Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС)





ЭГДС относится к дополнительным методам инструментального исследования острого панкреатита.

ЛЕЧЕНИЕ:

Принципы хир лечО интерстиц панкреатит и стерильные формы пан-роза, ослож разв ферментат перитонита, — показ к лапароскопич санации и дренир бр полости. огранич скопление жид удаляют –чрескож пункции или дренир под контр. Показ к лапаротомному вмеш-ву при стерильном пан-розе –сохр/прогрес полиорг недос-ти, несмотря на провед, лапароскоп санации и дренир брюшной полости и/или чрескожных операций. уд некротич тк, эвакуац экссудата из забрюш про-ва и бр полости, их адекватное дренир. Билиарн гипертензии—показ к холецистостомии. При дестр холецистите-холецистэктомию в сочет с нар дренир общего жёлчного протока. Инфицир формы пан-роза -незамедлит хир вмеш. При инфицир панк-за в сочет с абсцессом на 1этапе-малоинв технологии чрескожного дренир-я гнойно-некрот очага под УЗИ/К. лапаротомное вм-во на 2- 3-й нед заб, когда возм разгранич зон некроза и жизнеспос-х тк. Чрескож дренир панкреатог абсцесса или инфицир псевдокисты- когда объём некроза минимален, полость абсцесса или псевдокисты не содержит крупных секвестров и замазкообразного детрита, провоцирующих постоянную обтурацию трубчатых дренажей. При распростр инфицир пан-розе -лапаротомию, удаляют некрот ткани или секвестры, санацию зон пораж и широкое дренир-е ретроперитонеальной клетч. Оператив доступы: сред лапаротомия; двухподрёберный доступ;люмботомия. резекционные(уд части некротиз ПЖ),органосохр(абдоминизация поджелудочной железы, некр- и секвестрэктомия) виды операций. Резекцию поджелудочной железы в случае полного некроза в обл хвоста и/или тела ПЖ. Абдоминизация направл на декомпрес парапанкреальной клетч, адекватную эвакуацию панкреатогенного,инфицированного выпота из забрюш прос-ва. Некрэктомия уд некротизир тк в пределах кровоснабжаемых зон, связ-х с паренхимой органа, секвестрэктомияуд свободно лежащих некротич масс в пределах нежизнеспособных тк.последствия пан-роза-псевдокист,панкреат свищей, хр рецид панкреатита, синдр наруш пищ-я, СД и дислипопроеидемии.

 

 

051. Стенозы выходного отдела желудка и 12-п.к. язвенной этиологии: классификация, клиника, диагностика, лечение.

СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА - нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза.

КЛИНИКА

Наряду с «язвенными» болями в стадии компенсации стеноза настойчиво возникает чувство переполнения в эпигастральной области после приёма пищи. Эпизодически появляется рвота, на некоторое время приносящая больному облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200—500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больного существенно не страдает.



При субкомпенсации больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, сочетающееся с болью и отрыжкой воздухом. При физикальном исследовании можно отметить «шум плеска» в проекции желудка. Ежедневно, по несколько раз в день бывает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяют большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

Декомпенсированный стеноз характеризуется прогрессирующим желудочным стазом, растяжением желудка. Состояние больного значительно ухудшается, происходит резкое обезвоживание, снижение количества отделяемой мочи. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость нивелируют другие симптомы болезни. Гипокалиемия проявляется выраженной мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Гипохлоремия чревата возникновением судорожного синдрома (так называемая хлоропривная тетания). Помимо общих судорог (иногда принимаемых за эпилептический припадок), возникает тризм (спазм жевательной мускулатуры). Определяются симптомы Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Чувство распираний в эпигастральной области заставляет больного самостоятельно вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. При осмотре обращает внимание сухость языка и кожных покровов. При аускультации слышен «шум плеска» в проекции желудка. Зондовые пробы позволяют эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка в стадиях субкомпенсации и декомпенсации значительно облегчает самочувствие больных.

ДИАГНОСТИКА

рентгенологическое исследование. В стадии компенсации выявляют некоторое увеличение размеров желудка, рубцово-язвенную деформацию пилородуоденальной зоны. Отмечают замедление желудочной эвакуации до 12 ч. При субкомпенсированном стенозе обнаруживают признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка — увеличение его в размерах, ослабление перистальтической активности. В этой стадии появляется симптом «трёхслойного желудка» (трёхслойное содержимое — контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет более 12 ч. Стадия декомпенсации характеризуется значительным увеличением размеров желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоденального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуации. Бариевая взвесь остаётся в желудке более 24 ч. ФЭГДС. В первой стадии отмечают выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5—1 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки желудка и усиленную перистальтику. Во второй стадии метод даёт точные представления о значительном сужении пилородуоденального канала, задержке эвакуации желудочного содержимого, увеличении размеров желудка. В третьей стадии выявляет резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка. Исследование моторной функции методом иономанометрии даёт представление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка натощак и после приёма пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации. Для компенсированного стеноза характерен редкий ритм активных желудочных сокращений. При субкомпенсированном моторная функция ослабляется. В стадии декомпенсации выявляют резкое снижение тонуса и двигательной активности желудка. УЗИ. брюшной полости натощак в поздних тадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок. Лабор/диаг (при поздних стадиях стеноза) признаки метаболического (хлор-чувствительного) алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии.

ЛЕЧЕНИЕ

Консерв тер направлена на заживление активной язвы с применением антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов. обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Этих целей достигают парентеральным введением солевых и белковых препаратов. В поздних стадиях стеноза одним из эффективных способов подготовки больного к операции служит энтеральное зондовое питание (зонд проводят с помощью эндоскопа за уровень сужения в тощую кишку). сбалансированные пищевые смеси: Нутризон, Изокал, Эншур. постоянную или фракционную аспирацию желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, назначают прокинетические средства.

Хирургическая тактика Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями — наиболее частое вмешательство при этой патологии. Его выполняют более чем у половины больных. Наиболее аргументированы показания к этой операции при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Её можно выполнить и в части случаев субкомпенсированного стеноза, когда больным была проведена адекватная предоперационная подготовка (восстановление водно-электролитных нарушений, заживление активной язвы, нормализация тонуса желудка и темпов желудочного опорожнения). Лапароск стволовая ваготомия с пилоропласт из минидост—новое технич направ-е малоинвазивной хирургии. Её выполняют при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Стволовая ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуо- денальных стенозах с признаками субкомпенсации и декомпенсации,а также при сочетанной форме язвенной болезни. Комбинация резекции желудка со стволовой ваготомией позволяет уменьшить объём удаляемой части органа, сохраняя при этом лечебный эффект операции. Резекция желудка (гемыгастрэктомия) показана больным с декомпенсированным стенозом и сниженной кислотообразующей функцией желудка. Гастроэнтеростомия как показана пожилым больным, находящимся в тяжёлом состоянии, с поздними стадиями стеноза, фактически при «отзвучавшей» язве. Обычно при язвенном пилородуоденальном стенозе формируют задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гакеру.

 

 

052. Механическая желтуха калькулезного генеза: места окклюзии желчных протоков, аппаратные и инстр. способы диагностики, эндоскопические и открытые операции.

Механическая (подпеченочная, обтурационная) развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма.

Виды желтухи — обтурационная, подпеченочная, застойная, компрессионная.

Причины:

Доброкачественные заболевания:

-Камни желчных протоков

-Рубцовая стриктура (сужение) желчных протоков

-Киста поджелудочной железы

-Хронический индуративный панкреатит

и др.

Злокачественные заболевания

-Опухоль печени, желчных протоков, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы

-Распространённый рак желудка

-Метастазы в печени опухолей различной локализации.

ДИАГНОСТИКА

Применяются неинвазивные и инвазивные методы исследования. К неинвазивным относятся — лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование, компьтерная томография, магнитнорезонансная холангиография. К инвазивным — чрескожная чреспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография.

УЗИ, выявления дилатации жёлчных протоков, выявить непосредственную причину механической желтухи. Для прогнозирования эффективности вмешательств (в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии) необходимы точные данные о размерах, форме, количестве конкрементов, протяжённости и уровне стриктур протоков и других важных деталях. Наиболее точный способ определения причин механической желтухи — прямое контрастирование жёлчных путей. Методом выбора служит ЭРХПГ. Используют чрескожную чреспечёночную холангиографию. Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутри- печёночные жёлчные протоки, чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в случаев. В части случаев для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения целесообразно сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Один из распространённых способов контрастирования билиарного дерева — использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путём либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования — проходимость пузырного протока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь. Чаще всего необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы , когда крайне тяжёлое состояние больных не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным хирургическим способом. Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, этот метод лишён пункционно-дренажных лечебных возможностей. Лапароскопию при механической желтухе в настоящее время применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого в гепатодуоденальной области. Цель исследования — определение операбельности злокачественного заболевания и прицельная биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2—3 сут с момента поступления больного в стационар. Декомпрессия жёлчных протоков Выбор способа декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия для оттока жёлчи. Наибольшее распространение получили следующие мотоды: • эндоскопическая папиллосфинктеротомия; • чрескожная чреспечёночная холангиостомия; • хирургическая холецистостомия; • пункционная холецистостомия под контролем УЗИ или лапарос копии; • эндопротезирование жёлчных протоков; • интраоперационные (прямые) методы декомпрессии жёлчных протоков. Среди малоинвазивных методов разрешения холестаза важнейшее место занимает эндоскопическая папиллосфинктеротомия — метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом. Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печёночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж жёлчи в ДПК. когда размеры конкрементов велики необходимо их насильственное извлечение с предварительной литотрипсией. Плотная структура конкремента делает подобное вмешательство весьма травматичным, что создаёт опасность развития серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, ретродуод перфорация). В подобной ситуации необходимо предпринять билиодуоденальное стентирование (катетер проводят выше уровня конкремента) или антеградное чрескожное чрес- печёночное дренирование. В последующем, по мере разрешения желтухи, следует выполнить традиционное хирургическое вмешательство. При наличии так называемого «высокого» блока жёлчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчных протоков. В случаях, когда стент удаётся провести ниже места препятствия в двенадцатиперстную кишку, осуществляют двойное наружно-внутреннее дренирование жёлчных путей. Сроки проведения хирургических вмешательств зависят от исходной тяжести печёночной недостаточности и составляют 1—4 нед. функциональное состояние организма. Прямые хирургические вмешательства на жёлчных путяхДоступ. Наибольшее распространение при операциях на жёлчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (Кохера, Фёдорова). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходимости обширных реконструктивных операций используют двухподрёберный доступ. Вмешательства на жёлчных протоках у больных с ЖКБ обычно выполняют после холецистэктомии.Идеальная холедохотомия — после удаления единичного конкремента посредством холедохотомии при отсутствии признаков холангита и хорошей проходимости дистального отдела общего жёлчного протока отверстие в нём ушивают атравматическим монофиламентным шовным материалом. Это позволяет снизить вероятность формирования послеоперационного лигатурного холедохолитиаза. Наружное дренирование общего жёлчного протока — наиболее частый способ завершения холедохотомии. проводят Т-образным дренажем (по Керу) или через культю пузырного протока (по Холстеду—Пиковскому). Холедоходуоденосгпомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего жёлчного протока, которые невозможно устранить с помощью реконструктивной операции на жёлчных путях. Гепатикоеюностомияс использованием петли тонкой кишки, выключенной по Ру, дополнена наружным дренированием жёлчных протоков. эндоскопической. При высоких рубцовых стриктурах жёлчных протоков билиодигестивные соустья на различных уровнях жёлчных протоков с петлёй тонкой кишки,выключ по Ру.

 

 

053. Пенетрация язвы желудка и 12-п.к.: определение, причины, клиника, диагностика, лечение.

Пенетрация – это проникновение и распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом лежащие органы и ткани. Язва постепенно углубляется, достигает наружной оболочки желудка и проникает в ткань, которая прилегает к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы тела желудка пенетрируют в малый сальник или тело поджелудочной железы. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проникают в головку поджелудочной железы, печень или желчные пути, связку между печенью и желудком. Иногда такие язвы пенетрируют в толстую кишку или брыжейку толстой кишки. Пенетрация язвы развивается постепенно и ее достаточно сложно выявить.

Пенетрация возникает при прогрессировании воспалительно-некротичесого процесса в хронической каллёзкой язве.

КЛИНИКА









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.