Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Производственная практика по ПМ.04





«Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих

(младшая медицинская сестра по уходу за больными)»

 


 

1.Дата первого осмотра _________________________________________________________________________

2.Фамилия _____________________________________________________________________________________

3.Имя _________________________________________________________________________________________

4.Отчество_____________________________________________________________________________________

5.Возраст ______________________________________________________________________________________

6.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть )

_______________________________________________________________________________________________

( вписать адрес, указав иногородних – область, район, населенный пункт, адрес родственников )

_______________________________________________________________________________________________

7.Место работы, профессия или должность, с кем проживает

_______________________________________________________________________________________________

( для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности)

_______________________________________________________________________________________________

8.Госпитализация (плановая, экстренная, перевод)____________________________________________________

9.Жалобы при поступлении_______________________________________________________________________

10.Диагноз _____________________________________________________________________________________

(со слов пациента, родственников/ из истории болезни)

11.Комплекс основных нарушенных потребностей

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Инструкция к заполнению первичной оценки пациента: подчеркните нужное или дополните информацию.

1. ДЫХАНИЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Кашель: отсутствует/сухой/влажный   2. Одышка: отсутствует/экспираторная/   инспираторная/смешанная   3. Боль в грудной клетке: отсутствует/связана с актом дыхания     1. Положение в кровати: __________________________ __________________________ 2. Сознание: отсутствует/сумеречное/   присутствует   3. Состояние кожи и слизистых: ________________________________________________________ 4. ЧДД, Ps, АД, То: _________ __________________________ ________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно):   _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · вредные привычки: __________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · профессиональные вредности: _________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · бытовые условия: ____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · другое_______________________________________________ · _____________________________________________________
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Аппетит: отсутствует/снижен/повышен ______________________________________________________________ 2. Количество потребляемой в сутки жидкости: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ 2. Состояние полости рта, зубов, протезов: __________________________ __________________________________________________________ 3.Индекс Кетле: ____________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · привычный рацион, любимые блюда: _____________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ · вредные привычки: ___________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ · осведомленность о лечебной диете: ______________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1.Расстройство мочеиспускания: · боль: характер, локализация: ______________________________________________________________ частота мочеиспускания: ______________________________ · недержание (полное, частичное): ____________________ ______________________________ 2. Характер и частота стула: ______________________________________________________________________________________________ 3. Метеоризм: беспокоит/не беспокоит 4. Недержание кала: отсутствует/частичное/полное 5. Использование одноразового гигиенического белья ______________________________ 6. Боль в животе: · характер боли: ______________________________________________________________ · локализация: _____________ ______________________________ · связь с приемом пищи: ______________________________ 7.Тошнота: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 8.Изжога: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная 9.Рвота: отсутствует/однократная/ многократная 1.Цвет кожи и слизистых: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________   2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________ ______________________________________________________________________________   3. Водный баланс/суточный диурез: __________________________________________________________________________________________________________________     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение слабительных/диуретиков/вяжущих /обезболивающих: ___________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
4. ДВИЖЕНИЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): ______________________________________________________________   2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): ______________________________________________________________   3.Судороги (локализация/частота): ______________________________________________________________________________________________   1.Положение (свободное/ вынужденное/пассивное): ________________________________________________________   2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________ _____________________________________________________________________________________ 3. Пролежни: · риск по шкале Ватерлоу: ___________________________ · локализация, стадия: __________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение обезболивающих средств: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
5. СОН, ОТДЫХ
Субъективная оценка (жалобы) Заключение
1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Обычная продолжительность сна: ___________________ _______________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · применение транквилизаторов, снотворных: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ · другое: ______________________________________________________________________________________________________________________________
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: ______________________________________________________________________________________________ 2. Возможность/невозмож­ность осуществлять личную гигиену: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): _____________________________________________________________________________________ 2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · участие родственников, сиделки в уходе: _______________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ · индивидуальные особенности/привычки самоухода: __________________________________________________________________________________________________________________________ · другое______________________________________________________________________________________________________________
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Озноб/жар. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. То тела: __________________ ___________________________ 2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:_______________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие ощущения зябкости/жара: _____________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________________________________
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Головокружение отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает): ______________________________________________________________ 2. Нарушение зрения: отсутствие/наличие (степень) ______________________________ 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень) ______________________________ ________________________________ 4. Использование очков, линз: ______________________________ 1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно. __________________________________________________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ · применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков _________________________________________________________________________________________________________________________ другое_________________________________________________________________________________________________________________________
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ
Субъективная оценка (жалобы) Заключение
1. Трудоспособность сохранена/не сохранена (наличие инвалидности): __________________________________________________________ 2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · профессия, трудовой стаж: _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ · занятие спортом, физкультурой: _________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ _______________________________________________________________
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Нарушение слуха: ______________________________________________________________________________________________ 1.Нарушение речи: _____________________________________________________________________________________ 2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): ____________________________________________________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие слухового аппарата: ___________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ · другое______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Фамилия Имя Отчество пациента ___________________________________________________________________________________________________

Отделение ________________________________________________________________________________________________________________________

№ палаты _________________________________________________________________________________________________________________________

Дата Проблемы пациента Цели (ожидаемые результаты) Вмешательства, действие мед.сестры Периодичность, краткость, частота оценки Конечная дата достижения цели Итоговая оценка эффективности

Подпись студента ____________________________________________________________________________________


Аттестационный лист

Защиты сестринской истории болезни

 

ФИО студента _______________________________________________________________

Группа_____________________специальность 34.02.01 Сестринское дело

 

 

Критерий Баллы (0 – 2)
Полнота/достаточность данных сестринского обследования для выявления проблем пациента  
Рациональность плана сестринского ухода  
Логичность и грамотность речи во время защиты сестринской истории болезни  
Оформление работы: своевременность, аккуратность  
Итого

 

 

Оценка за защиту сестринской истории болезни ________________

 

 

Преподаватель__________________/_________________/

Подпись Ф.И.О.

 

Дата «_________» ___________________ 20___ год

 

 

Критерии оценки:

«5 (отл.)» - 8 баллов

«4 (хор.)» - 6 – 7 баллов

«3 (уд.)» - 4 – 5 баллов

«2 (неуд.)» - 3 и менее баллов

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.