Д). Экстрапирамидные расстройства (ЭПР).

Экстрапирамидная система — эволюционно более древняя система моторного контроля, т.е. контроля движений, по сравнению с пирамидной системой. Она осуществляет непроизвольную, не требующую активного внимания, регуляцию и координацию движений, мышечного тонуса, поддержание позы, организацию двигательных проявлений эмоций (смех, плач), обеспечивает плавность движений и т.п. Она называется Экстрапирамидной так как представлена эфферентными, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга, как двигательные проводящие пути из коры головного мозга. Появление ЭПР при применении нейролептиков обусловлена их способностью блокировать встроенные в экстрапирамидную систему нигро-стриарные ДА-ергические проекции.

(1) Паркинсонизм: Развивается постепенно, в первые недели лечения, и проявляется акинезией, т.е. обеднением движений, ригидностью мышц, гипомимией, мелкоразмашистым тремором, а также гиперсаливацией.Лечение – снизить дозу НЛ или полностью заменить его на другой препарат. Или назначить циклодол или акинетон (МНН – бипереден, от 2 до 16 мг) перорально.

(2) Острая дистония – возникает в первые часы и дни лечения, чаще при в/м введении полипотентных антипсихотиков (пиперазиновые фенотиазины и тиоксантены, бутирофеноны, рисперидон), очень часто у молодых мужчин. К острым дистоническими расстройствам относятся:

- спазмы мышц языка (выпячивание изо рта) и лица (тризм);

- спазм мышц гортани – даже опасен для жизни, в связи свозможной асфиксией;

- окулогирные кризы – резкое содружественное отклонение (закатывание) глаз вверх и вбок или вниз или просто к боку;

- тортиколис или спастическая кривошея – тонический или периодический спазм мышц шеи;

- опистотонус – судороги мышц туловища и конечностей с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы назад и принятием больным поза дуги с опорой лишь на затылок и пятки. Острые дистонии могут напоминать истерические реакции. Они очень неприятны для больных, вызывают страх, панику. Могут длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Но легко поддаются лечению. Лучше всего Акинетон – 1,0 (5 мг) в/м или в/в медленно или Кофеин -2,0 В\В. Можно также реланиум или феназепам в/м или в/в. Затем назначаются циклодол (акинетон) в таблетках.

(3) Акатизия – дискомфорт в ногах и неусидчивость, потребность в постоянном движении, перетоптывании. Сопровождающиеся чувством беспокойства. Возникает в первые недели лечения. Иногда остается нераспознанной, т.к. ошибочно расценивается как психотическое возбуждение и как обострение заболевания. Лечение медикаментами (пропранолол 20-40 мг, реланиум 15 мг/сут., циклодол, акинетон), более, чем у двух третей больных не дает эффекта. Поэтому лучше всего - сначала снижение дозы препарата, а затем его замена на атипичный нейролептик;

(4) злокачественный нейролептический синдром. Может развиться как в начале лечения, так и впоследствии. Редко наблюдается -менее, чем у 0,5% больных и реже, но опасен для жизни. Синдром может развиться при приеме разных нейролептиков, чаще при их парентеральном введении. Проявляетсявегетативной нестабильностью - гипертермией, колебаниями пульса и АД, а также мышечной ригидностью и грубым тремором, гиперкинезами, нарушением сознания. Важнейший лабораторный показатель подъем уровня КФК -КреатинФосфоКиназы в крови. В тяжелых случаях этот синдром может сохраняться более недели после отмены нейролептика. Требует экстренного медицинского вмешательства. Лечение: немедленная отмена нейролептика и симптоматические мероприятия в реанимационном отделении. Из медикаментов применяют миорелаксанты дантролен и мидокалм, амантадин и стимулятор дофаминовых рецепторов бромокриптин. Также БД в/в. Если необходимо продолжить лечение НЛ, то через 5-7 дней возобновляют прием антипсихотика, имеющего минимальный риск развития ЗНС (клозапин, кветиапин) под постоянным контролем на предмет возникновения ЗНС. У 30% больных при повторном назначении НЛ ЗНС развивается вновь.

(5) поздняя дискинезия (тардивная дискинезия), развивается, как правило, при длительном применении высокопотентных нейролептиков. Это отсроченное побочное действие НЛ. При лечении типичными НЛ развивается у трети пациентов после 10 лет лечения. Группой повышенного риска являются больные пожилого возраста, длительно получающие нейролептики в высоких дозах. Проявляется гиперкинезами мышц лица, рта, щек типа гримас, тиками век (моргание и зажмуривание). Эти гиперкинезы могут даже нарушать прием пищи и процесс речи. Также наблюдаются стереотипные, повторяющиеся, безболезненные, непроизвольные, быстрые хореиформные (напоминающие тики) движения конечностей и туловища, либо более медленные, червеобразные движения (атетоз) туловища с замиранием в вычурных позах. Все вышеописанные расстройства усиливаются при волнении и исчезают во сне.

Лечение: У значительной части пациентов носит необратимый характер, т.к. очень плохо поддается лечению.Даже после отмены нейролептиков гиперкинезы в рамках тардивной дискинезии иногда продолжаются неопределенно долго. Лишь у части больных, особенно молодых, они постепенно (в течение нескольких месяцев) ослабевают и могут проходить полностью. Антипаркинсонические средства при поздних нейролептических гиперкинезах обычно малоэффективны и даже могут вызывать их усиление.

(6) периоральный тремор - редкое двигательное расстройство, развивающееся на фоне длительного лечения нейролептиками. Его называют также синдромом кролика, т.к. движение губами похожи на движения губ кролика.Лечение - отмена и замена НЛ, назначение холиноблокаторов – циклодола или акинетона.

ПРОФИЛАКТИКА ЭПР: не рекомендуется в профилактических целях назначать антипаркинсонические средства всем больным, принимающим нейролептики. Такой подход лишь увеличивает, а не уменьшает вероятность развития побочных эффектов.Назначение антипаркинсонических средств оправдано лишь при уже развившихся экстрапирамидных расстройствах и только при тех их формах, которые хорошо поддаются подобному лечению(например, не стоит применять при акатизии, если сразу нет эффекта).

При длительном лечении рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу нейролептика (например, галоперидол, не более 6 мг, а лучше всего сразу применять новые атипичные НЛ (зипрексу, кветиапин,клозапинамисульпирид), редко вызывающие экстрапирамидные побочные эффекты. Необходимо без сомнений отменять препарат при наличии достаточных клинических оснований или при его неэффективности. (конец вставки)

Первым атипичным нейролептиком был клозапин (азалептин, лепонекс). Он действует как антагонист и на ДА2-подобные рецепторыи на серотониновые рецепторы 2А типа. Это определяет его мощный антипсихотический эффект при малом риске побочных ЭПР. Выраженные антигистаминовые и антиадренергические свойства определяют его мощное седативно-снотоворное действие, поэтому в малых дозах (25-50 мг) его иногда используют как снотворное.

Выраженный аффинитет к М-холинергическим рецепторам определяет его побочные холинолитические эффекты- задержки мочи, нечеткость и смазанность зрения, сухость во рту (вплоть до развития холинолитического делирия). Но это же испособствует отсутствию ЭПР. Клозапина оказывается эффективным в отношении психотических расстройств у 30-50% тех больных, которые нечувствительны к другим антипсихотикам. Однако, клозапин не является препаратом первого выбора при шизофрении, т.к. примерно у 2-3% больных он вызвает нейтропению, а у 1% - агранулоцитоз. Его назначают тогда, когда выясняется, что остальные антипсихотики неэффективны. Необходим регулярный мониторинг картины крови.

К атипичным антипсихотикам также относитсяпроизводное бензамида – амисульпирид (солиан). Другое, более старое производное бензамида - сульпирид - чаще относят к типичным с чертами атипичности. Эти два препарата очень похожи по химической структуре и оба имеют высокое сродство только к ДА2/3-рецепторам. Поэтому они не имеют сомнолентного эффекта,холинергических и адренергических побочных эффектов. Но что удивительно: они обладают меньшим риском вызывать ЭПР, что объясняется тем, что они не блокируют нигростриарный ДА-ергический путь, а только мезокортиколимбический.

Сульпирид (эглонил) – оригинальный препарат в том, что помимо антипсихотического действияв дозах 300-400 мг и более, в небольших дозах (50-200 мг/сутки) обладает специфическим антиобсессивным, антикомпульсивным и антипаническим эффектом и может применяться при лечении ОКР, панических атак и фобий, как в виде монотерапии, так и совместно с антидепрессантами при их малой эффективности. Сульпирид также применяется при невротических и конверсионных расстройствах, сопровождающихся тошнотой и позывами к рвоте: он мощно стимулирует моторику ЖКТ. Недостаток: часто вызвает гиперпролактинемию.

Амисульпирид (солиан) применяется для лечения психотических расстройств в дозах до 400-600 и более мг/сутки.Но его главная особенность в том, что в малых дозах– (50-150 мг/сутки) он, единственный из антипсихотиков (как это показано в плацебо-контролируемых исследованиях) действует на первичную негативную симптоматику, т.е. ту, которая не связана с редукцией продуктивной психотической или депрессивной симптоматики. Т.е., в малых дозах он обладает отчетливым дезингибирующим, активирующим поведение действием.

Полагают, что этот эффект обусловлен тем, что амисульпирид (также, как и сульпирид) в малых дозах блокирует не постсинаптические ДА2-р, а только пресинаптические ауто-ДА2/3-рецепторы, что ведет к тому, что чрезмерно высвобожденный в синаптическую щель эндогенный ДА не может с этими ауторецепторами связываться и за счет обратной связи снижать свое выделение в синапс. Это ведет к усилению ДА-ергической сигнализации в лимбические ядра и, особенно, в ПФК (а при шизофрении, как известно, выявляется гипофукция фронтальных отделов коры головного мозга). Таким образом, блокируя пресинаптические ауто ДА2/3-рецепторы, амисульпирид (и в меньше степениэглонил) в малых дозах парадоксально облегчает дофаминергическую нейропередачу, что может проявляться в клинике как некоторая активация и редукция негативных расстройств.

Широко применяемыми атипичными НЛ является рисперидон (рисполепт) и похожий на него палиперидон (инвега). Палиперидон, по сути,является активным метаболитом рисперидона, т.е. применяя рисперидон, мы как бы применяем тот же палиперидон. Оба препарата блокируют ДА2-подобные рецепторы, серотониновые рецепторы 2А типа, центральные адренергические рецепторы, в меньшей степени - гистаминовые Н1-р. Соответственно, обладают очень мощным антипсихотическим эффектом и меньшим сомнолентным эффектом.Хоть и относятся к атипичным антипсихотикам, нередко вызывают ЭПР и гиперпролактинемию. Дозы рисперидона (рисполепта) – от 0,5 мг (для седации пожилых лиц с психозами) до 6-8 мг в сутки. Рисполепт также выпускается в виде пролонгированного препарата «Рисполепт-конста». Особенность: действие начинается через 3 нед. после инъекции и поддерживается с 4-й по 6-юнед. В связи с этим, пациент должен принимать Рисполепт в таблетках в течение первых 3нед. после начала лечения Рисполептом Конста.

Дозы палиперидона (инвеги) – от 3 до 9 мг/сутки однократно. Выпускается пролонгированная форма палиперидона -палиперидона пальмитат (ксеплион - 20000 руб. доза) в виде суспензии для в/м введения.

Оланзапин (зипрекса), как и клозапин, имеет сродство ко многим рецепторам, и по фармакологическому профилю похож на клозапин, но слабее по антипсихотическому и седативному эффектам. Недостаток – выраженный риск развития метаболических нарушений – набора веса, повышение уровня триглицеридов и др. Суточные дозы от 5 до 20 мг.

Кветиапин (сероквель)действует как антагонист ДА2-подобных и серотониновых рецепторов 2А типа.Также обладает антигистаминовой активностью и активностью в отношении центральных адренорецепторов, что определяет его высокую сомнолентную активность.Стойкийантипсихотический эффект проявляется всуточных дозах свыше 400-600 мг, что позволяет применять его в таких дозах для купирования острых психотических приступов и поддерживающей терапии при шизофрении. Редко вызывает ЭПР и другие неврологические побочные эффекты. Особенность – обладает доказанной специфической высокой активностью при лечении депрессивных фаз при БАР (препарат первого выбора при депрессивном состоянии при БАР) и является эффективным средством для профилактики фаз при БАР. Отрицательное свойство – почти у всех больных отмечается прибавка в весе.

Современный атипичный антипсихотик - арипипразол (абилифай) - единственный в своем роде обладаетуникальным свойством частичного агонизма к ДА2-рецепторамв ПФКоре. Он возбуждает эти ДА2-р в ПФК при недостатке нейромедиатора и блокирует при избытке. В то же время, как и все остальные антипсихотики, он блокирует ДА2-р в лимбической системе, что определяет его антипсихотические и антиманиакальные эффекты. Также он сильный антагонист серотониновых рецепторов 5-HT2Aи агонист 5-HT1A рецепторов, поэтому редко вызвает ЭПР. Его уникальное свойство - способен уменьшать интервал QT электрокардиограммы, что говорит о его более высокой сердечно-сосудистой безопасности.

Последние годы применяются и другие атипичные нейролептики: сертиндол (сердолект),азенапин (сафрис), зипрасидон (зелдокс), у которых есть, конечно, свои особенности, но принципиальных важных отличий от других атипичных антипсихотиков нет. А всего в настоящее время в мире используется около 60 средств с антипсихотическими свойствами.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: