Заданный текст Чтение больного

В случаях нарушения чтения центральной задачей восста­новительного обучения является перевод процесса чтения с угадывания на осознанный уровень аналитического чтения, но у этой группы больных прежде всего необходимо снять пер­северации и тенденцию к угадыванию. Такое становится воз­можным с помощью переключения внимания больного на про­изнесение отдельных звуков (доступных больному) при чтении целого слова и с помощью искусственного торможения движе­ния глаз вперед по строке. Используется описанный выше ме­тод чтения с помощью рамки, ограничивающей угадывание. После отработки побуквенного чтения больного переводят к иослоговому чтению с помощью рамки. На данном этапе обу­чения больного обычно держат длительное время, и только после хорошо отработанного и упроченного способа послогово- го чтения с помощью рамки больного переводят на чтение це­лых слов внутри фразы, но тоже с помощью ограничивающей рамки. Слово разбивается педагогом на слоги, далеко отодви­нутые друг от друга, что создает условия для пауз в чтении, снимающих персеверации. Такой метод чтения, ограничивая догадки больного о смысле читаемого слова, снимая предвос­хищение последующих звуков или слогов, а потом и слов, пере­водит чтение на уровень аналитического процесса, помогая тем самым снять тенденцию к персеверациям, что и является ос­новной задачей восстановления при данной форме патологии чтения.

Совсем другая картина нарушения чтения обнаруживается при афферентной моторной афазии, возникающей при пораже­нии постцентральной извилины. Центральным дефектом в этом случае нарушения речи и чтения являются дефекты кинестети­ческой основы артикуляций; иннервация артикуляторных актов теряет здесь свою избирательность и возникают типичные для этих поражений замены одних звуков (артикулем) на другие, близкие. Контроль над процессом чтения у этих больных со­хранен, они знают о своих ошибках и пытаются их исправить. Как и в случае эфферентной моторной алексин, здесь наруша­ется прежде всего звуко-буквенный анализ (центральный де­фект), но уже из-за дефектов кинестетической основы речи. Чтение становится резко дезавтоматизированным, максимально осознанным аналитическим процессом, все внимание больного приковано к перешифровке оптических знаков в нужные арти­куляции, поэтому понимание отстает от восприятия. И все же артикуляторные трудности приводят нередко к подмене подлин­ного чтения угадывающим на основе отдельных фрагментов слова. Однако угадывание в этом случае идет в русле общего смысла фразы и текста; больные при чтении постоянно прибе­гают к сличению только что прочитанного материала с ранее прочитанным.

Некоторые исследования чтения показали, что на состояние уровня понимания влияет степень нарушения сенсомоторного уровня чтения при описанных формах моторной алексии. К на­рушению понимания читаемого могут привести лишь грубые моторные дефекты чтения. Наименьшие трудности понимания обнаруживаются в случаях афферентной моторной алексии, когда даже при довольно грубом нарушении сенсомоторного уровня может остаться возможным «внутреннее чтение» недлин­ных слов и фраз, которое и помогает понять читаемое. Этот факт является положительным моментом п соответствующим образом используется в восстановительном обучении.

Общее направление методики восстановления чтения в этом случае предусматривает начало работы с восстановления чте­ния целых слов, в отличие от восстановления чтения при височ­ных и эфферентной моторной афазии, которое начинается с вос­становления аналитического (побуквенного и послогового) чтения.

К восстановлению чтения при афферентной моторной алек- сгт- г. уступают лить после появления у больного некоторого ааиаса активных слов. Эти слова и являются первым мате­риалом для восстановления чтения. Позже обучение чтению идет параллельно восстановлению устной речи и становится одной из важнейших ее опор.

На первой стадии большое внимание уделяется укреплению процесса внутреннего чтения, увеличению его объема. С этой целью проводится работа, в которой больному предлагается ли­бо находить по данным предметным и сюжетным картинкам соответствующее слово из ряда данных ему в напечатанном виде слов, либо находить по данным словам соответствующие картинки (метод выбора) и т. д. Когда внутреннее чтение ста­новится привычным действием, больного переводят на громкое чтение слов, имеющихся в его активном словаре, с опорой на картинки. Естественно, что на этом этапе возникают понятные трудности, связанные с распадом артикулем и с тенденцией ваменять одни артикулемы другими, сходными. Преодоление этого дефекта и остается основной задачей этого периода вос­становления чтения и, конечно, может занимать значительное время. Только после отработки умения читать вслух отдельные слова и маленькие фразы ставится задача отработки четкого артикулированного чтения.

Таковы основные формы алексии, возникающие при пора­жении коры левого полушария, и основные методы ее пре­одоления.

Каждая форма алексии имеет свою структуру и соответ­ствующую ей систему методов восстановления чтения. Однако во всех случаях его нарушения методика восстановления преду­сматривает создание новой функциональной системы на основе сохранных анализаторов, обеспечивающих дополнительную афферентацию с них, а также использование сохранных форм деятельности.

Подведем итоги.

1. Нарушения чтения при локальных органических пораже­ниях мозга описаны многими исследователями — неврологами, психологами, психиатрами — еще в XIX столетии (Вернике, Дежерин, Олтушевский, Вольперт и др.). Клиническая карти­на алексии была описана наиболее точно В. Олтушевским (1898), который на основе клинических симптомов выделил 5 форм алексии (изолированная, ассоциативная, самостоятель­ная алексия, «глухота» на слова, «немота» на слова).

2. Правильный подход к изучению и пониманию алексии связан с новыми представлениями в психологии о формирова­нии и структуре процесса чтения. Современная психология рас­сматривает этот процесс в связи с речью, с одной стороны, и процессом восприятия — с другой. Чтение на ранних этапах его формирования является аналитико-синтетическим процес­сом, на поздних этапах оно носит другой, более сложный характер.

3. Чтение имеет определенную стратегию, обеспечивающую- ся движением глаз и имеющую определенные задачи:

а) забегание вперед по тексту (антиципация).

б) возвращение назад (сличение гипотез, контроль) обеспе­чивается про- и регрессивными движениями глаз.

Такая стратегия чтения создает условия для более точного понимания читаемого и для увеличения скорости процесса.

4. Психологическая структура чтения состоит по крайней мере из двух взаимодействущих уровней — сенсомоторного я семантического.

Сенсомоторный уровень состоит из нескольких звеньев, обе­спечивающих: а) звуко-буквенный анализ в процессе чтения, б) удержание информации в оперативной памяти, в) формиро­вание смысловых догадок, г) сличение возникающих гипотез с реальным материалом.

Эти операции создают условия для формирования точного понимания происходящего на семантическом уровне. Основная задача процесса чтения — это понимание письменного сооб­щения.

5. Формирование чтения идет в тесном взаимодействии про­цессов речи и восприятия. Взаимодействие процесса восприятия и речи (ее экспрессивной и импрессивной сторон) чрезвычайно сложно, особенно в период формирования чтения или его нару­шения.

6. Полноценный акт чтения — это прежде всего чтение анти­ципирующее, взаимодействие процессов восприятия и понима­ния достигает полного и неразрывного единства, в котором главная роль принадлежит пониманию. Многими авторами от­мечается высокая роль контекста для точности и быстроты чте­ния и правильного понимания.

7. Этот сложный процесс чтения нарушается при поражении любого участка мозга, входящего в его мозговую основу. Пора­жение этих участков мозга ведет к возникновению разных форм алсксии.

Алексия, так же как и аграфия, делится на две формы — речевую и неречевую.

Речевые алексии идут в синдроме соответствующих форм афазии и аграфии (моторные — афферентная и эфферентная формы алексии, сенсорные — сенсорная и акустико-мнестиче- ская формы алексии).

В синдроме оптической и оптико-пространственной агнозии протекают оптические формы алексии — оптическая, оптико- пространственная и оптико-мнестическая.

Все эти формы алексии могут быть двух видов — литераль­ные, при которых чтение нарушается на уровне буквы, и вер­бальные (симультанные), при которых больные не могут объе­динить в слово или слоги отдельные буквы, хотя могут их узнать и назвать.

8. Центральным механизмом оптической алексии является нарушение зрительного гнозиса, вследствие чего и возникает центральный дефект — нарушение восприятия буквы, вычлене­ния существенных ее деталей (микрознаков), отсюда и возни­кает неспособность больных к правильному чтению букв и слов. Восстановление дифференцированного восприятия букв являет­ся центральной задачей восстановительного обучения при опти­ческой алексии,

9. Центральным механизмом, лежащим в основе оптико- пространственной алексии, также являются дефекты гнозиса, но уже оптико-пространственного. Эти дефекты ведут к невозмож­ности правильного восприятия иространственно-ориснтирован- кых букв. Центральной задачей восстановительного обучения здесь является преодоление дефектов оптико-пространственного восприятия.

10. Центральный механизм оптико-мнестической алексин ле­жит в сфере нарушения речевой организации зрительного вос­приятия, которое тесно взаимодействует с речью. Центральным дефектом при этой форме алексии язляется нарушение припо­минания названия каждой буквы. Узнавание этих букв более сохранно, чем их называние.

Восстановительное обучение в этом случае направлено на восстановление взаимодействия речи и зрительного восприятия.

11. При речевых формах алексии нередко возникает фено­мен «угадывающего» чтения, особенно ярко проявляющийся при сенсорной алексии. Механизм этого феномена лежит в сфе­ре взаимодействия восприятия и понимания, а также во вза­имодействии таких характеристик речи, как значение и смысл. Нарушение точного восприятия при антиципирующей стратегии чтения замещается процессом понимания, но при отсутствии точного восприятия букв (или звуков) возникают догадки о прочитанном, угадывается смысл, а не точное значение слова.

Механизмы «угадывающего» чтения разные — дефекты про­цесса звукоразличения (сенсорная алексия), дефекты переклю­чения и персеверации (эфферентная моторная алексия), дефек­ты сужения объема восприятия (акустико-мнестическая алек­сия).

12. Чтобы восстановить истинный процесс чтения, необходи­мо преодолеть этот феномен путем: а) перевода процесса чтения на осознанный, развернутый, пооперационный способ, б) приме­нения методов, ограничивающих забегание глаз вперед по стро­ке, в) ограничения (с последующим увеличением) стратегии антиципирующего чтения.

При всех формах алексии общая стратегия ее преодоле­ния— это преодоление механизма нарушения,