Реовазография у больных СД крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицатальных результатов вследствие присутствующей у большинства пациентов диабетической нейропатии
| При наличии клинических признаков ишемии дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводится вне зависимости от величины ЛПИ
| |
Критическая ишемия (крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – это снижение показателей:
· ЛПИ < 0.5* и/или
· систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст.* и/или
· давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт.ст. * и/или
· показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт.ст.
* при отсутствии признаков медиокальциноза артерий
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ!
Профилактика заключается в устранении факторов риска:
Ø ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!
Ø Достижение длительной и стойкой компенсации СД (HbA1c А1с ≤ 7 %)
Ø Коррекция АД (целевое значение: < 130/80 мм рт.ст.)
Ø Коррекция дислипидемии (целевые значения: общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин-ЛНП < 1.8 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л)
Ø Снижение массы тела на ³5% от исходной
ЛЕЧЕНИЕ
| КОНСЕРВАТИВНОЕ
| · Достижение компенсации СД, своевременный перевод на инсулинотерапию, отмена бигуанидов
· Препараты простагландина Е1
· Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин, фонпаринукс) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна (риск кровоизлияний)
· Постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) под контролем липидов, АСТ, АЛТ, креатинина сыворотки крови
| | ХИРУРГИЧЕСКОЕ
| · Баллонная ангиопластика
· Стентирование
· Дистальное шунтирование
· Эндартерэктомия
| *Применение нефракционированного гепарина нежелательно
При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно
| Поясничная симпатэктомия не используется как неэффективный и устаревший метод лечения
| |
11. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Диабетическая нейропатия - комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.
КЛАССИФИКАЦИЯ
| Симметричная нейропатия
| Асимметричная нейропатия
| | · Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия
· Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон*
· Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия*
| · Мононейропатия
· Множественная мононейропатия
· Радикулопатия
· Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия
· Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия
| * Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).
СТАДИИ
I. Доклиническая
II. Клинических проявлений
III. Осложнений
ГРУППЫ РИСКА
· Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания
· Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания.
Этапность диагностики и лечения
| Мероприятия
| Кто выполняет
| | Выявление групп риска
| Эндокринолог, диабетолог
| | Обязательные методы исследования
| Эндокринолог, диабетолог или невролог
| | Определение клинической формы нейропатии
| Эндокринолог, диабетолог или невролог
| | Выбор специфического метода лечения:
- периферической нейропатии
- автономной нейропатии
| - Невролог или эндокринолог/ диабетолог
- Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, психиатр и др.)
|
ДИАГНОСТИКА
| Форма
нейропатии
| Клинические проявления
| Методы
| | Обязательные
| Дополнительные
| | Сенсорная
| Нарушения чувствительности:
| | · вибрационной
| Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности 1-й плюсневой кости
| Биотезиометр
| | · температурной
| Касание теплым / холодным предметом с разницей в 1оС (Тип-Терм)
|
| | · болевой
| Покалывание неврологической иглой
|
| | · тактильной
| Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца
|
| | · проприоцептивной
| Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами
|
| | Моторная
| · Мышечная слабость
· Мышечная атрофия
| Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка
| Электронейромио-графия*
| | Автономная (вегетативная)
| · Кардиоваскулярная форма
| · Ортостатическая проба (снижение АД > 30 мм рт. ст. при перемене положения тела с горизонтального на вертикальное)
· Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения на выдохе более чем на 10 уд/мин.
· Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании) более чем на 10 уд/мин.
| · Суточное мониторирование АД (отсутствие ночного снижения)
· Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС в течение суток < 14 уд/мин)
· ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR < 1.2)
| | · Гастроинтестинальная форма
| · Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота)
| · Рентгенография желудочно-кишечного тракта
· Эзофагогастро-дуоденоскопия
· Сцинтиграфия желудка
· Электрогастро-графия
| | · Урогенитальная форма
| · Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция)
| · Урофлоуметрия
· УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи)
· УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена
| | · Нераспознаваемая гипогликемия
| · Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной не чувствует проявлений гипогликемии)
|
|
* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.
| Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:
· Балл симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) (см. приложение № 5)
· Визуально-аналоговую шкалу (для оценки болевого синдрома)
| | Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы
| |
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение длительной стойкой компенсации СД
Медикаментозная терапия
| Класс препаратов
| Механизм действия
| Препараты (средняя терапевтическая доза)
| | Антидепрессанты:
|
|
| | · селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗН)
| Высоко специфичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина
| Дулоксетин (60 мг/сутки)
| | · трициклические антидепрессанты (ТЦА)
| Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина
| Амитриптилин (25-150 мг/сутки)
| | Противосудорожные средства
| Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов
| · Прегабалин (150-600 мг/сутки)
· Габапентин (300-3600 мг/сутки)
· Карбамазепин (200-800 мг/сутки)
| | Опиаты
| Блокада μ-опиоидных рецепторов
| · Трамадол (100-400 мг/сутки)
| | Препараты местного действия
| Местно-раздражающее
Местно-обезболивающее
| · Капсаицин
· Лидокаин
|
ПРОФИЛАКТИКА
Поддержание длительной стойкой компенсации СД.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
