Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Клиническая история болезни № 666





Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 666

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрий в ночное время и после еды, через 1,5-2 часа, снижение пищеварение, головные боли, головокружение, тошнота, слабость.

An.morbi: Со слов пациента вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 10 дней. Язва двенадцатой перстной кишки обнаружено после ФГДС в 2010г. Ранее лечение получал в ЖОБ. Последнее лечение амбулаторное. Ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты. Был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек –курит с 16 лет. За 2 дня 1 пачку. Хронических заболеваний-ЯЛДПК. Операций-не было. Травма-перелом ключицы в 2000г. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание). Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность-со стороны матери.

Общее состояние:Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС-60 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме.



Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 12.07.2017г: гемоглобин-150 г/л, эритроциты-4,5, ЦП-0,9, вр.свер.кр-4,06, тромбоциты-340, лейкоциты-7,6, палочкояд-3, с.я-77, м-3, лимф-17, СОЭ-6.

ОАМ от 12.07.2017г:кол-180,0, пл-1010, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-4, пл.эпит-2-3.

БАК от 12.07.2017г: о.бел-70,0, мочев-6,0, моч.кисл-78,0, общий билирубин-16,0 ммоль/л, АЛТ – 0,37, АСТ-0,28, т.проба-3,4, глюкоза-4,5 ммоль/л.

Микрореакция от 03.06.2017г: отр

Кал на я/г от 12.07.2017г: отр

Исследование экскрементов от 09.06.2017г:конс- не оформл., кол-10,0,

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 11.07.2017:отр

ЭКГ от 12.07.2017г:Ритм правильный, синусовая брадикардия. ЧСС 57 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.

УЗИ ОБП от 12.07.2017г:Холецистит

ФГДС от 10.07.2017г:Язва ЛДПК. Рубцовая деформация луковицы ДПК б/н проходим.

Консультация гастроэнтеролога от 10.07.2017г:Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Эрозивный гастрит, обострение.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Эрозивный гастрит, обострение.

План лечения:Метрид 100,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл + физ.р 200,0 мл в/в кап, Омегаст 20 мг 2 раза, Креон 25000 3 раза в день, папаверин 2,0 мл в/м.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин

Обоснование клинического диагноза

Жалобы на боли в области эпигастрий в ночное время и после еды, через 1,5-2 часа, снижение пищеварение, головные боли, головокружение, тошнота, слабость.

An.morbi: Со слов пациента вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 10 дней. Язва двенадцатой перстной кишки обнаружено после ФГДС в 2010г. Ранее лечение получал в ЖОБ. Последнее лечение амбулаторное. Ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты. Был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек –курит с 16 лет. За 2 дня 1 пачку. Хронических заболеваний-ЯЛДПК. Операций-не было. Травма-перелом ключицы в 2000г. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание). Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность-со стороны матери.

Общее состояние:Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС-60 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 12.07.2017г: гемоглобин-150 г/л, эритроциты-4,5, ЦП-0,9, вр.свер.кр-4,06, тромбоциты-340, лейкоциты-7,6, палочкояд-3, с.я-77, м-3, лимф-17, СОЭ-6.

ОАМ от 12.07.2017г:кол-180,0, пл-1010, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-4, пл.эпит-2-3.

БАК от 12.07.2017г: о.бел-70,0, мочев-6,0, моч.кисл-78,0, общий билирубин-16,0 ммоль/л, АЛТ – 0,37, АСТ-0,28, т.проба-3,4, глюкоза-4,5 ммоль/л.

Микрореакция от 03.06.2017г: отр

Кал на я/г от 12.07.2017г: отр

Исследование экскрементов от 09.06.2017г:конс- не оформл., кол-10,0,

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 11.07.2017:отр

ЭКГ от 12.07.2017г:Ритм правильный, синусовая брадикардия. ЧСС 57 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.

УЗИ ОБП от 12.07.2017г:Холецистит

ФГДС от 10.07.2017г:Язва ЛДПК. Рубцовая деформация луковицы ДПК б/н проходим.

Консультация гастроэнтеролога от 10.07.2017г:Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Эрозивный гастрит, обострение.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Эрозивный гастрит, обострение.

Выставлен клинический диагноз: Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Эрозивный гастрит, обострение.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Г - Выходные дни

Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-58 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-110/70 мм.рт.ст

Жалобы боли в области эпигастрий начали редко беспокоить, головные боли и головокружение уменьшилась, рвоты не было, слабость сохраняется. Диета с малыми порциями.

Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Лечение продолжает по л/н. Переносит хорошо.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

Выписной эпикриз № 666

Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 666

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрий в ночное время и после еды, через 1,5-2 часа, снижение пищеварение, головные боли, головокружение, тошнота, слабость.

An.morbi: Со слов пациента вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 10 дней. Язва двенадцатой перстной кишки обнаружено после ФГДС в 2010г. Ранее лечение получал в ЖОБ. Последнее лечение амбулаторное. Ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты. Был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек –курит с 16 лет. За 2 дня 1 пачку. Хронических заболеваний-ЯЛДПК. Операций-не было. Травма-перелом ключицы в 2000г. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание). Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность-со стороны матери.

Общее состояние:Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС-60 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрий. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 12.07.2017г: гемоглобин-150 г/л, эритроциты-4,5, ЦП-0,9, вр.свер.кр-4,06, тромбоциты-340, лейкоциты-7,6, палочкояд-3, с.я-77, м-3, лимф-17, СОЭ-6.

ОАМ от 12.07.2017г:кол-180,0, пл-1010, реакция-кислая, белок-отр, лейк-3-4, пл.эпит-2-3.

БАК от 12.07.2017г: о.бел-70,0, мочев-6,0, моч.кисл-78,0, общий билирубин-16,0 ммоль/л, АЛТ – 0,37, АСТ-0,28, т.проба-3,4, глюкоза-4,5 ммоль/л.

Микрореакция от 03.06.2017г: отр

Кал на я/г от 12.07.2017г: отр

Исследование экскрементов от 09.06.2017г:конс- не оформл., кол-10,0,

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 11.07.2017:отр

ЭКГ от 12.07.2017г:Ритм правильный, синусовая брадикардия. ЧСС 57 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Низкий вольтаж зубца R во всех отведениях.

УЗИ ОБП от 12.07.2017г:Холецистит

ФГДС от 10.07.2017г:Язва ЛДПК. Рубцовая деформация луковицы ДПК б/н проходим.

Консультация гастроэнтеролога от 10.07.2017г:Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Эрозивный гастрит, обострение.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Эрозивный гастрит, обострение.

План лечения:Метрид 100,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл + физ.р 200,0 мл в/в кап, Омегаст 20 мг 2 раза, Креон 25000 3 раза в день, папаверин 2,0 мл в/м.

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.