Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Лабораторные данные исследование:





ОАК от 27.02.17г.: СОЭ-49мм/час.

Интерпретация: повышенное СОЭ..

Микрореакция от 27.02.17г.:№35 отрицательно.

ОАМ от 27.02.17г.:кол-во-20.0 мл, уд.вес-1020, пл.эпит-ед в п/зр, лейк-0-1 в п/зр. Интерпретация:в оам патологии не выявлено.

Лечение получает по листу назначения.

 

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

Г 10/00 Обоснование клинического диагноза

Жалобы при поступлении: на периодические сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку продолжительностью 2-3 минуты, одышку с затруднением вдоха, усиливающаяся при мальейшей физической нагрузке, сердцебиение, головная боль, головокружение, шум в ушах, колебания АД, отеки на ногах, периодический кашель, с отхождением слизистой вязкой мокроты, без запаха и примесей,, нарушение сна, повышенная утомляемость, слабость, недомогание.

Anamnesis morbi:ИБС. Стенокардия напряжения в течение нескольких лет. Перенес ИМ в 1998г. Артериальной гипертонией страдает в течение 15-и лет, с максимальным повышением АД до 160/90 мм.рт.ст. адаптированное АД 120/80 мм.рт.ст. Базисной терапии не придерживается.Состоит на “Д”учете по месту жительства в ГП №4,амбулаторноре наблюдение нерегулярное. Последняя госпитализация была в 2016 году в ноябре с диагнозом ИБС.Нестабильная стенокардия IIIВ класс по Браунвальду. Перенесенный инфаркт миокарла(1998г).Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий,персистирующая форма. CHA2DS2-VASc3б. HAS-BLED3б. ХСН 2Б ФК 3. , выписан с улучшением, выписка и амбулаторная карта предоставлены. Данное ухудшение состояния в течение последних два дня, когда стали беспокоить периодические сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку продолжительностью 2-3 минуты, одышку с затруднением вдоха, усиливающаяся при мальейшей физической нагрузке, сердцебиение, головная боль, головокружение, шум в ушах, колебания АД, отеки на ногах, периодический кашель, с отхождением слизистой вязкой мокроты, без запаха и примесей, нарушение сна, повышенная утомляемость. В связи с этим вызвал скорую помощь, был доставлен в приемное отделение №1ГКБ, была госпитализирован в экстренном порядке бригадой СМП 7/11 в отделение терапии для ВОВ как УВОВ № 0312522.



Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно к своему возрасту. Вирусные гепатиты, кожно-венерологические заболевания отрицает. Туберкулез отрицает. Артериальной гипертонией страдает в течение 15-и лет, с максимальным повышением АД до 160/90 мм.рт.ст. адаптированное АД 120/80 мм.рт.ст. Базисной терапии не придерживаестся. Хроническое заболевания: хронический обструктивный бронхит,хронический пиелонефрит,ЖКБ,хронический калькулезный холецистит.хронический панкреатит, хронические анемия в течение многих лет.Операции, гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет. Живет в семье. Пенсионер. За границу последние 6 месяцев не выежал: у стоматологов не лечился, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Эпид.окружение чистое.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергоанамнез: непереносимость к лекарственым препаратам и пищевым продуктам отрицает

Состояние при поступлении:Общее состояние средней степени, за счет дыхательной и сердечной недостаточности. Сознание ясное, адекватное. Положение пассивное. По САТ-32 баллов. По mMRC- 4 балла. Нутриционный скрининг по Кетле: ИМТ = 68 (масса тела человека)\163 (рост2человека)= 25,6 (избыточный вес). ОТ-93 см. Потеря в весе: за последние 3 месяца не отмечает. Снижение аппетита: снижен в течение недели. Стрессовый фактор последний месяц- не отмечает. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, периферических отеков нет. Т-36,8С. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система: Коленные суставы умеренно артрозно-деформированы, движения не ограничены. Умеренные крепитации в коленных суставах. Дыхательная система: Дыхание поверхностное. Грудная клетка эмфизематозной формы. При перкуссии: легочной звук по всем полям. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы, ЧДД 22 в одну минуту.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье по СКЛ. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая на по СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, ритм неправильный. АД справа 150/100 мм.рт.ст., АД слева -140/100 мм.рт.ст. ЧСС 85 в мин. Пульс-85 в минуту.

Система органов пищеварения: Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот при осмотре обычной конфигурации, мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. По Курлову 9-9-7 см. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул – регулярный, оформленный.

Система органов мочевыведения:Область почек при осмотре не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Нейроэндокринный статус: Сон – беспокоен. Слух – снижен. Зрение –снижено. Обоняние снижено. Осязание нормальное. В позе Ромберга неустойчива. Тремора нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лабораторные исследования стационарно:

Микрореакция от 27.02.17г.:№35 отрицательно.

ОАМ от 27.02.17г.:кол-во-20.0 мл, уд.вес-1020, пл.эпит-ед в п/зр, лейк-0-1 в п/зр. Интерпретация:в оам патологии не выявлено.

ОАК от 25.02.17г.: Лейкоциты-6.3*10/3/мл, лимфоциты – 2,7*10/9/л, моноциты – 0,3*10/9/л, гранулоциты -2,5*10/9/л, лимфоциты-18.6 %, моноциты% -7.1%, гранулоциты % - 45,5 %, гемоглобин – 96.0 г\л, эритроциты – 2.69* 10/6мл, гемотокрит – 28.6%, MCV(средний обьем эритроцитов) – 106 fl, MCH(среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 35.7pg, MCHC(средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) – 336 g/dL, RDW-CV(Ширина распределения эритроцитов по обьему –коэффициент вариации) -22.3%, RDW-SD(Ширина распределения эритроцитов-показатель анизоцитоза) –82.4, PLT(концентрация тромбоцитов)– 240* 10/9/L, СОЭ-49мм/час.

ОАК от 27.02.17г.: СОЭ-49мм/час.

Интерпретация: повышенное СОЭ..

БХА от 25.02.17г.:мочевина-7.45 ммоль/л, креатинин71.4 ммоль/л, глюкоза-5.98 ммоль/л, АЛТ-12 ед/л.холестерин-2.61 ммоль/л, АСТ-24 ед\л, Интерпретация: бха патологии не выявлено.

Коагулограмма от 25.02.2017 г.: ПТИ 78%, МНО -1.2 сек, Протромбин.время 19сек., фибриноген- 4.9г/л. Этанол- отр.

Инструментальные анализы проведенные в приемном отделении:

ЭКГ от 25.02.2017г:Мерцательная аритмия с ЧСС 93 в мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофии левого желудочка.

На основании жалоб при поступлении, анамнеза заболевании, клиники и данных обследовании выставляется предварительный диагноз:

Основной диагноз:. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. ХСН 2Б ФК 3. ( NYHA).. Перенесенный инфаркт миокарда (1998г). Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, персистирующая форма. CHA2DS2- VASc3б. HAS-BLED3б.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая анемия.средней степени тяжести.

 

Леч. врач : Ордаханова М.С

 

Г 08.30

АД = 120/80 мм рт.ст.

ЧСС = 75 ударов в мин.

PS = 75 ударов в мин.

ЧДД = 17 раз в мин.

T тела = 36,60С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: ангинозных болей нет, умеренные головные боли, одышка - значительно уменьшилась, беспокоит кашель, с отхождением мокроты, общая слабость, недомогание.

Объективно:Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Исследования проведенные амбулаторно:

Рентгенография ОГК от 28.02.17г.: Правосторонний н/долевая шаровидная оброзованияс плевритом. Обострения хронического бронхита.КТ легких

ЭхоКГ от 28.02.2017г.:

Митральный клапан- V-1,1м\с, PGMV- 5.0 мм..

Основание аорты – sin-3,3см, вocx- 3,0

Аортальный клапан – V-0.8м\с, PG- 3.0 ммHg

Трикуспидальный клапан V-0,7 м\с, PG- 2,0 ммHg.

Легочная артерия- Pg- 1.5 ммHg.

Левое предсердие. Размер в диастолу-4,3см

Правый желудочек. Размер полости в диастолу-1.3см.

Левый желудочек. Конечно- диастолический размер полости-5.0см.

Конечно-систолический размер полости- 3.6см.

Диастолический объем-128мл. Систолический объем- 57мл.

Ударный обьем-60мл

Фракция изгнания- 51%.

Толщина задней стенки в диастолу- 1,3см.

Время изгнания левого желудочка- 26%.

Межжелудочковая перегородка- 1,3см.

Заключение: Визуализация резко затруднена. Стенки аорты склерозированы. Дилатация ПЖ.Систолическое функция миокарда ЛЖ, ПЖ удовлетворительная. Гипертрофия ЗСЛЖ. снижена. ДЭхоКГ: Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. Признаки умеренной легочной гипертензии

Лечение продолжает по листу назначения.

Леч. врач : Ордаханова М.С.

Г 08.30

АД = 130/70 мм рт.ст.

ЧСС = 78 ударов в мин.

PS = 78 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: ангинозных болей нет, умеренные головные боли, сохраняется одышка, общая слабость, недомогание.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Консультация уролога от 01.03.2017г: Диагноз: Семена шейки мочевого пузыря. Хронический цистит, в стадий обострении.

Лечение продолжает по листу назначения.

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

Г 08.30

АД = 130/75 мм рт.ст.

ЧСС = 76 ударов в мин.

PS = 76 ударов в мин.

ЧДД = 17 раз в мин.

tєтела = 36,60С.

Состояние больной в динамике без ухудшения, жалобы: на чувтва нехватка воздуха,приступ удушья. Сохраняется слабость.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Связи ухудшение состояние к лечению довалено эуфиллин 2,4%-5,0+ NaCl 0,9% в/в ,преднизалон

60мг на 100,0 на физ р/р в/в кап.

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

Г.Выходные дни.

 

 

Г 08.30

АД = 125/80 мм рт.ст.

ЧСС = 75 ударов в мин.

PS = 75 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: жалобы сохраняется одышка, кашель беспокоит редько, общую слабость, недомогание.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные и сухие, свистящие хрипы с обеих сторон. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Продолжает лечение по листу назначения..

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

Г 08.40

АД = 125/75 мм рт.ст.

ЧСС = 76 ударов в мин.

PS = 76 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: жалобы: одышка прошла, кашель беспокоит редбко, общую слабость, недомогание.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, единичные свистящие хрипы с обеих сторон. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Продолжает лечение по листу назначения..

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

 

Г. 08.20

АД = 125/75 мм рт.ст.

ЧСС = 74 ударов в мин.

PS = 74 ударов в мин.

ЧДД = 18 раз в мин.

tєтела = 36,40С.

На фоне проводимой терапии состояние с улучшением: жалобы: кашель прошла, сохраняется общая слабость, недомогание.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает. Положение пасивное. Кожные покровы: видимые слизистые бледные.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезенненые. Периферических отеков нет. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, единичные свистящие хрипы с обеих сторон. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул – регулярный,оформленный, без патологических примесей. Визуально область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Продолжает лечение по листу назначения..

Леч. врач : Ордаханова М.С.

 

 

23.02.2017 г. 0820

АД=130/75мм рт. ст.

ЧСС=74 уд/мин.

РS=74 раз в мин.

ЧДД=17 раз в мин.

t тела=36,7.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.