Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Депрессивные расстройства при соматической





Патологии: распространенность, патогенез,

Диагностика

Rodolfo Fahrer, M.D. PhD. Professor Francis Creed; Luigi Grassi, M.D.

 

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ

РАССТРОЙСТВ ПРИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

 

Депрессия — одно из самых распространенных расстройств в общей врачебной практике.

Статистические данные разнятся, однако в недавнем крупном исследовании обнаружено,

что средняя распространенность депрессии в первичной медицинской сети составляет 10 %

(Ustun и Sartorius, 1995). Этот показатель среди амбулаторных соматических пациентов

составляет 22–33 % (распространенность зависит от конкретного соматического

заболевания, см. Том 1, Главу 2, «Эпидемиология и социальная значимость депрессивных

расстройств»). Распространенность депрессии при отдельных соматических заболеваниях

обсуждается в соответствующих главах этого тома. О распространенности депрессии при

отдельных соматических заболеваниях получены крайне противоречивые данные. Это

объясняется методологическими проблемами, встающими перед исследователем:

размытое понятие депрессии у соматически больных, недостаток валидизированных

методов оценки, социодемографическая неоднорость исследуемой популяции, недостаток

подходящих контрольных групп и др.

 

Во многих исследованиях изучалась взаимосвязь между расстройствами настроения и

характеристиками отдельных соматических заболеваний (развитие, течение, клинические

проявления, смертность). Накопленные доказательные данные свидетельствуют о том, что

существует биологическая двусторонняя связь между депрессией и многими

соматическими заболеваниями. Предполагается, что коморбидная депрессия утяжеляет



проявления соматического заболевания и функциональное состояние больного.

Расстройства настроения также влияют на течение соматического заболевания (Evans et al.,

2005). У депрессивных пациентов с коморбидной соматической патологией часто

оказываются эффективны антидепрессанты; тем не менее, у таких больных прогноз менее

благоприятный и ремиссия менее стойкая по сравнению с больными большим

депрессивным расстройством (БДР) без коморбидного соматического заболевания.

 

Соматическое заболевания является маркером терапевтической резистентности БДР. С

учетом этих находок рекомендованы две терапевтические стратегии: 1) больных с

соматическими заболеваниями больных нужно обследовать на предмет депрессии; 2)

депрессивные пациенты с коморбидным соматическим заболеваниям требуют более

интенсивного антидепрессивного лечения (Iosifescu, 2007).

 

-5-


 

Koike et al. (2002) показали, что соматические заболевания значительно ухудшают исход

депрессии. Повышение качества антидепрессивной терапии улучшает прогноз и

эффективность терапии соматического заболевания.

 

С помощью специализированных опросников Clarke et al. (2006) обследовали группу

стационарных соматических пациентов с депрессией и выявили ряд «уникальных»

симптомов, не связанных с соматическим состоянием и самим фактом госпитализации.

Депрессивный опыт, переживаемый госпитализированным пациентом, хорошо

укладывается в концепцию деморализации, предложенную Jerome Frank (Frank и Frank,

1996). Понятие деморализации включает чувство беспомощности, невозможности

справиться с ситуацией, безнадежность и сниженную самооценку; все эти симптомы часто

встречаются у госпитализированных соматических пациентов.

 

За последние 20 лет совершено множество удивительных открытий, объясняющих

взаимосвязь между депрессией и иммунной системой. Эти находки вывели на клинический

уровень относительно новую дисциплину — психонейроиммунологию. Депрессия

воздействует на многие заболевания, в чьем патогенезе имеет место иммунологическое

звено; речь идет об инфекциях, аутоимунных и сердечно‐сосудистых заболеваниях

(иммунологический аспект последних открыт относительно недавно). Установлено, что

важнейшим компонентом коморбидности психических и соматических заболеваниях

является взаимодействие между нервной и иммунной системами (Irwin и Miller 2007).

 

Frasure‐Smith и соавт. (2007) исследовали влияние депрессии на концентрацию маркеров

воспаления через 2 месяца после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС).

Обнаружена прогностически значимая связь между депрессией и C‐реактивным белком

(маркером системного воспаления); предполагается, что лечение депрессии снижает

активность воспалительного процесса.

 

Депрессия — это угрожающее жизни заболевание. 9 из 10 пациентов с депрессией лечатся

только в общей медицинской сети; до 2/3 суицидентов обращаютсяк врачу общей практики

за 4 недели до смерти. Лечение депрессии в общей медицинской сети зачастую

неадекватно (Walters et al. 2005). Причины этого кроются, например, в неправильной

оценке симптомов пациентами, маскированностью депрессии, излишне частыми

обращениями к врачу (Bushnell, 2004). Некоторые врачи общей практики избегают

ответственности и проблем, связанных с психическим здоровьем пациентов. Зачастую у

врачей просто не хватает времени, знаний и должных навыков для лечения психических

расстройств.

 

У соматически больных и здоровых индивидов общие факторы риска развития депрессии не

различаются. Депрессия чаще возникает у женщин, холостых/незамужних взрослых, у лиц,

проживающих в одиночестве, а также у лиц с депрессией в анамнезе. У соматических

больных также присутствуют дополнительные риски развития депрессии. Риск депрессии

повышен при отдельных соматических заболеваниях, а также связан с некоторыми

медикаментозными методами. Очевидно, что более тяжелым, болезненным и

 

-6-


 

инвалидизирующим заболеваниям сопутствует более тяжелая депрессия. Однако нужно

помнить, что далеко не у всех соматических пациентов она развивается. Утверждение

«депрессия обязательно сопутствует соматическому заболеванию» неправомерно. В

таблице 1.1 приведены ключевые моменты, касающиеся взаимосвязи депрессии и

соматического страдания.

 

Таблица 1.1

 

Депрессивные расстройства у пациентов с соматическим заболеванием

 

Ключевые моменты

 

· Симптомы депрессии часто встречаются у соматических больных.

 

· Чем выше средняя продолжительность жизни, тем выше вероятность развития депрессии

в популяции.

 

· Коморбидная депрессия нарушает психосоциальную адаптацию, осложняет лечение и

реабилитацию соматического больного.

 

· Вероятность суицида выше у пациентов с соматическим заболеванием (по сравнению со

средним показателем в популяции); существуют заболевания с особенно высоким риском

суицида (конечная стадия ХПН, рак, эпилепсия, СПИД).

 

· Нельзя оставлять депрессию у соматических больных без лечения; откладывание лечения

ухудшает прогноз как соматического заболевания, так и депрессии.

 

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ

 

Депрессивные симптомы часто встречаются у пациентов общей медицинской сети; эти

симптомы могут быть достаточно тяжелыми и опасными для жизни. Своевременное

распознавание симптомов избавляет пациента от ненужных страданий, приостанавливает

прогрессирование депрессии и предотвращает ее хронификацию. Частоту выявления

депрессии можно повысить, внедрив усовершенствованные скрининговые методики и

методы обследования (Hegerl и Pfeiffer‐Gerschel, 2007).

 

Врачи соматического профиля часто сталкиваются с пациентами, у которых имеет место

коморбидная депрессия, утяжеляющая течение основного заболевания. Крайне важно

разграничивать симптомы депрессии от собственно симптомов соматического заболевания.

Врач общей практики — это первый специалист, к которому обращается большая часть

депрессивных больных. Важным аспектом превентивной стратегии является прицельное

обследование пациентов из группы риска.

 

Усовершенствовать диагностику, лечение и профилактику депрессии в общей медицинской

сети можно следующим образом:

 

 

-7-


 

1. Усилить преподавание психиатрии врачам общей практики, другим специалистам

соматического профиля, студентам‐медикам и среднему медперсоналу.

 

2. Обучить врачей методам наблюдения и психологическим навыкам; привить врачам

глобальное понимание сути соматических расстройств.

 

3. Предоставить врачам возможность получить базовое психиатрическое образование,

усвоить психофизиологические, «эко‐эпидемиологические», психопатологические и

терапевтические техники.

 

4. Способствовать применению интегративного, мультидисциплинарого подхода к

обследованию и лечению пациентов.

 

5. Развивать профилактические и терапевтические ресурсы в сообществе, направленные на

разрешение индивидуальных, семейных и групповых кризисных ситуаций.

 

6. Продвигать новые методы диагностики и терапии семейных проблем; делать упор на

роль семейных ценностей в психическом здоровье общества.

 

7. Искать методы решения проблем, возникающих во взаимоотношениях «врач‐пациент» в

связи с медицинской страховкой.

 

Существует множество стратегий по профилактике психических расстройств в популяции (в

том числе профилактики депрессий). Основные меры направлены на а) факторы,

способствующие развитию и поддержанию заболевания; б) отдельные популяционные

группы (например, лица старше 60 лет, численность которых превысит 1,2 миллиарда

человек к 2025 году) и в) отдельные «сеттинги» (например, школы, в которых закладывается

основа здорового социального и эмоциального функционирования). Крайне важны

образовательные психиатрические программы, направленные на выявление и лечение

депрессии у соматических пациентов.

 

Дополнительное психиатрическое образование можно получить на курсах повышения

квалификации, на стажировке, а также в рамках системы «непрерывного образования».

Врачи общей практики должны усвоить основные понятия о депрессии и методах ее

лечения; крайне важно бороться со стигматизацией, интегрировать психосоциальные и

психиатрические элементы в свою повседневную практику. Врачам всех специальностей

необходимо осознавать важность психиатрии. Преподавание психиатрии в медицинских

ВУЗах должно включать теоретические и практические занятия; учебные программы

должны состоять из клинически важных предметов, таких как диагностика психических

расстройств, психофармакология, психотерапия, коммуникативные навыки и этические

стороны отношений между врачом и пациентом. Врачи общей практики должны

разбираться в основных группах антидепрессантов, знать их показания, противопоказания,

побочные эффекты и нежелательные лекарственные взаимодействия; важно преподавать

врачам основные психотерапевтические техники и принципы социальной реабилитации.

Хорошо подготовленный врач будет обладать навыками, необходимыми для раннего

 

-8-


 

распознавания и лечения депрессии у соматических больных (Fahrer 2002). Психиатр,

обучающий врачей других специальностей, должен обладать следующими качествами: а)

богатый клинический опыт, б) психотерапевтическое образование, в) навыки преподавания

в медицинской среде. Психиатры, участвующие в образовательных программах, должны

иметь единообразное представление о клинических и терапевтических критериях

депрессии; крайне важны коммуникативные навыки психиатра, позволяющие ему

проводить семинары и читать лекции (Fahrer, 1999).

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

На развитие и течение депрессивных расстройств влияет множество нейробиологических,

онтогенетических и психосоциальтных факторов (Soutwick et al. 2005). Также играют важную

роль генетические и наследственные факторы, личностные особенности и

психотравмирующие ситуации (например, потеря работы, изменение социального статуса).

Дополнительные сведения о факторах, влияющих на развитие депрессии, см. в томе 1,

главе 4 — «Этиология и патогенез депрессивных расстройств». Доказана связь между

отдельными соматическими заболеваниями и депрессией. При наличии сопутствующего

соматического заболевания (неврологического, сердечно‐сосудистого, онкологического,

эндокринного) сложно установить четкую причинно‐следственную связь. Возможны четыре

варианта коморбидности депрессии и соматической патологии

 

1. Соматическое заболевание предрасполагает пациента к развитию депрессии.

 

2. Депрессия предрасполагает пациента к развитию соматического заболевания (табл. 1.2).

 

3. Соматическое заболевание и депрессия имеют общие средовые и генетические факторы

развития

 

4. Оба расстройства развиваются независимо друг от друга.

 

Депрессия может воздействовать на развитие и течение соматического заболевания

следующим образом.

 

· Через иммунологические механизмы: снижение активности клеток‐естественных

киллеров и другие физиологические сдвиги (например, гиперкортизолемия) оказывают

иммуносупрессивное влияние.

 

· Пренебрежение собственным здровьем может утяжелить имеющиеся симптомы и

привести к развитию новых.

 

· Токсические эффекты антидепрессантов (например, нарушение функции сердца или

печени).

См. том 1, главу 3.

 

· Незавершенный суицид, почти всегда имеющий серьезные медицинские последствия.

 

 

-9-


 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.