Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Эмбриогенез легких. Причины и механизмы аномалий. Классификация аномалий легких.





3-4неделя в вентральном отделе передней кишки – легочная почка. Характерно двойное происхождение: энтодерм.и мезенхимальное( из 1- эпителий брон. Бронхиальные железы, альвеолы, 2 – остальные элементы). По достижении опред. клеточной массы «взрыв» первичной легочной почки на правые и левые легочные почки с последующим формированием долевых, сегментарных почек. 22-26 нед до уровня альвеолярных ходов, завершается образование кровеносной системы. К 30 нед все готово к функционированию.

Тератогенные факторы: физические-мех, терм, рад, электормагного пол; химические-гомоны, лс, гипоксии; биологические-токсины, вирусы, бак.

В повседневной практике мы пользуемся классификацией пороков легких, разработанной во ВНИИ пульмонологии Минздрава СССР.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРОКОВ ЛЕГКИХ

1. Пороки, связанные с недоразвитием органа в целом или его анатомических, структурных, тканевых элементов:

1.1. Агенезия легкого.

1.2. Аплазия легкого.

1.3. Гипоплазия легкого простая.

1.4. Гипоплазия легкого кистозная (поликистоз).

1.5. Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна).

1.6. Синдром Вильямса — Кемпбелла.

1.7. Врожденная долевая эмфизема.

1.8. Врожденная односторонняя эмфизема (синдром Маклеода).

2. Пороки, связанные с наличием избыточных (добавочных) дизэмбриогенети-ческих формирований:

2.1. Добавочное легкое (доля) с обычным кровоснабжением.

2.2. Добавочное легкое (доля) с аномальным кровоснабжением (внедолевая секвестрация).

2.3. Киста легкого.

2.4. Кисты легкого с аномальным кровоснабжением (внутридолевая секвестрация) .

2.5. Гамартома и другие врожденные опухолевидные образования.

3. Необычное расположение анатомических структур легкого, иногда имеющее клиническое значение:

3.1. «Зеркальное» легкое.

3.2. Обратное расположение легких.

3.3. Трахеальный бронх.

3.4. Доля непарной вены.

3.5. Прочие.

4. Локализованные (ограниченные) нарушения строения трахеи и бронхов:

4.1. Стенозы трахеи и бронхов.

4.2. Дивертикулы трахеи и бронхов.

4.3. Трахео и бронхопищеводные свищи.

4.4. Сочетания перечисленных аномалий.

5. Аномалии кровеносных и лимфатических сосудов легких:

5.1. Стенозы легочной артерии и ее ветвей.

5.2. Аневризмы легочной артерии и ее ветвей.

5.3. Варикозные расширения легочных вен.

5.4. Артериовенозные свищи (аневризмы) локализованные.

5.5. Артериовенозные свищи множественные (без четкой локализации) (синдром Ослера — Рандю).

5.6. Лимфангиэктазии и прочие аномалии лимфатической системы легких.

 

062. Дифференциальный диагноз при подозрении на острый аппендицит у женщин. Острые гинекологические заболевания, требующие экстренной операции.

Клиника нарушенной трубной беременности (как разрыва маточной трубы, таки трубного аборта) складывается из субъективных и объективных признаков беременности вообще (чего не будет при остром аппендиците) и из симптомов прервавшейся трубной беременности. Для классической клинической картины нарушенной трубной беременности по типу разрыва маточной трубы типично внезапное появление болей внизу живота, нередко схваткообразного характера, иррадиирующих в правое плечо и лопатку, поясницу и прямую кишку. Появление болей совпадает с субъективными признаками внутреннего кровотечения. Больные указывают на внезапную общую слабость, головокружение и даже кратковременный обморок (обычно манифестация заболевания происходит при физическом напряжении, часто во время акта дефекации). При осмотре больной обращают на себя внимание бледность кожи, холодный пот, беспокойное поведение. Она часто меняет позу. Пульс становится слабым, частым, наблюдается снижение артериального давления. Френикус-симптом положителен, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомыраздражения брюшины. В боковых отделах живота определяется притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются не резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании обычно определяется увеличение матки до размеров 6-8 недельной беременности, пальпация ее и смещение шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков матки отмечается опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен во влагалище. При влагалищном исследовании пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после болевого приступа появляются незначительные темно-кровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа болей из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться и даже субъективно улучшиться, но по мере прогрессирования внутрибрюшного кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обычно зависит от степени кровопотери, однако индивидуальные способности к адаптации тоже играют немаловажную роль. Данные клинико-лабораторных исследований могут не соответствовать общему состоянию больной: при низком содержании гемоглобина и снижении числа эритроцитов больная может чувствовать себя удовлетворительно, что не должно трактоваться, как улучшение Информативным дифференциально-диагностическим тестом является пункция прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища, с помощью которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. При разрыве маточной трубы полученная путем пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки крови и не свертывается, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда (кровь алого цвета с быстрым образованием сгустков). Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта встречается значительно чаще разрыва маточной трубы. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односторонние (естественно, что при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом нас больше интересует правосторонняя локализация трубной беременности). Из половых путей через тот или иной промежуток времени появляются скудные темно-кровянистые выделения. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без особых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной.



Перекрут и разрыв кисты яичника чаще всего взаимосвязаны между собой. Перекрут кисты яичника обусловлен наличием ножки, а разрыв ее возникает вследствие перекрута. Однако разрыв кисты яичника может произойти вследствие воспалительной деструкции ее стенки. Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется боль над лобком, которая может охватывать также правую подвздошную область, иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тщательной пальпации этим методом не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Разница между температурой тела в подмышечной впадине и прямой кишке не превышает 0.5-0.7°С. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку. Значительно улучшить результаты бимануального исследования можно на фоне расслабления мышц передней брюшной стенки, которое достигается применением кратковременного наркоза. При исследовании крови обнаруживается некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, если разрыв кисты сопровождается внутрибрюшным кровотечением. При незначительном кровотечении и перекруте кисты такие изменения не выявляются. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови. Пальпация придатков матки на стороне поражения резко болезненна (может быть затруднена из-за напряжения мышц передней брюшной стенки). При аппендиците точка наибольшей болезненности во время пальпации определяется чаще всего примерно на середине прямой линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью правой подвздошной кости – при возникновении апоплексии правого яичника наибольшая болезненность при пальпации обнаруживается ниже этой точки. Отраженные боли при остром аппендиците концентрируются в основном в области пупка и эпигастрия, а при острых яичниковых кровотечениях они иррадиируют в ногу или задний проход.

Острые гинекологические заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, но не требующие срочной операции. Острые воспалительные заболевания женских половых органов (острый правосторонний аднексит). Для них, как и для острого аппендицита,характерным является внезапное возникновение боли в животе с преимущественнойлокализацией в правой подвздошной области и над лобковым симфизом,интенсивность которой может не меняться в течение определенного времени или жеувеличиваться. При острых воспалительных заболеваниях яичников и маточных трубможно обнаружить ряд характерных признаков. В большинстве случаев боль внизуживота проявляется на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Острыйаднексит чаще всего является обострением хронического воспалительного процесса.Острый приступ боли нередко совпадает с началом менструации или же с ееокончанием, переохлаждением, физическим напряжением или травмой. В анамнезе утаких больных могут быть указания на обострения воспалительного процесса всвязи с абортом, осложненными родами, нередко у них отмечается бесплодие,нарушение менструального цикла. Общее состояние не нарушено. Больные обычноактивны. Кожа розовая, язык влажный, ощущения сухости во рту нет.Объективное исследование живота не дает возможности установить какие-либоспецифические признаки заболевания. В зависимости от распространениявоспалительного процесса в маточной трубе, вовлечения в него брюшины мышечноенапряжение может совсем отсутствовать или же быть в той или иной степенивыраженным. Результаты гинекологического исследования зависят отпродолжительности заболевания и формы воспаления. При катаральном воспалениихарактер влагалищных выделений может не изменяться.

Химические ожоги пищевода. Причины, классификация по глубине ожога. Динамика патоморфологических изменений при ожоге 3 степени. Клиника острого периода болезни. Неотложные мероприятия при остром отравлении и химическом ожоге глотки и пищевода. (кратко)

Химические ожоги пищевода вызывают концентрированные щёлочи и кислоты.

Причины. Случайный или преднамеренный (с суицидальной целью) приём внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуляторный электролит) или щёлочей (нашатырный спирт, каустическая сода).

Патогенез • Местное действие •• Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием плотного струпа, препятствующего проникновению вещества вглубь и уменьшающего проникновение его в кровь •• Щёлочи вызывают колликвационный некроз, способствующий переносу и распространению щёлочи на подлежащие первично неповреждённые ткани • Общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печёночно-почечной).

Патологическая анатомия

Выделяют три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени поражается только слизистая оболочка пищевода, вызывая десквамативный эзофагит. Кроме гиперемии и отека слизистой могут выявляться участки поверхностных некрозов. Реактивный же воспалительный процесс распространяется на подслизистый и мышечный слои, а иногда - и на параэзофагеальную клетчатку. Эпителизация поврежденных участков слизистой оболочки пищевода происходит за 7-10 дней. В течение этого времени ли­квидируются и реактивные воспалительные явления в подслизистом и мышечном слоях пищевода. Рубцов, суживающих -просвет пищевода при легкой степени поражения, не образуется и функция его не нарушается.

Средняя степень ожога развивается при более глубоком проникновении агрессивного агента в стенку пищевода. Выделяют три периода патоморфоло-гических изменений при средней степени ожога: некротический, грануляционный и рубцовый. Некротический характеризуется бурной воспалительной реакцией слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев, а также па-раэзофагеальной и нередко жировой клетчатки заднего средостения. У детей младшего возраста могут иметь место ожоги гортани и трахеи.

Продолжительность некротического периода около 2 недель. В течение этого времени происходит отторжение некротических тканей. На их месте разрастаются грануляции (2-й период), которые заполняют дефекты стенки пищевода. Продолжительность этого периода до 6 недель с момента ожога.

Грануляционная ткань постепенно переходит в рыхлую, затем - волокнистую соединительную. Одновременно медленно идет эпителизация гранулирующей поверхности. Этот процесс может продолжаться в течение нескольких месяцев в зависимости от глубины поражения и степени нарушения питания стенки пищевода.

Процесс рубцевания начинается после 6-й недели, так как к этому времени уже формируется фиброзная ткань на месте повреждения пищевода. Постепенно она гиалинизируется, занимает место погибшей ткани всех слоев пищевода, в том числе и мышечного, и приводит к образованию рубцового стеноза.

Формы и виды Рубцовых сужений зависят от площади и глубины ожога. Они бывают краевыми, кольцевидными и цилиндрическими.

Тяжелая степень ожога характеризуется более обширными и глубокими поражениями стенки пищевода, приводя иногда к перфорации и кровотечению. Воспалительные изменения захватывают значительные области и протекают более бурно. Рубцовые ткани формируются на обширной площади и часто приводят к полной облитерации просвета пищевода.

Клиническая картина ожога пищевода зависит от концентрации и количества принятой агрессивной жидкости, степени поражения глотки, гортани и пищевода. Симптомы отравления у детей наблюдаются редко, так как объем принятой жидкости большим не бывает. Поэтому более выражены, как правило, местные изменения, которые проявляются определенными симптомами. Эти дети становятся беспокойными, плачут. Может быть нарушенным глотание, появляется саливация, скопление слизи в глотке, рвота. У ряда детей развивается отек подсвязочного пространства, что приводит к развитию дыхательной недостаточности: одышке, затрудненному дыханию, кашлю, акроцианозу, аспирационной пневмонии. При тяжелом ожоге пищеварительного тракта повышается температура тела до высоких цифр. Это чаще наблюдается при развитии медиастинита вследствие перфорации пищевода. У детей в этот период резко усиливаются загрудинные боли. Во время осмотра ребенка можно обнаружить ожог кожи вокруг рта. На слизистых оболочках губ, языка, небе, задней стенки глотки определяется гиперемия, отек, наложения фибрина.

На основании клинических признаков и выявленных локальных изменений в остром периоде установить глубину и протяженность ожога пищевода не представляется возможным. Только при фиброэзофагогастроскопии, произве денной в первые 2 суток после ожога, устанавливается локализация и распространенность поражения. Через 8-14 дней это исследование повторяют для контроля процесса заживления ожоговой поверхности. Рентгенологическое исследование в остром периоде неинформативно. Его целесообразно проводить при появлении признаков стеноза пищевода для определения его уровня и степени.

Острые явления ожога пищевода постепенно исчезают к концу 1 -2 недели, состояние ребенка улучшается. Он начинает принимать не - только жидкую, но и твердую пищу и может быть выписан домой. Клинические признаки стеноза пищевода появляются через 3-4 недели. Ребенок начинает отказываться от еды, периодически у него бывает рвота съеденной пищей с гнилостным запахом. Беспокоят загрудинные боли в связи с развитием хронического эзофагита. Масса тела больного уменьшается. Такой ребенок должен быть госпитализирован для обследования и лечения.

Ожоги желудка у детей чаще всего происходят при проглатывании органических и неорганических кислот. Щелочи до желудка не доходят из-за небольшого количества, которое, как правило, оказывает воздействие на слизистую оболочку полости рта, глотки и пищевода. Морфологические изменения в желудке при попадании в него едких веществ зависят от их количества, концентрации и длительности воздействия. Чаще всего ребенком проглатывается небольшое количество агрессивной жидкости, поэтому ожоги бывают поверхностными и локальными в области антрального или фундального отделов желудка. В этих случаях на слизистой имеются мелкоточечные кровоизлияния с ограниченными наложениями фибрина. Выздоровление наступает через 2 недели.

При ожогах желудка 3-й степени на месте воздействия кислоты образуются эрозии с обширными фибринозными наложениями. Отек распространяется не только на слизистую оболочку, но и на подслизистый слой. У детей с длительным нахождением в желудке ядовитых веществ деструктивный процесс может распространиться на всю толщу стенки с поражением мышц. В таких случаях на 2-3 день после ожога развивается клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области и симптомы раздражения брюшины. Иногда происходит перфорация стенки желудка. При развитии таких осложнений показано оперативное лечение. Во всех остальных случаях некротизированные ткани через 1,5-2 недели отторгаются. На их месте происходит эпителизация или рубцевание, иногда с развитием полной непроходимости желудка при значительном его поражении.

Лечение больного в остром периоде ожога пищевода и желудка должно начинаться с тщательного удаления едкого вещества из полости рта, глотки, пищевода и желудка в строго определенной последовательности. Если она не соблюдается, можно усугубить поражение пищевода и желудка.

В ряде случаев химическое вещество благодаря спазму мускулатуры глотки не попадав! в пищевод, или из-за спазма кардиального отдела пищевода в желудок. Если такого больного начинают поить с целью промывания пищевода и желудка, то едкое вещество, разбавленное водой, но имеющее еще достаточно высокую концентрацию, вызывает ожог этих органов. Чтобы этого не произошло, пострадавшего помещают под водопроводный кран и достаточно сильной струей воды смывают агрессивную жидкость с кожи вокруг рта, тщательно прополаскивают полость рта. После этого с помощью резинового зонда больному промывают пищевод и желудок.

При отсутствии водопроводного крана полость рта прополаскивается просто водой, а затем через зонд осуществляется промывание пищевода и желудка. После проведенного промывания больному дают выпить 300-500 мл молока.

Для снятия болевого синдрома назначаются обезболивающие и седатив-ные препараты. После оказания первой помощи на дому пострадавший доставляется в стационар, где, как правило, производится повторное промывание пищевода и желудка. После госпитализации независимо от общего состояния больному налаживается инфузионная терапия, так как общая реакция на агрессивное вещество в момент поступления ребенка может быть еще не выраженной, но с течением времени может резко ухудшиться.

При ожогах щелочами проводятся такие же мероприятия, как и при ожогах кислотами. Однако, в связи с тем, что щелочи повреждают стенку пищевода обширнее и глубже, а формирующийся струп более рыхлый, промывать пищевод и желудок следует с большой осторожностью. С этой целью используется мягкий зонд. При незначительном препятствии, возникающем во время его продвижения, следует подтянуть зонд назад, изменить направление и попытаться снова провести в желудок.

Питание больного с ожогом пищевода в первые дни осуществляется парентеральным способом, но если возможно энтеральное питание, оно проводится. Пища должна быть холодной и жидкой.

Для обезболивания внутрь назначается 0,5% раствор новокаина, различные масла. С этой же целью, а также для создания лучших условий заживления ожоговой поверхности внутрь дается жиро-гормональная смесь следующего состава:

Масло растительное или облепиховое - 100,0

Преднизолон - 40,0

Метацил -6,0

Анестезин-3,0

Ампициллин или оксациллин - 300 тыс. ЕД

Бикарбонат натрия - 6,0

Лидаза - 124 ед.

Эта смесь дается внутрь 5-6 раз в сутки после еды в следующих дозах: детям до 1 года - 5-7 капель; 1-3 лет- 1/2 чайной ложки; старше 3 лет — 1 чайная ложка. •

Ожоги пищевода и желудка 2-3-й степеней требуют более интенсивного лечения с проведением противошоковых мероприятий; детоксикационной, противовоспалительной терапии, а также - профилактики стеноза пищевода. Обязательным является использование кортикостероидов для улучшения регенерации слизистой поврежденных участков.

Эзофагогастроскопия должна быть проведена на следующий день после госпитализации. Она дает возможность наметить план дальнейшего лечения. Если слизистая пищевода интактна, то проводится лечение ожога полости рта. При выявлении не циркулярного ожога слизистой пищевода 1-3-й степеней назначается консервативное лечение, соответствующее степени поражения. В тех случаях, когда имеется циркулярное повреждение слизистой пищевода, в ком­плекс лечения включается раннее (со 2-3 дня после ожога) бужирование, которое проводится ч^рез день бужом возрастного размера. Оно предназначено для предупреждения сращений поврежденной зоны пищевода и образования рубцов. Контрольные эзофагоскопии проводятся через 3 и 6 недель.

При эзофагогастроскопии оценивается также характер и степень поражения желудка, что позволяет определить дальнейшую тактику.

В 5-10% случаев ожогов пищевода химическими веществами развиваются рубцовые его сужения. Чаще они имеют место при ожогах щелочами в связи с более глубоким их проникновением. Определенную роль в развитии стриктур играет и неправильно проводимое лечение в остром периоде, отсутствие контроля за состоянием пищевода перед выпиской из стационара.

Клиническая картина рубцового сужения пищевода развивается постепенно. Вначале затрудняется пропитывание плотных пищевых продуктов, а затем - и жидкости. Более чем у половины больных, поступающих в клинику с Рубцовым сужением пищевода, наблюдается истощение.

Тем детям, которые могут принимать жидкую пищу через рот, назначаются высококалорийные продукты: мясные бульоны, сырые яйца, сметана, сливочное масло, жидкий творог, кисели, соки из натуральных фруктов и ягод, сахар, какао.

Больным с проходимостью только жидкости или полной непроходимостью пищевода показано в экстренном порядке наложение гастростомы с проведением парентерального питания.

После операции питание осуществляется через гастростому, которая в последующем используется для проведения бужирования по проводнику. С этой це 1ью по пищеводу проводится нить, дистальный конец которой выводится наружу через гастростому. Эта нить используется для антеградного бужирования. 'Увеличение диаметра применяемых бужей проводится постепенно. Вначале букируется пищевод ежедневно до достижения возрастного размера бужа. Далее бужируют по схеме:

• 2 месяца - 1 раз в неделю;

• 6 месяцев - 1 раз в 2 недели;

• до выздоровления - 1 раз в месяц.

Если методом бужирования восстановить проходимость пищевода не удается, показано оперативное лечение.

Химические ожоги желудка в остром периоде лечатся консервативно. Показаниями к экстренной операции могут быть профузное кровотечение или перфорация стенки желудка. При развитии стеноза желудка или облитерации его просвета показано оперативное лечение в плановом порядке. Вид и характер операций определяется выявленными находками.

Многоэтапные операции производятся при сочетанных поражениях пищевода и желудка.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.