Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Клиническая история болезни №01662





Клиническая история болезни №01662

Совместный осмотр с з/о терапии для ВОВ Байжигитовой Н.Б

ФИО:Калышников Н.И

Возраст:22.02.1927г.р – 90л

Домашний адрес: г.Алматы, Турсксибский район, ул Суюнбая 258-2

Место работы: пенсионер, УВОВ № 0312522

Жалобы при поступлении: на периодические сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку продолжительностью 2-3 минуты, одышку с затруднением вдоха, усиливающаяся при мальейшей физической нагрузке, сердцебиение, головная боль, головокружение, шум в ушах, колебания АД, отеки на ногах, периодический кашель, с отхождением слизистой вязкой мокроты, без запаха и примесей,, нарушение сна, повышенная утомляемость, слабость, недомогание.

Anamnesis morbi:ИБС. Стенокардия напряжения в течение нескольких лет. Перенес ИМ в 1998г. Артериальной гипертонией страдает в течение 15-и лет, с максимальным повышением АД до 160/90 мм.рт.ст. адаптированное АД 120/80 мм.рт.ст. Базисной терапии не придерживается.Состоит на “Д”учете по месту жительства в ГП №4,амбулаторноре наблюдение нерегулярное. Последняя госпитализация была в 2016 году в ноябре с диагнозом ИБС.Нестабильная стенокардия IIIВ класс по Браунвальду. Перенесенный инфаркт миокарда(1998г). Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, персистирующая форма. CHA2DS2-VASc3б. HAS-BLED3б. ХСН 2Б ФК 3., выписан с улучшением, выписка и амбулаторная карта предоставлены. Данное ухудшение состояния в течение последних два дня, когда стали беспокоит периодические сжимающие боли в области сердца, иррадирующие в левую руку, левую лопатку продолжительностью 2-3 минуты, одышку с затруднением вдоха, усиливающаяся при мальейшей физической нагрузке, сердцебиение, головная боль, головокружение, шум в ушах, колебания АД, отеки на ногах, периодический кашель, с отхождением слизистой вязкой мокроты, без запаха и примесей, нарушение сна, повышенная утомляемость. В связи с этим вызвал скорую помощь, был доставлен в приемное отделение №1ГКБ, был госпитализирован в экстренном порядке бригадой СМП 1/7 в отделение терапии для ВОВ как УВОВ № 0312522.



Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно к своему возрасту. Вирусные гепатиты, кожно-венерологические заболевания, туберкулез отрицает. Артериальной гипертонией страдает в течение 15-и лет, с максимальным повышением АД-160/90 мм.рт.ст. адаптированное АД -120/80 мм.рт.ст. Базисной терапии не придерживаестся. Хроническое заболевания: хронический обструктивный бронхит, хронический пиелонефрит, ЖКБ.хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Хроническая железодефицитная анемия в течение многих лет. Операции, гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет. Живет в семье. Пенсионер. За границу последние 6 месяцев не выежал: у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Эпид.окружение чистое.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергоанамнез: непереносимость к лекарственым препаратам и пищевым продуктам отрицает

Состояние при поступлении:Общее состояние средней степени за счет сердечной недостаточности. Сознание ясное, адекватное. Положение пассивное. Нутриционный скрининг по Кетле: ИМТ = 68 (масса тела человека)\163 (рост2человека)= 23,4 (удовлетворительный вес). Потеря в весе: за последние 3 месяца не отмечает. Снижение аппетита: снижен в течение недели. Стрессовый фактор последний месяц- не отмечает. Телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, чистые. Цианоз губ..Периферические отеки:. Т-36,8С. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система: Коленные суставы умеренно артрозно-деформированы, движения не ограничены. Умеренные крепитации в коленных суставах. Дыхательная система: Дыхание поверхностное. Грудная клетка эмфизематозной формы. При перкуссии: легочной звук по всем полям. Аускультативно: на дыхание везикулярное, ослабленное, выслушиваются сухие, единичные влажные и свистящие хрипы, ЧДД 22 в одну минуту.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье по СКЛ. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая на по СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, ритм неправильный. АД справа 150/100 мм.рт.ст., АД слева -140/100 мм.рт.ст. ЧСС 85 в мин. Пульс-85 в минуту.

Система органов пищеварения: Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот при осмотре обычной конфигурации, мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. По Курлову 9-9-7 см. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул – регулярный, оформленный.

Система органов мочевыведения:Область почек при осмотре не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Нейроэндокринный статус: Сон – беспокоен. Слух – снижен. Зрение –снижено. Обоняние снижено. Осязание нормальное. В позе Ромберга неустойчива. Тремора нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лабораторные анализы проведенные в приемном отделении:

ОАК от 25.02.17г.: Лейкоциты-6.3*10/3/мл, лимфоциты – 2,7*10/9/л, моноциты – 0,3*10/9/л, гранулоциты -2,5*10/9/л, лимфоциты-18.6 %, моноциты% -7.1%, гранулоциты % - 45,5 %, гемоглобин – 96.0 г\л, эритроциты – 2.69* 10/6мл, гемотокрит – 28.6%, MCV(средний обьем эритроцитов) – 106 fl, MCH(среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 35.7pg, MCHC(средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) – 336 g/dL, RDW-CV(Ширина распределения эритроцитов по обьему –коэффициент вариации) -22.3%, RDW-SD(Ширина распределения эритроцитов-показатель анизоцитоза) –82.4, PLT(концентрация тромбоцитов)– 240* 10/9/L, СОЭ-49мм/час.

Интерпретация: анемия средней степени,умеренное повышенное СОЭ..

БХА от 25.02.17г.:мочевина-7.45 ммоль/л, креатинин71.4 ммоль/л, глюкоза-5.98 ммоль/л, АЛТ-12 ед/л.холестерин-2.61 ммоль/л, АСТ-24 ед\л, Интерпретация: бха патологии не выявлено.

Коагулограмма от 25.02.2017 г.: ПТИ 78%, МНО -1.2 сек, Протромбин.время 19сек., фибриноген- 4.9г/л. Этанол- отр.

Инструментальные анализы проведенные в приемном отделении:

ЭКГ от 25.02.2017г:Мерцательная аритмия с ЧСС 93 в мин. Отлонение ЭОС влево. Гипертрофии левого желудочка.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных данных, выставляется предварительный диагноз:

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. ХСН 2Б ФК 3. ( NYHA).. Перенесенный инфаркт миокарда (1998г). Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, персистирующая форма. CHA2DS2- VASc3б. HAS-BLED3б.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая анемия.средней степени тяжести.

 

План обследования:общий анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмма крови; ЭКГ; измерение артериального давления; определение частоты сердечных сокращений; калия, натрия, кальция, АлТ, креатинина, клиренса креатинина, общий анализ мокроты, бак посев мокроты; консультации специалистов по необходимости

План лечения, ухода.

1.Цели и ожидаемые результаты: улучшение общего состояния, снятие явлений декомпенсаций легочно-сердечной деятельности, нормальное функционирование всех органов и систем, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений.

Режим 2, диета 10 ,

изо-мик 5,0 мг на 200,0 физ р/р в/в кап , фозиноприл 100 мг 1 таб вечером(с антигипертензивной целью) , асстромбин 100 мг на ночь(с антиагрегантной целью.цефотаксим 1,0 *2 раза в день на физ р\ре п\пр(с антибактериальной целью), флунол по 150 мг (с противогрибковой целью), капальдорон 100.0 1 раз утром, фуросемид 2.0 в/м (с мочегонной целью,)контроль АД, пульса

3.Наблюдение и контрольный осмотр в динамике.

4.В процессе лечения возможны риски- аллергия на лекарства, резистентность к антибиотику, риски пожара/ травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний и риски инфекционных заболеваний как СПИД, ВИЧ и вирусный гепатит

5.Риск падения –высокий, по шкале Морзе 60 баллов

6. План лечения поменяться от дальнейшего состояния больной.

7.План лечения и ухода пациенту (ке) разъяснен, согласие получено.

8. Риск лечения средний.

 

Лист обучения пациентов:

Тема занятия ФИО пациента Дата Оценка потребности в обучении Подпись обучающего Подпись пациента
Инструктаж в отделении Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Права пациента Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Боль, ее симптомы Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Питание и диета Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Медикаменты, как их принимать Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Правильное пользование оборудованием Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Методы реабилитации Калышников Н.И 13.02.2017г. Обучаема    

 

Обучаем Не обучаем

 

Зав.отделением терапии для ВОВ: Байжигитова Н.Б.

 

Леч.врач: Ордаханова М.С

 

Г. 08.30

АД = 130/80 мм рт.ст.

ЧСС = 80 ударов в мин.

PS = 80 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

Состояние больной в динамике без ухудшения, жалобы: на сжимающие боли в области сердца, головные боли, головокружение, шум в ушах, периодический кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера без запаха и примесей, слабость, недомогание, на повышенную утомляемость ,

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Перкуторно: границы сердца правая: по правому краю грудины. Верхняя: II межреберье. Левая: +1,0см от СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом, цианотичен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Продолжает лечение.

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

Г. 08.30

АД = 120/80 мм рт.ст.

ЧСС = 77 ударов в мин.

PS = 77 ударов в мин.

ЧДД = 17 раз в мин.

tєтела = 36,60С.

Состояние больной в динамике без ухудшения, жалобы: на сжимающие боли в области сердца, головные боли, головокружение, периодический кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера без запаха и примесей. Сохраняется слабость.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Перкуторно: границы сердца правая: по правому краю грудины. Верхняя: II межреберье. Левая: +1,0см от СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом, цианотичен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Г 08.30

АД = 120/80 мм рт.ст.

ЧСС = 75 ударов в мин.

PS = 75 ударов в мин.

ЧДД = 17 раз в мин.

T тела = 36,60С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: ангинозных болей нет, умеренные головные боли, одышка - значительно уменьшилась, беспокоит кашель, с отхождением мокроты, общая слабость, недомогание.

Объективно:Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Исследования проведенные амбулаторно:

Рентгенография ОГК от 28.02.17г.: Правосторонний н/долевая шаровидная оброзованияс плевритом. Обострения хронического бронхита.КТ легких

ЭхоКГ от 28.02.2017г.:

Митральный клапан- V-1,1м\с, PGMV- 5.0 мм..

Основание аорты – sin-3,3см, вocx- 3,0

Аортальный клапан – V-0.8м\с, PG- 3.0 ммHg

Трикуспидальный клапан V-0,7 м\с, PG- 2,0 ммHg.

Легочная артерия- Pg- 1.5 ммHg.

Левое предсердие. Размер в диастолу-4,3см

Правый желудочек. Размер полости в диастолу-1.3см.

Левый желудочек. Конечно- диастолический размер полости-5.0см.

Конечно-систолический размер полости- 3.6см.

Диастолический объем-128мл. Систолический объем- 57мл.

Ударный обьем-60мл

Фракция изгнания- 51%.

Толщина задней стенки в диастолу- 1,3см.

Время изгнания левого желудочка- 26%.

Межжелудочковая перегородка- 1,3см.

Заключение: Визуализация резко затруднена. Стенки аорты склерозированы. Дилатация ПЖ.Систолическое функция миокарда ЛЖ, ПЖ удовлетворительная. Гипертрофия ЗСЛЖ. снижена. ДЭхоКГ: Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. Признаки умеренной легочной гипертензии

Лечение продолжает по листу назначения.

Леч. врач : Ордаханова М.С.

Г 08.30

АД = 130/70 мм рт.ст.

ЧСС = 78 ударов в мин.

PS = 78 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: ангинозных болей нет, умеренные головные боли, сохраняется одышка, общая слабость, недомогание.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Консультация уролога от 01.03.2017г: Диагноз: Семена шейки мочевого пузыря. Хронический цистит, в стадий обострении.

Лечение продолжает по листу назначения.

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

Г 08.30

АД = 130/75 мм рт.ст.

ЧСС = 76 ударов в мин.

PS = 76 ударов в мин.

ЧДД = 17 раз в мин.

tєтела = 36,60С.

Состояние больной в динамике без ухудшения, жалобы: на чувтва нехватка воздуха,приступ удушья. Сохраняется слабость.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Связи ухудшение состояние к лечению довалено эуфиллин 2,4%-5,0+ NaCl 0,9% в/в ,преднизалон

60мг на 100,0 на физ р/р в/в кап.

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

Г.Выходные дни.

 

 

Г 08.30

АД = 125/80 мм рт.ст.

ЧСС = 75 ударов в мин.

PS = 75 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: жалобы сохраняется одышка, кашель беспокоит редько, общую слабость, недомогание.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Продолжает лечение по листу назначения..

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

Г 08.40

АД = 125/75 мм рт.ст.

ЧСС = 76 ударов в мин.

PS = 76 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: жалобы: одышка прошла, кашель беспокоит редбко, общую слабость, недомогание.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, единичные свистящие хрипы с обеих сторон. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Продолжает лечение по листу назначения..

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

 

Г. 08.20

АД = 125/75 мм рт.ст.

ЧСС = 74 ударов в мин.

PS = 74 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: жалобы: кашель прошла, сохраняется общая слабость, недомогание.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, единичные свистящие хрипы с обеих сторон. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Продолжает лечение по листу назначения..

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

 

23.02.2017 г. 0820

АД=130/75мм рт. ст.

ЧСС=74 уд/мин.

РS=74 раз в мин.

ЧДД=17 раз в мин.

t тела=36,7.

ВЫПИСКА

Клиническая история болезни №01662

Совместный осмотр с з/о терапии для ВОВ Байжигитовой Н.Б

ФИО:Калышников Н.И

Возраст:22.02.1927г.р – 90л

Домашний адрес: г.Алматы, Турсксибский район, ул Суюнбая 258-2

Место работы: пенсионер, УВОВ № 0312522

Жалобы при поступлении: на периодические сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку продолжительностью 2-3 минуты, одышку с затруднением вдоха, усиливающаяся при мальейшей физической нагрузке, сердцебиение, головная боль, головокружение, шум в ушах, колебания АД, отеки на ногах, периодический кашель, с отхождением слизистой вязкой мокроты, без запаха и примесей,, нарушение сна, повышенная утомляемость, слабость, недомогание.

Anamnesis morbi:ИБС. Стенокардия напряжения в течение нескольких лет. Перенес ИМ в 1998г. Артериальной гипертонией страдает в течение 15-и лет, с максимальным повышением АД до 160/90 мм.рт.ст. адаптированное АД 120/80 мм.рт.ст. Базисной терапии не придерживается.Состоит на “Д”учете по месту жительства в ГП №4,амбулаторноре наблюдение нерегулярное. Последняя госпитализация была в 2016 году в ноябре с диагнозом ИБС.Нестабильная стенокардия IIIВ класс по Браунвальду. Перенесенный инфаркт миокарда(1998г). Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, персистирующая форма. CHA2DS2-VASc3б. HAS-BLED3б. ХСН 2Б ФК 3., выписан с улучшением, выписка и амбулаторная карта предоставлены. Данное ухудшение состояния в течение последних два дня, когда стали беспокоит периодические сжимающие боли в области сердца, иррадирующие в левую руку, левую лопатку продолжительностью 2-3 минуты, одышку с затруднением вдоха, усиливающаяся при мальейшей физической нагрузке, сердцебиение, головная боль, головокружение, шум в ушах, колебания АД, отеки на ногах, периодический кашель, с отхождением слизистой вязкой мокроты, без запаха и примесей, нарушение сна, повышенная утомляемость. В связи с этим вызвал скорую помощь, был доставлен в приемное отделение №1ГКБ, был госпитализирован в экстренном порядке бригадой СМП 1/7 в отделение терапии для ВОВ как УВОВ № 0312522.

Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно к своему возрасту. Вирусные гепатиты, кожно-венерологические заболевания, туберкулез отрицает. Артериальной гипертонией страдает в течение 15-и лет, с максимальным повышением АД-160/90 мм.рт.ст. адаптированное АД -120/80 мм.рт.ст. Базисной терапии не придерживаестся. Хроническое заболевания: хронический обструктивный бронхит, хронический пиелонефрит, ЖКБ.хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Хроническая железодефицитная анемия в течение многих лет. Операции, гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет. Живет в семье. Пенсионер. За границу последние 6 месяцев не выежал: у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Эпид.окружение чистое.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергоанамнез: непереносимость к лекарственым препаратам и пищевым продуктам отрицает

Состояние при поступлении:Общее состояние средней степени за счет сердечной недостаточности. Сознание ясное, адекватное. Положение пассивное. Нутриционный скрининг по Кетле: ИМТ = 68 (масса тела человека)\163 (рост2человека)= 23,4 (удовлетворительный вес). Потеря в весе: за последние 3 месяца не отмечает. Снижение аппетита: снижен в течение недели. Стрессовый фактор последний месяц- не отмечает. Телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, чистые. Цианоз губ..Периферические отеки:. Т-36,8С. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система: Коленные суставы умеренно артрозно-деформированы, движения не ограничены. Умеренные крепитации в коленных суставах. Дыхательная система: Дыхание поверхностное. Грудная клетка эмфизематозной формы. При перкуссии: легочной звук по всем полям. Аускультативно: на дыхание везикулярное, ослабленное, выслушиваются сухие, единичные влажные и свистящие хрипы, ЧДД 22 в одну минуту.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье по СКЛ. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая на по СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, ритм неправильный. АД справа 150/100 мм.рт.ст., АД слева -140/100 мм.рт.ст. ЧСС 85 в мин. Пульс-85 в минуту.

Система органов пищеварения: Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот при осмотре обычной конфигурации, мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. По Курлову 9-9-7 см. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул – регулярный, оформленный.

Система органов мочевыведения:Область почек при осмотре не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Нейроэндокринный статус: Сон – беспокоен. Слух – снижен. Зрение –снижено. Обоняние снижено. Осязание нормальное. В позе Ромберга неустойчива. Тремора нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лабораторные анализы проведенные в приемном отделении:

ОАК от 25.02.17г.: Лейкоциты-6.3*10/3/мл, лимфоциты – 2,7*10/9/л, моноциты – 0,3*10/9/л, гранулоциты -2,5*10/9/л, лимфоциты-18.6 %, моноциты% -7.1%, гранулоциты % - 45,5 %, гемоглобин – 96.0 г\л, эритроциты – 2.69* 10/6мл, гемотокрит – 28.6%, MCV(средний обьем эритроцитов) – 106 fl, MCH(среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 35.7pg, MCHC(средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) – 336 g/dL, RDW-CV(Ширина распределения эритроцитов по обьему –коэффициент вариации) -22.3%, RDW-SD(Ширина распределения эритроцитов-показатель анизоцитоза) –82.4, PLT(концентрация тромбоцитов)– 240* 10/9/L, СОЭ-49мм/час.

Интерпретация: анемия средней степени,умеренное повышенное СОЭ..

БХА от 25.02.17г.:мочевина-7.45 ммоль/л, креатинин71.4 ммоль/л, глюкоза-5.98 ммоль/л, АЛТ-12 ед/л.холестерин-2.61 ммоль/л, АСТ-24 ед\л, Интерпретация: бха патологии не выявлено.

Коагулограмма от 25.02.2017 г.: ПТИ 78%, МНО -1.2 сек, Протромбин.время 19сек., фибриноген- 4.9г/л. Этанол- отр.

Инструментальные анализы проведенные в приемном отделении:

ЭКГ от 25.02.2017г:Мерцательная аритмия с ЧСС 93 в мин. Отлонение ЭОС влево. Гипертрофии левого желудочка.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных данных, выставляется предварительный диагноз:

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. ХСН 2Б ФК 3. ( NYHA).. Перенесенный инфаркт миокарда (1998г). Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, персистирующая форма. CHA2DS2- VASc3б. HAS-BLED3б.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая анемия.средней степени тяжести.

 

План обследования:общий анализ крови; общий анализ мочи; коагулограмма крови; ЭКГ; измерение артериального давления; определение частоты сердечных сокращений; калия, натрия, кальция, АлТ, креатинина, клиренса креатинина, общий анализ мокроты, бак посев мокроты; консультации специалистов по необходимости

План лечения, ухода.

1.Цели и ожидаемые результаты: улучшение общего состояния, снятие явлений декомпенсаций легочно-сердечной деятельности, нормальное функционирование всех органов и систем, нормализация лабораторных показателей, отсутствие осложнений.

Режим 2, диета 10 ,

изо-мик 5,0 мг на 200,0 физ р/р в/в кап , фозиноприл 100 мг 1 таб вечером(с антигипертензивной целью) , асстромбин 100 мг на ночь(с антиагрегантной целью.цефотаксим 1,0 *2 раза в день на физ р\ре п\пр(с антибактериальной целью), флунол по 150 мг (с противогрибковой целью), капальдорон 100.0 1 раз утром, фуросемид 2.0 в/м (с мочегонной целью,)контроль АД, пульса

3.Наблюдение и контрольный осмотр в динамике.

4.В процессе лечения возможны риски- аллергия на лекарства, резистентность к антибиотику, риски пожара/ травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний и риски инфекционных заболеваний как СПИД, ВИЧ и вирусный гепатит

5.Риск падения –высокий, по шкале Морзе 60 баллов

6. План лечения поменяться от дальнейшего состояния больной.

7.План лечения и ухода пациенту (ке) разъяснен, согласие получено.

8. Риск лечения средний.

 

Лист обучения пациентов:

Тема занятия ФИО пациента Дата Оценка потребности в обучении Подпись обучающего Подпись пациента
Инструктаж в отделении Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Права пациента Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Боль, ее симптомы Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Питание и диета Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Медикаменты, как их принимать Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Правильное пользование оборудованием Калышников Н.И 25.02.2017г. Обучаем    
Методы реабилитации Калышников Н.И 13.02.2017г. Обучаема    

 

Обучаем Не обучаем

 

Зав.отделением терапии для ВОВ: Байжигитова Н.Б.

 

Леч.врач: Ордаханова М.С

 

Г. 08.30

АД = 130/80 мм рт.ст.

ЧСС = 80 ударов в мин.

PS = 80 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

Состояние больной в динамике без ухудшения, жалобы: на сжимающие боли в области сердца, головные боли, головокружение, шум в ушах, периодический кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера без запаха и примесей, слабость, недомогание, на повышенную утомляемость ,

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Перкуторно: границы сердца правая: по правому краю грудины. Верхняя: II межреберье. Левая: +1,0см от СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом, цианотичен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Продолжает лечение.

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

Г. 08.30

АД = 120/80 мм рт.ст.

ЧСС = 77 ударов в мин.

PS = 77 ударов в мин.

ЧДД = 17 раз в мин.

tєтела = 36,60С.

Состояние больной в динамике без ухудшения, жалобы: на сжимающие боли в области сердца, головные боли, головокружение, периодический кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера без запаха и примесей. Сохраняется слабость.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок в 5-м межреберье, ограниченный. Перкуторно: границы сердца правая: по правому краю грудины. Верхняя: II межреберье. Левая: +1,0см от СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом, цианотичен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.