Характеристика болевого синдрома

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливость и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. По сути раздел «жалобы» является частью анамнеза заболевания, но для удобства восприятия он представляется раздельно. При опросе же пациента можно поступать двояко: либо согласно приводимой схеме, т.е. жалобы выявляются отдельно, либо расспрос начинается с анамнеза заболевания: «Как Вы заболели?», «Что Вас сейчас беспокоит?».

Когда заболел, с чего началось заболевание (первые проявления). С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного). Как развивалось заболевание до момента обследования больного. Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Куда обращался, где обследовался и чем лечился, какие ставились диагнозы, влияние на течение болезни.

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар).

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность проводившейся терапии;

Краткие биографические данные: Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, у мужчин участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: Для женщин – время появления менструации, их периодичность, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Количество беременностей и чем они закончились. Роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, вибрации и других вредностей).

Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: Режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.д.

Вредные привычки: Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания. Следует учитывать, что подавляющее большинство наркоманов факт употребления и применения наркотиков отрицают.

Перенесенные заболевания: В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток в виде чего это проявляется. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность. Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).

Температура тела. Нормальная (от 36º до 37ºС).

По степени повышения температуры тела различают лихорадку:

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый (телесный), смуглый, красный (гиперемия), синюшный (цианоз), желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (петехия, розеола, папула, пустула, везикула, булла, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии («сосудистые звездочки»), их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет подногтевого ложа (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.

Измерение антропометрических показателей и расчет индексов: Кетле, Пинье, росто-весового показателя.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстные, переднешейные, заднешейные, околоушные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые (возможно и логтевые и подколенные). Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Оценивается их величина. Их величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Зев: окраска, краснота, припухлость, налеты. Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофии мышц).

Тонус:сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц).

Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»).

Суставы: Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кажи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: