НЕКРОЗЫ, ГАНГРЕНЫ, ЯЗВЫ, СВИЩИ

ГАНГРЕНА - разновидность некроза, для которого характерно гнойное

Причинами местного омертвения являются: 1: местное повреждение

тканей - а) механическими факторами: сдавление, разрывы, раны; б) тер-

мическими факторами: ожоги, отморожения, электротравма; в) химические

факторы: действие кислот, щелочей; г) лучевое поражение, радиоактивное

2) Растройство питания тканей: а) облитерирующий атеросклероз или

эндартериит, болезнь Рейно; б) сдавление или ранение магистральных ар-

3) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангио-

4) Поражение нервной системы: а) повреждение спинного мозга или

1. Коагуляционный некроз - омертвение тканей с обезвоживанием их;

2. Колликвационный некроз - омертвение тканей с отеком их.

В клинике некрозы встречаются чаще всего в виде некрозов кожных

покровов, пролежней, панкреонекрозов (омертвевшие ткани поджелудочной

ГАНГРЕНА - как разновидность некроза, может развиваться в тканях

(кожа, подкожная клетчатка, мышцы) или в органах (гангрена легкого,

гангрена тонкой или толстой кишок,гангренозный холецистит и др).

Различают влажную и сухую гангрены.Их различия:

СУХАЯ ГАНГРЕНА - развивается у больных при медленном прогрессиро-

вании нарушения кровообращения: при облитерирующем эндартериите, ате-

росклерозе. Недостаток кровообращения приводит к обезвоживанию тканей

ВЛАЖНАЯ ГАНГРЕНА - развивается у больных при остром нарушении кро-

вообращения (тромбозы, эмболии артерий, повреждения и сдавления круп-

ных сосудов). Развивается отек тканей, некротизированные ткани не

успевают высохнуть, становятся хорошей питательной средой для инфекции.

При сухой гангрене нет общей интоксикации организма продуктами

распада тканей, при влажной гангрене выраженная интоксикация организма

При сухой гангрене - образуется демаркационный вал, ограничиваю-

щий мертвые ткани от живых. При влажной гангрене - демаркационный вал

не образуется, поэтому процесс прогрессирует быстро в проксимальном

При сухой гангрене придерживаются выжидательной тактики, назнача-

ют сосудорасширяющие препараты для улучшения питания, местно-применяют

препараты, предотвращающие переход сухой гангрены во влажную. К опера-

ции прибегают лишь после формирования демаркационного вала.Уровень

При влажной гангрене-операцию проводят в срочном порядке, после

проведения дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (1-2 суток),

чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и отравление

организма продуктами распада. Уровень операций - значительно прокси-

мально от видимой границы поражения. Так, при влажной гангрене стопы

Особенно тяжело протекает диабетическая гангрена конечностей. У

больных сахарным диабетом развивается диабетическая ангиопатия перифе-

рических сосудов, что ведет к ишемии ткани с последующей гангреной.У

больных сахарным диабетом снижена сопротивляемость организма, повышена

восприимчивость к возбудителям гнойных процессов, поэтому легко

присоединяется инфекция, а регенерация тканей слабо выражена.

Лечение диабетической гангрены начинают с инсулинотерапии для

быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяю-

щие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола

никотинат в/в капельно, трентал или теоникол. Местно применяют повязки

При прогрессировании диабетической гангрены или присоединении

гнойной инфекции проводят оперативное вмешательство-ампутацию на раз-

ных уровнях.В послеоперационном периоде необходимо следить не только

ПРОЛЕЖНИ - некроз тканей на месте сдавления.Чаще всего развива-

ется у ослабленных, истощенных больных, при длительном вынужденном

постельном положении. Пролежни появляются чаще всего на крестце, по-

яснице, в области лопаток. Пролежни образуются также при длительном

сдавлении извне на выступающие части тела: так, при наложении гипсовых

повязок и лонгет нередко образуются пролежни на месте мыщелок и лоды-

Пролежни развиваются незаметно: вначале появляется покраснение

кожи, затем цианоз, затем некроз кожи и подлежащих тканей.

Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением

больных. Применяют некрэктомию, перевязки с ферментами для очищения

раны. После очищения раны возможно её пластическое закрытие.

Профилактика пролежней: у больных с длительным вынужденным поло-

жением необходим тщательный уход: постель должна быть сухой, ровной,

без складок. Больных активно поворачивают, кожу протирают камфорным

или салициловым спиртом. Под поясницу или крестец подкладывают специ-

ЯЗВЫ - это дефект кожи или слизистой оболочки, сохраняющийся в

1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая

венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен,

посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в

нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной

крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислород-

ного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, ко-

торая длительно не заживает, т.к. сохраняется ишемия тканей.

2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности прито-

ка артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе,эндартериите.

3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.

4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут

образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.

5) Посттравматические язвы - обычно после обширных инфицированных

6) Нейротрофические - при нарушении иннервации конечностей.

Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фа-

зы течения раневого процесса: 1)воспаления, 2)регенерации,3)рубцевания

В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным от-

деляемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы.

Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появ-

В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.

Лечение трофических язв. Лечение должно быть комплексным: общее

лечение, местное воздействие, оперативное лечение.

Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммагло-

булин и т.д.), полноценное питание, лечение основного заболевания

Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения

оттока, при варикозной болезни - эластическое бинтование. В 1-й фазе

язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитиче-

скими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водо-

растворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим

Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе.

Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазе-

В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил - мазь и

желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо уст-

ранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен

проводят операцию - удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию

выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При

язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное

ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кож-

ным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие

Из них большой интерес представляют язвы желудка и 12-перстной

кишки. Язвенную болезнь и 12-перстной кишки будете проходить на стар-

ших курсах. А сейчас вам надо знать, что язва желудка и 12-перстной

кишки дают осложнения: 1)кровотечения из язв, 2)перфорация (или про-

бодение) язв, 3)прорастание (пенетрация) в соседние органы, 4)стеноз

выходного отдела желудка или 12-перстной кишки вследствие рубцевания

язвы, 5)каллезная язва - когда вследствие длительного язвенного анам-

неза края язвы возвышаются, утолщаются, уплотняются. Такие язвы само-

Лечение язв желудка и 12 перстной кишки - консервативное при

впервые выявленных язвах, при отсутствии перечисленных осложнений.

Оперативное лечение - при указанных осложнениях и длительном яз-

СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубо-

ких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы меж-

Различают 1)врожденные - свищи шеи на месте жаберных дуг, пупоч-

1.В результате воспалительного процесса: 1.Питательные (гастростома при

свищи при хроническом остеомиелите, лига- раке пищевода,еюностома при

2.Посттравматические: бронхоэзофагеальные 2.Разгрузочные (илеосто-

3.При прорастании опухолей: желудочно- проходимости, цистостома -

ободочный свищ, маточно- прямокишечный при аденоме предстательной

1.Наружные - кишечный, мочевой, лигатурный и др.

2.Внутренние - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточ-

1. Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа пря-

2. Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, за-

тем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный

Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой

имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями.

Это - мочевой, желчный, лигатурный свищи и т.д.

Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа непосредствен-

но переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.

Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные - требуют

1. Полный свищ - когда отделяемое органа полностью выделяется

наружу через свищ - например: одноствольная илеостома, противоестест-

венный задний проход (анус претернатуралис).

2. Неполный свищ - отделяемое органа поступает частично наружу,

Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые - несформированные

свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в

брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи

сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеда-

нием краев послеоперационной раны,с мацерацией кожи, развитием гнойных

затеков. Опасны также полные высокие свищи - дуоденальный свищ (свищ

12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро

приводят к истощению больного, т.к. организм теряет белки, электролиты,

необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водно-

электролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда

желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных

нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.

Диагностика - обычно не вызывает затруднений. В редких случаях

проводят фистулографию - рентгенологическое исследование после введе-

ния контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход

Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий.

Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавли-

вают дренажи, лучше двухпросветные трубки - для промывно-аспирационно-

го ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого -

паста Лассара, частые перевязки, калоприемники.

Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно,

если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют там-

понирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грану-

ляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.

Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если ли-

Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют

Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки

или метиленовой сини - т.к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лига-

Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:

1.Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза.

Ожоги - это повреждения иканей, вызванные воздействием терми-

ческой, химической, электрической или лучевой энергии.

I степени - поверхностный ожог, проявляется гиперемией, легкой

II степени - ожог верхнего слоя кожи, проявляется гиперемией, се-

розными пузырьками, отечностью кожи, болевая чувствительность сохране-

III а степени - ожог всей толщи кожи, рана покрыта струпом, по

краям - пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена;

III б степени - ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную

клетчатку, рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа;

IV степени - ожог глублежащих тканей: сухожилия, мышц, кости, дно

1 - правило "ладони": поверхность ладони человека примерно равна

2 - правило "девятки": участки тела человека кратны девяти. Так,

головка и шея составляют 9% площади тела, верхние конечности - по 9%,

голень и стопа - 9%, бедро - 9%, грудная клетка спереди - 9%, сзади -

9%, живот - 9%, поясничная и ягодичная область - 9% и еще 1% составля-

3 - метод Вилявина - с помощью специальных измерительных сеток.

Ожоги до 15% могут протекать без общих проявлений. При ожогах

больше 15% тела развивается ожоговая болезнь, протекающая в 4 стадии:

1 стадия - ожоговый шок, начинается с момента ожога, может

длиться до 24-48 часов. Сопровождается болевым синдромом, гиповолеми-

ей, уменьшением ОЦК за счет потери жидкости.

2 стадия - стадия ожоговой токсемии - с 24-48 часов до 1-2 не-

дель, за счет массивного всасывания в кровеносное русло продуктов

распада тканей, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим по-

ражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейко-

цитоз, ацидоз. При больших площадях ожога развиваются олигурия, ану-

рия, уремия. Уменьшение мочи менее 50 мл/час является плохим прог-

3 стадия - спетическая стадия - развивается с 2-3 недели. Практи-

чески все ожоговые раны инфицируются, при этом наиболее опасна синег-

нойная инфекция, трудно поддающаяся лечению. Нередко развивается

сепсис, сопровождающийся ознобами, гектической лихорадкой, анемией,

ПРОГНОЗ: не всегда зависит от площади ожога. При массовом поступ-

1 - правило ста: сумма цифр возраста и площади ожога. До 80 еди-

ниц - прогноз благоприятный, 80-100 единиц - сомнительный, более 100

единиц - неблагоприятный. Это правило не учитывает глубину ожога.

2 - индекс Франка: 1% поверхностного ожога - 1 ед, 1% глубокого

ожога - 3 ед, при ожоге дыхательных путей - добавить 30 ед. Суммарный

индекс Франка до 70 ед - прогноз благоприятный, 70-90 ед - сомнитель-

Признаками ожога дыхательных путей являются: опаленные волосы в

носу, копоть на языке и зубах, осиплость голоса, кашель, одышка, хрипы

в легких. При фибробронхоскопии - копоть, явления трахеобронхита, ги-

В отличие от других форм шока при ожоговом шоке АД долго может

оставаться нормальным за счет мощной болевой импульсации. В первые ми-

нуты и часы - возбуждение, двигательные беспокойства, ознобы и мышеч-

ная дрожь, сменяющиеся апатией. Кожные покровы бледные. ЦВД резко сни-

жено. При тяжелом шоке АД падает. Различают шок легкой степени - пло-

щадь ожога за 20% и индекс Франка до 70 ед; шок тяжелой степени - при

площади ожога от 20 до 40%. индекс Франка 70-130 ед; шок крайне тяже-

лой степени - площадь более 40%, индекс Франка более 130 ед.

Первая помощь - вынос пострадавшего из зоны пламени, погасить

огонь из одежды. Ожоговую поверхность можно обработать спиртом. По

возможности ожоговую поверхность охладить струей холодной воды до

исчезновения болей. Накладывают стерильные повязки. Для профилактики

шока вводятся наркотические анальгетики. При ожогах II-IY степени про-

водится экстренная профилактика столбняка.

В период шока - возможно раннее начало инфузионной терапии, пере-

ливание крови, плазмы, кровозаменителей, реополиглюкин, наркотические

В период ожоговой токсемии - дезинтоксикационная терапия, кровь,

плазма, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, лактасол, альбумин,

кристаллоиды, бикарбонат натрия, раствор глюкозы. При явлениях анурии-

гемосорбция, искусственная почка, лазикс, контрикал.

В септической стадии - лечение сепсиса: антибиотики широкого

спекта, коррекция иммунных сил - тималин, Т-активин, гормонотерапия.

Ожоги I степени - не требуют местного лечения.

Ожоги II-IIIа степени: ожоги лица - открытое ведение с применени-

ем аэрозолей, облепихового масла. Ожоги кисты - повязки "перчатки" с

водорастворимыми мазями "Левосин", "Левомиколь", "Диоксиколь", "Мафе-

нид-ацетат", которые необходимо менять через 2-3 суток. Ожоги тулови-

ща, конечностей - перевязки с указанными мазями, при отсутствии нагно-

ения менять их через 3-5 суток, т.к. при частой смене повязок повреж-

даются грануляции. При нагноении ран их следует обрабатывать раствором

перекиси водорода. Повязки снимают после обильного их смачивания раст-

ворами антисептиков для предупреждения повреждения регенерирующих тка-

Глубокие ожоги IIIб-IV степени: в первое время - влажные повязки

с антисептиками, высушивание струпа тепловентиляторами, лампами. При

длительном сохранении струпа (2-3 недели) развивается подтрупное наг-

ноение, что может привести к септическим осложнениям. Для предупрежде-

ния их необходимы ранняя (на 4-5 сутки), отсроченная (8-10 сутки) и

поэтапная (2-3 недели) некрэктомии. Некрэктомия выполняется в условиях

операционной, под наркозом. Образовавшаяся рана закрывается мазевыми

повязками, алло- и ксенотрансплантатом (т.е.пересадка кожи). При огра-

ниченных глубоких ожогах ожоговый струп может быть удален путем хими-

ческого некролиза с помощью 40% мази салициловой кислоты. Мазь наклы-

дывают на 2 стуок, после чего отслоенный струп удаляют во время пере-

вязки под наркозом. При обширных ожогах туловища ведение больных лучше

на специальных кроватях с воздушным потоком типа "Клинитрон".

Возникают в результате воздействия кислот и щелочей на кожу или

слизистые, при действии боевых отравляющих веществ. При действии

кислот развивается коагуляционный некроз, щелочей - колликвационный

Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной

водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гид-

рокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимон-

Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме

щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем

ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода.

Развивается при воздействии электрического тока. При этом на месте

входа и выхода тока образуются небольшие по диаметру термические ожо-

ги, так называемые "знаки тока". Электрический ток может проходить по

организму в любом направлении, и наиболее опасно его прохождение через

центры сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, что может

привести к остановке сердечной деятельности и смерти.

В легких случаях пострадавшие отделываются испугом, могут наблю-

При поражениях средней степени - развивается шок, может произойти

При тяжелых поржениях может произойти мгновенная смерть.

Первая помощь: пострадавшего освобождают от действия тока, при

остановке дыхания и фибрилляции сердца - ИВЛ путем дыхания рот в рот,

наружный массаж сердца. По возможности дефибрилляция сердца, сердечные

ОТМОРОЖЕНИЯ - повреждения тканей, вызванные действием низкой тем-

Воздействие холода на организм может быть общим или местным.

Общее охлаждение - при длительном воздействии холода на организм

в целом. В мирное время - при несчатных случаях, в состоянии алкоголь-

ного опьянения, у альпинистов и т.д. Общее охлаждение протекает в 4

1-ая фаза - отмечается чувство холода, тремор, бледность кожных

покрово, "гусиная кожа". Температура тела удерживается на уровне +37

2-ая фаза - температура тела снижается на 1-2 градуса. При этом

отмечается бледность лица, цианоз, скованность движений в суставах,

3-я фаза - температура снижается до +34-27 градусов. При этом бо-

левая чувствительность снижается до полного его исчезновения, отмеча-

ется брадикардия, развиваются апатия и сонливость, мышечный тремор пе-

4-я фаза - температура тела падает ниже +27 градусов. При этом

функции органов постепенно приостанавливаются, дыхание, пульс, АД едва

определяются, рефлексы отсутствуют, боль не ощущается. В дальнейшем за

счет угнетения деятельности ЦНС наступает смерть.

Лечение: необходимо срочное возмещение теплопотери - поместить

пострадавшего в теплое помещение, укутать, внутривенно вводить нагре-

той до +45 градусов раствор глюкозы, можно согревать в горячей (t до

+40 градусов) ванне. Вводят раствор соды, инфузионная терапия, стиму-

МЕСТНЫЕ ХОЛОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - отморожения тканей. Различают 4

1 степени - гиперемия, отек кожи, повышенная чувствительность ко-

2 степени - поражение поверхностных слоев кожи, образуются пузыри

с кроваво-серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к механи-

3 степени - поражение кожи и подлежащей жировой клетчатки, обра-

зуются крупные пузыри с геморрагическим экссудатом, дно их нечувстви-

4 степени - поражение кожи, сухожилий, мышц костей. Некроз тканей

приводит к мумификации или влажной гангрене. Линия некроза, или демар-

кационная зона, формируется в течение 2 недель и более.

1-я - скрытая стадия - начинается с ощущения холода, жжения в об-

ласти отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности от-

мороженного участка. В этот период невозможно определить глубину и

2-я - реактивная стадия - развивается после согревания пораженно-

го участка, и только к концу недели удается точно определить границы

ЛЕЧЕНИЕ: согревание больного и отмороженного участка, запрещается

растирание снегом отмороженных участков. Больному дают горячий чай,

для устранения холодового спазма сосудов назначают спазмолитики, ново-

каиновые блокады. Во II-III степенях отморожения проводят экстренную про-

филактику столбняка. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей,

а при отморожениях III-IV степени - некрэктомия после формирования де-

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: