ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Методические указания для студентов II-III курсов

Предлагаемое учебно-методическое указание по заполнению истории болезни предназначено для студентов II-III курса медицинских ВУЗов.

Северо-восточный федеральный университет, 2011

Схема истории болезни предназначена для студентов II-III куров медицинских вузов. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, эффективной работы у постели больного и завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.

История болезни – это важнейший медицинский документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствовавших возникновению и прогрессированию болезни, о результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования больного и эффективности проводившейся терапии. В историях болезни, как в капле воды, отражается все многообразие индивидуального течения заболевания внутренних органов, столь подробное описание которого не найти в традиционной учебной и научной литературе.

Непросто научиться хорошо и на высоком профессиональном уровне исследовать больного и оформлять свои наблюдения в виде клинической истории болезни. Чтобы помочь быстрее овладеть этим важнейшим профессиональным навыком, разработана настоящая схема истории болезни. Схема определяет последовательность исследования больного методом расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т.е. является своеобразным алгоритмом действий студента у постели больного.

Несмотря на большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного объективного исследования – остается незыблемым («condition sine qua non»). Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которых во многом зависит успех лечения.

К сожалению, большинство диагностических ошибок, которые продолжают совершать врачи, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.

Предлагаемая схема болезни поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути врачевания.

Медицинский институт в составе Северо-Восточного федерального университета

Наименование лечебного учреждения ______________________________________

Кем направлен больной __________________________________________________

Дата поступления в клинику ______________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Национальность _________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________

Профессия ______________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Социальное положение ___________________________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________

Диагноз, с которым больной направлен в клинику ____________________________

Предварительный диагноз при поступлении в клинику ______________________

Окончательный клинический диагноз _____________________________________

(основной) ______________________________________________________________

(сопутствующий) ________________________________________________________

(осложнения) ____________________________________________________________

Необходимо выяснить у больного, что его беспокоит. Важно запомнить то, что надо дать возможность высказаться самому больному о его субъективных ощущениях болезни, при этом выделяя основные и второстепенные жалобы с их детализацией. К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфические для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими:

· При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.

· При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т.д.

· При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализации и связь с движениями), нарушение движения, изменение величины и т.д.

· При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер и время появления).

· При поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т.д.

· При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. Боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его проявления, продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный), время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.

· При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменения диуреза.

· При заболеваниях органов пищеварения: аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.

· При заболеваниях системы мочеотделения: боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.

· При заболеваниях кроветворной и эндокринной систем: боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).

Температура тела. Нормальная (от 36º до 37ºС).

По степени повышения температуры тела различают лихорадку:

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый (телесный), смуглый, красный (гиперемия), синюшный (цианоз), желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (петехия, розеола, папула, пустула, везикула, булла, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии («сосудистые звездочки»), их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет подногтевого ложа (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.

Измерение антропометрических показателей и расчет индексов: Кетле, Пинье, росто-весового показателя.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстные, переднешейные, заднешейные, околоушные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые (возможно и логтевые и подколенные). Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Оценивается их величина. Их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Зев: окраска, краснота, припухлость, налеты. Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофии мышц).

Тонус:сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц).

Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»).

Суставы: Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кажи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие голоса (афония).

Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: Число дыхательных движений. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. При наличии одышки определяют ее вид: инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

Определение болезненных участков, их локализация.

Определение резистентности (эластичности грудной клетки).

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны).

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Верхняя граница легких: Справа (Норма) Слева (Норма)

Высота стояния верхушек спереди - 2-3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади - на уровне 7 ост отр шейн/позв

По окологрудинной линии 5 межреберье не определ.

По срединноключичной линии 6 ребро не определ.

По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток 11 грудного позвонка

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

Боль в области сердца: локализация (за грудинной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoё): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): Время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Осмотр шеи: Состояние вен и артерий шеи, их патологические изменения.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии.

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая – на 1-2 см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком

Поперечник относительной тупости сердца (в см) – 11-13 см.

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная к др.).

левая – на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца.

Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений за 1 минуту.

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона на верхушке.

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный - акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона на аорте и легочной артерии.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп.

Шумы: Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.)

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: Место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт.ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: Осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Наличие расширенний вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления: Затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: Частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

Полость рта: Язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).

Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defance musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника.

Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).

Боль в правом подреберье: Характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т.д.), чем купируются боли.

Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха: связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

по правой срединно-ключичной линии (указатель, по какому ребру) – VI межреберье.

по правой срединно-ключичной линии – на уровне реберной дуги.

верхняя передне срединная линия – от найденного уровня по правой срединно-ключичной линии от VI межреберье опускаем перпендикуляр на срединную линию и отмечаем точкой.

нижняя граница печени по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мочевинного отростка.

по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

размеры печени по Курлову в среднем 9х8х7 (±1-2) см по каждой линии.

Поколачивание по правой реберной дуге: Наличие симптома Ортнера.

Печень: Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупываемости. При наличии болезненности определение симптомов: Кера, Георгиевского Мюссе (френикум-симптом), Василенко, Мерфи, Ортнера.

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

Боль в левом подреберье: Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т.д.).

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Определение продольного и поперечного размера селезенки - в норме определяется между IX-X ребрами. Поперечник селезенки 4-6 см, длинник селезенки 6-8 см.

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменения положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета «мясных помоев» и т.д.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки: локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.

Менструальный цикл: регулярность, периодичность менструаций, их количество, продолжительность, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: Характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Сопутствующие явления.

Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: Настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестензия, гиперестезия, перестезия), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Состояние психики: Сознание. Ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития. Ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Устойчивость в позе Ромберга (при стоянии с сомкнутыми ногами закрывание глаз лишает больного равновесия).

Симметричность мышц лица (симметричность носогубных складок при оскале зубов). Положение языка при высовывании.

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний.

1) В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного;

2) Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы;

3) Доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний;

4) Доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;

5) На основании такого сопоставления клинической картины, имеющийся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание, затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), а различные врачебные назначения – в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интер

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: