Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Влияние соматического заболевания на психику пациента





 

Соматическое заболевание часто сопровождается болью, страданием, потерей социального

статуса и здоровья в широком смысле. Снижается общий уровень функционирования

пациента, его способность справляться с повседневными задачами. В случае

 

- 11 -


 

госпитализации пациенту также приходиться адаптироваться в новой, пугающей среде.

Часто болезнь влечет за собой финансовые проблемы, риск потерять работу, инвалидность

или угрозу жизни.

 

Cassell (1979) рассматривал реакцию на соматическое заболевание с психодинамической

точки зрения; эту реакцию он назвал потерей «неразрушимости» (indestructability). В норме

«неразрушимость» — это барьер между личностью и внешним миром; при потере

«неразрушимости» личность чувствует свою хрупкость и незащищенность, появляется

чувтсво социального и экзистенциального отсоединения от внешнего мира. С этим связано

т.н. «магическое мышление»: например, отрицание болезни, убеждение, что болезнь

пройдет сама по себе. Потеря «неразрушимости» также связана с характерным чувством

утраты контроля, ощущением беспомощности.

 

Если болезнь воспринимается как потеря (здоровья, контроля, настоящих или будущих

возможностей), пациент может испытывать горе, реакцию, напоминающую таковую при

потере близкого человека. Пациент может пройти через все характерные фазы этой реакции

— отрицание, протест, гнев, пренебрежение и окончательное принятие болезни. Однако

депрессия не всегда является компонентом реакции горя, связанной с соматическим

заболеванием. В случае неосложненного горя пациенты могут испытывать чувство потери,

но не страдать при этом от депрессии; они могут питать отвращение к болезни, а также к



тому, что заболели, но не к самим себе. Очевидно, что между депрессией и соматической

болезнью существует взаимосвязь. Встает вопрос: почему депрессивное расстройство

развивается лишь у части больных? Некоторые пациенты успешно переживают свое «горе»,

адаптируются к болезни. Серьезный риск депрессии имеет место, если соматическое

заболевание и его последствия действительно тяжелы, а также если пациент имеет хрупкое

чувство «Я», тесно связанное с его обликом или физическим состоянием; риск депрессии

особенно высок, если болезнь значительно нарушает трудоспособность и подрывает

ощущение «контроля над ситуацией». Телесные ощущения предшествуют

психологическому чувству «Я», они являются важнейшим компонентом самоосознания в

течение всей жизни; степень «связанности» личности и тела является ключевым фактором,

от которго зависит тяжесть эмоциональной реакции на болезнь (Rodin et al. 1991).

 

Социальная поддержка

 

При соматическом заболевании растет психологическая необходимость в поддержке;

соответственно, нехватка социальной поддержки вносит свой вклад в развитие

депрессивного расстройства. Адекватная социальная поддержка снижает вероятность

развития депрессии (поддержка «смягчает» стрессовые события). Однако каждому

пациенту требуется разная степень социальной поддержки (в зависимости от личностных

особенностей). У тяжелых соматически больных, например у больных ВИЧ (Grassi et al. 1999)

и раком (Grassi et al. 1997), существует множество отягчающих факторов,

взаимодействующих между собой — стрессовые события, личностные качества (например,

внешний локус контроля), плохая социальная поддержка и др. Важным также является то,

как пациент воспринимает оказываемую ему поддержку (со стороны близких или

 

- 12 -


 

медперсонала). Субъективное восприятие не всегда соответствует действительности (тому,

«сколько» поддержки получает больной). Неважно, при каких обстоятельствах развилась

депрессия — в большинстве случаев она поддается лечению. Итак, депрессивный синдром,

возникший у соматического больного, сам по себе является источником страданий и

обязательно требует лечения.

 

- 13 -


 

Взаимодействие между депрессивными расстройствами и соматическим заболеванием

 

Коморбидные соматическое заболевание и депрессивное расстройство взаимодействуют,

утяжеляют течение друг друга. Примером может служить исследование Kartha et al. (2007):

после серии наблюдений обнаружено, что депрессия ухудшает прогноз основного

заболевания у пациентов терапевтических стационаров. В другом исследовании показано,

что соматические пациенты с депрессией имеют более высокую частоту повторной

госпитализации, повышенный риск осложнений основного заболевания (например,

сердечная недостаточность), а также более неблагоприятный прогноз (von Ammon

Cavanaugh 1995). Подробнее см. в томе II, главе 3, «Депрессивные расстройства и сердечно‐

сосудистая патология», а также в главе 6, «Депрессивные расстройства в онкологической

практике».

 

Определенные личностные факторы являются предикторами развития депрессии и

неблагоприятного прогноза соматического заболевания; речь идет не только о прямых

факторах, таких как отказ от лечения, но и о непрямых, например, неспособности быть

полностью вовлеченным в процесс реабилитации. Например, показано, что невозможность

интерепретировать свои ощущения (алекситимия) статистически связана с депрессией у

пациентов, проходящих гемодиализ, независимо от степени получаемой социальной

поддержки (Kojima et al. 2007).

 

К счастью, также показано, что активная терапия депрессии может улучшить прогноз

некоторых соматических заболеваний по качеству жизни, возврату к профессиональной

деятельности и общей биологической устойчивости. Кроме того, эффективное лечение

депрессии восстанавливает нарушенное взаимодействие между цитокинами и системой

ГГН (Himmerich et al. 2006), а также «исправляет» нейрональные изменения в гиппокампе,

вызванные хроническим стрессом и депрессией (Krystal 2007).

 

Фармакогенные факторы

 

Получен большой объем доказательных данных, свидетельствующих о депрессогенном

действии многих фармпрепаратов (Kotlyar et al. 2005; Patten и Barbui 2004). Представлена

концепция цитокиновой депрессии (при физического недуга) — это схожее с депрессией

расстройство, напрямую вызванное экзогенными цитокинами. Пример препарата,

вызывающего депрессию у предрасположенных к ней пациентов — интерферон‐альфа,

используемый для лечения гепатита C, меланомы и рассеянного склероза (Capuron и Miller

2004). Capuron и Miller (2004) предположили, что экзогенные цитокины определяют

аффективные и поведенческие симптомы «цитокиновой депрессии»; они приводят к

гиперреактивности кортиколиберинового проводящего пути и изменяют метаболизм

серотонина. Предполагается, что вегетативные симптомы обусловлены изменением

активности в базальных ганглиях, которое также вызвано цитокинами. В таблице 1.3.

представлено сравнение характерных симптомов БДР и цитокиновой депрессии. Обратите

внимание, что чувство собственной неполноценности, идеи виновности и суицидальные

мысли не характерны для цитокиновой депрессии. Кроме того, предполагается, что

 

- 14 -


 

депрессия может быть вызвана блокаторами кальциевых каналов, химиотерапевтическими

агентами и отдельными антибиотиками. Бензодиазепины (в т.ч. снотворные) и

антипсихотики, в особенности традиционные — галоперидол и хлорпромазин — часто

используются как дополненительные препараты для купирования тревоги. Бензодиазепины

могут взаимодействовать с антидепрессантами, а также вызывать симптомы депрессии (в

рамках синдрома отмены).

 

В таблице 1.4 представлен список препаратов, которые, вероятно, связаны с депрессивными

симптомами. Дополнительные сведения о препаратах, используемых при конкретных

соматических заболеваниях, их потенциальном депрессогенном влиянии и взаимодействии

с антидепрессантами представлены в соответствующих главах в томе 2. Глава 10 в томе 2

посвящена взаимосвязи депрессии и расстройств, вызванных употреблением

психоакативных веществ.

 

 

- 15 -


 

Таблица 1.3

 

Сравнение симптомов

 

- 16 -

Большое депрессивное расстройство Цитокиновая депрессия, (поведенческие признаки физического недуга)
· Сниженное настроение · Сниженное настроение
· Ангедония · Ангедония
· Беспомощность, безнадежность · Беспомощность
· Чувство собственной неполноценности  
· Идеи виновности  
· Суицидальные мысли  
· Усталость · Усталость
· Анорексия/снижение массы тела · Анорексия/снижение массы тела
· Бессоница/сонливость · Сонливость
· Психомоторная заторможенность/гиперактивность · Психомоторная заторможенность
· Нарушение концентрации внимания · Нарушение концентрации внимания
· Когнитивные нарушения · Когнитивные нарушения

 


 

Таблица 1.4

 

Препараты, вызывающие симптомы депрессии*

 

*Симптомы депрессии не эквивалентны депрессивному расстройству.

 

 

- 17 -

Антиаритмики Антибиотики Препараты, снижающие уровень холестерина Противосудорожные
· Препараты наперстянки · Амфотерицин Б · Холестирамин · Фелбамат
· Прокаинамид · Циклосерин · Дапсон · Этионамид · Статины · Фенорбабитон · Вигабатрин
Гипотензивные препараты Противовоспалител ьные препараты Химиотерапия при раке H2‐блокаторы
· Бета‐блокаторы (липофильные) · НПВС · Аспарагиназа · Циметидин
· Клонидин · Интерферон · Метотрексат  
· Метилдопа   · Прокарбазин  
· Блокаторы кальциевых каналов   · Винбластин  
· Ингибиторы АПФ      
Гормональные агенты (их отмена) Препараты, снижающие уровень липидов Психортропные препараты Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
· Анаболические стероиды · Симвастатин · Бензодиазепины · Тамоксифен
· Кортикостероиды   · Нейролептики  
· Оральные контрацептивы   · Метаквалон  
    · Психостимуляторы  

 


 

РАСПОЗНАВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

 

Важнейшим диагностическим мероприятием является клиническое интервью. После

нескольких общих вопросов (например, «Как вы себя чувствуете?») нужно собрать

подробный анамнез; после этого стоит перейти к более целенаправленному опросу и

задействовать специальные скрининговые методики. (Подробные сведения о клиническом

интервью и стратегиях оценки статуса см. в томе 1, в главе 3).

 

Беседуя с соматическим больным, врач должен обратить внимание на следующие

клинические характеристики:

 

· Типичные психологические и соматические симптомы депрессии

 

· Семейный анамнез — депрессия, мания, гипомания

 

· Семейный анамнез — суицидальные попытки, завершенные суициды

 

· Депрессивные эпизоды в прошлом, реакция на лечение антидепрессантами

 

· Пережитые маниакальные либо гипоманиакальные эпизоды

 

· Суицидальные попытки

 

· Алкоголизация и прием психоактивных веществ

 

· Сезонные колебания настроения, суточная ритмика депрессивных симптомов, не

связанная с проявлением соматического заболевания

 

· Самообвинение, психотические симптомы (бред), суицидальные мысли

 

Скрининговые опросники можно использовать до или после клинического интервью. В

таблице 1.5 приведены примеры опросников, специально разработанных для

распознавания депрессивных расстройств (обратите внимание, что не все опросники

переведены с английского языка и адаптированы под местные культуральные особенности).

Скрининговые тесты никогда не должны использоваться в качестве единственного метода

диагностики; у соматически больных нужно поднять «границу отсечения» (cut‐off), т.к.

многие симптомы могут быть связаны как с соматическим заболеванием, так и с депрессией

(Creed и Dickens 2007).

 

Препятствия при диагностике

 

Открытые отношения «врач‐пациент» играют важнейшую роль в быстром обнаружении и

эффективном лечении депрессивных расстройств. При расспросе пациента и сборе

анамнеза нужно обращать внимание на следующие отягчающие факторы:

 

·Соматические симптомы.Как уже было сказано выше, присутствие тяжелого

коморбидного соматического заболевания может «скрыть» депрессивное расстройство;

 

- 18 -


 

многие симптомы (например, усталость, потеря аппетита) свойственны как соматическим,

так и психическим заболеваниям.

 

·Отрицание.Соматические пациенты зачастую скрывают подавленное настроение;

вероятно, они считают, что это может повлиять на лечение соматического заболевания.

Кроме того, механизмы отрицания, реализуемые в рамках «борьбы» с соматическим

страданием, также приводят к дистанцированию, подавлению психологических

симптомов. Реакция отрицания наиболее вероятно, если члены семьи или ухаживающий

персонал настойчиво создают «оптимистичную» атмосферу. Если пациент собрался

обсудить с врачом симптомы депрессии, нельзя допустить, чтобы родственники или

ухаживающий персонал перебивали его, искажая или минимизируя симптомы.

 

·Соматизация.Некоторые пациенты отрицают наличие у себя подавленного настроения,

однако описывают свое расстройство, предъявляя симптомы, характерные для

соматических болезней. В условиях соматического стационара это приводит к

дополнительным безрезультатным обследованиям, так как врач и сам пациент

«сосредоточены» на соматической составляющей болезни. Чем больше разнообразных

соматических симптомов предъявляет пациент, тем более вероятно у него наличие

коморбидной депрессии.

 

Даже в том случае, когда симптомы депрессии распознаны, про них могут забыть, так как

внимание врача направлено на соматическое состояние.

 

- 19 -


 

Таблица 1.5

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.