран распространенность заболевания составляет 20-40 тыс. на 1 млн. населения.

· Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2006г. 56,5% от общей смертности; при этом около половины приходится на смертность от ИБС.

Факторы и группы риска

Традиционно все факторы риска делят на немодифицируемые и модифицируемые. Значимость всех факторов риска определяется возможностью стратификации сердечно-сосудистого риска и прогнозирования развития осложнений. Вместе с тем своевременная коррекция модифицируемых факторов риска значительно улучшает сердечно-сосудистый прогноз, приводя к снижению заболеваемости и смертности, особенно у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями

Немодифицируемые факторы:

· пожилой возраст

· мужской пол

· наследственная предрасположенность

Модифицируемые факторы:

· артериальная гипертензия

· курение

· гиподинамия

· ожирение

· дислипидемия

· сахарный диабет 2 типа

 

Для оценки общего сердечно-сосудистого риска рекомендуется использовать шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation - систематическая оценка коронарного риска), которая была подготовлена на основании результатов крупных проспективных европейских исследований. Шкала SCORE позволяет прогнозировать риск смерти в ближайшие 10 лет. Более того, умножив полученный индивидуальный риск по шкале SCORE на 3 у мужчин и на 4 у женщин возможно установить общий риск развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет.

Следует отметить, что наличие дополнительных факторов риска увеличивает вероятность смерти в ближайшие 10 лет, определенную по шкале SCORE. Так, в рекомендациях НОА, РКО и РосОКР 2012 года предложены модифицированные шкалы, учитывающие уровни ХС-ЛПВП (рис. 1-4).

 

Рис.1 Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 0,8 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

 

Рис.2 Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,0 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

 

Рис.3 Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,4 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

Рис.4 Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,8 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

Скрининг

Скринингового обследования с целью выявления стенокардии не предусмотрено. В настоящее время рекомендуется начинать обследование для выявления признаков ишемии миокарда при наличии характерных жалоб и/или нескольких факторов сердечно-сосудистого риска. Методом выбора в диагностике стенокардии является регистрация ЭКГ при физической нагрузке, позволяющая в первую очередь зафиксировать эпизоды преходящей ишемии миокарда. При верификации диагноза стенокардии больному показано выполнение коронароангиографии для уточнения тяжести атеросклеротического процесса и выбора тактики лечения (хирургическая, медикаментозная).

Классификация

Классификация ИБС не считается окончательной. Существуют несколько дополняющих друг друга ее вариантов, в основе которых лежит классификация, предложенная экспертами ВОЗ (1979).

I. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)

II. Стенокардия

- напряжения:

Ø впервые возникшая

Ø стабильная

Ø прогрессирующая (нестабильная) (острая форма)

- покоя (спонтанная, вазоспастическая, вариантная, Принцметала)

III. Инфаркт миокарда

IV. Постинфарктный кардиосклероз

V. Нарушения сердечного ритма

VI. Сердечная недостаточность

VII. Безболевая ишемия миокарда

Клиническая форма ИБС (из числа представленных в классификации) устанавливается по общепринятым критериям диагностики. Стенокардия и инфаркт миокарда - самые частые и наиболее типичные проявления ИБС, другие клинические формы болезни встречаются в повседневной врачебной практике реже.

В диагнозе стенокардии напряжения должен быть обязательно указан ее функциональный класс, согласно классификации, предложенной Канадской ассоциацией кардиологов (1971 г.) (табл. 1).

Таблица 1

ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации

Канадской ассоциации кардиологов

ФК Признаки
I «Обычная повседневная ФА» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН
II «Небольшое ограничение обычной ФА», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональной перенапряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
III «Значительное ограничение какой-либо ФА» - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200м) по ровной местности или при подъеме на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
IV «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое

 

Компоненты клинического диагноза:

  1. Нозология – наличие хронической ишемии (ИБС)
  2. Форма стенокардии (согласно классификации – стабильная, нестабильная, спонтанная и т.д.)
  3. Наличие других видов ИБС, состояний после реваскуляризаций миокарда (с указанием года или БДУ) (указывается при наличии)
  4. Наличие нарушений сердечного ритма (указывается при наличии)
  5. Степень тяжести стабильной стенокардии напряжения (выражается в функциональных классах)
  6. Наличие ХСН с указанием стадии и ФК

Примеры формулировки диагноза:









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.