Психоаналитические подходы к терапии

Первые исследовательские проекты, посвященные изучению эффективности терапии (Klein, 1945; Warren, 1948; Thompson, 1948), а также большинство более поздних широ­комасштабных исследований (Rodriguez et al., 1959; Glaser, 1959; Davidson, 1961; Warnecke, 1964) базировались на психо­аналитической теории. Тем не менее в рамках психоанализа применялись различные стратегии и стили вмешательства. В частности, клиницисты расходились во мнениях по ряду вопросов: кого и где следует лечить; целесообразно ли настаи­вать на немедленном возвращении ребенка в школу еще до начала вмешательства или лучше организовать постепенное возвращение в ходе или после терапии; каков вклад внесемей-ных факторов в этиологию и терапию школьной фобии.

Первоначальное фокусирование вмешательства исключи­тельно на ребенке (Jung, 1911; Bornsteine, 1949) сменилось признанием необходимости рассматривать отношения мать-ребенок. Однако в литературном обзоре, подготовленном Мал-мквистом (Malmquist, 1965), подчеркивалось, что терапевты склонны уделять внимание матери и ребенку, практически не учитывая роли отцов и других членов семьи. В дальнейшем клиницисты (Skynner, 1974; Framrose, 1978; Hsia, 1984; Bryce & Baird, 1986) пришли к выводу о необходимости работы с се­мейной системой в целом, причем именно отец призван был играть в терапии важную роль. Согласно модели семейной си­стемы проблема в действительности заключается во взаимо­действии между всеми членами семьи, а не затрагивает лишь мать, ребенка или любого другого человека. Некоторые семей­ные психотерапевты уделяют внимание школьным факторам, проводя так называемые «дополнительные практические ме­роприятия» («additional practical measures»). В развитии сис­темного подхода терапевту предлагается (Bryce & Baird, 1986) принимать меры для того, чтобы дисфункциональные взаимо­действия в семье не отражались в конфликтах между специа­листами-участниками терапевтического вмешательства.

Традиционно психоанализ проводится в амбулаторных ус­ловиях. Однако при необходимости рекомендуется госпита­лизировать пациентов в психиатрические отделения для под­ростков (Hersov, 1961; Weiss & Cain, 1964; Barker, 1968; Berg, 1970). Некоторые авторы (Weiss & Cain, 1964) подчеркивают преимущества проведения психоанализа в стационаре. Рабо­тая с 16 подростками, резистентными к психотерапии в усло­виях обычного окружения, исследователи были вынуждены их госпитализировать. По мнению авторов, госпитализация позволила:

1. приобрести опыт регулируемой сепарации от семьи (роди­
тели навещали детей по согласованному с терапевтами гра­
фику);

2. устранить беспокойство, связанное с возможным отстава­
нием в учебе (за счет посещения школы при клинике);

3. доказать, что проблемы ребенка связаны не столько с посе­
щением школы, сколько с уходом из дома (благодаря ус­
пешному посещению детьми школы при клинике);

4. использовать многочисленные преимущества «терапевти­
ческой среды» (в частности, у детей появилась возмож­
ность завязать новые знакомства и побывать в новых для
себя социальных ситуациях).

Как видно из таблицы 6.1, эффективность стационарной те­рапии детей со школьной фобией оказалась чрезвычайно низ­кой. Такие же неудовлетворительные результаты были полу­чены у госпитализированных детей при оценке сравнительной эффективности разных подходов (Blagg & Yule, 1984). Лишь Баркеру (Barker, 1968), работавшему с младшими детьми (до 12 лет) удалось добиться хороших результатов вмешательства.

Вопрос о том, следует ли отложить начало нормальной уче­бы или же настаивать на немедленном возвращении ребенка в школу, детально изучен психотерапевтами, обслуживающими местные сообщества. Некоторые из них считают, что усиливать тревогу ребенка, настаивая на посещении школы, не нужно и вредно. Таким образом, рекомендуется перестать настаивать на посещении ребенком школы, одновременно сконцентриро­вав внимание на коррекции чрезмерно близких патологичес­ких отношений между матерью и ребенком (Thompson, 1948;

Waldfogel et al., 1957; Davidson, 1961; Sperling, 1961; Green-

baum, 1964; Radin, 1967).

Планируя проведение психотерапии, целесообразно выя­вить динамику, лежащую в основе фобического поведения. Когда этого наконец удастся достичь, ребенок доброволь­но вернется в школу и возьмет на себя ответственность за ее посещение. Любой другой подход снимает ответствен­ность с ребенка и перекладывает ее на родителей, учите­лей, завуча, инспектора по работе с прогульщиками (truant

officer) или терапевта.

(Sperling, 1961)

С другой стороны, большинство терапевтов психодинами­ческой ориентации придерживаются мнения о постепенном возвращении ребенка в школу за счет согласованных управ­ляемых шагов, как предлагает Берримен (Berryman, 1959). Однако постепенно все больше сторонников психодинамичес­кого подхода склоняются к необходимости немедленного при­нудительного возвращения ребенка в школу, под угрозой ис­пользования правовых рычагов (Rodriguez et al., 1959; Warnecke, 1964; Skynner, 1974; Framrose, 1978). Так, Родригес с коллегами (Rodriguez et al., 1959) опубликовал результаты первого крупного исследования с длительным периодом про­спективного наблюдения, в котором детей сразу же заставля­ли ходить в школу. Планируя свое исследование, клиницисты исходили из наблюдений Айзенберга (Eisenberg, 1958), кото­рый считал симптоматику школьной фобии реакцией ребенка на «противоречивую вербальную и поведенческую информа­цию, исходящую от родителей». Таким образом, вовлеченный в ситуацию родитель «инициирует и поддерживает тревогу у ребенка». Предполагалось, что немедленное возвращение ре­бенка в школу не только помогает разорвать порочный круг тревоги, но и дает другие терапевтические эффекты.

Оно высвечивает основную причину — сепарацию и отвле­кает внимание терапевта от семейных фантазий о предпо­лагаемых ужасах, творящихся в школе. Во-вторых, это слу­жит признанием наличия у ребенка здорового ядра. Напро­тив, позволяя ребенку не ходить в школу, мы тем самым признаем обоснованность опасений членов семьи по пово-

ду школы... Наконец, школьная среда стимулирует рост ре­бенка, при этом он выводится из порочного круга тревог, бытующих в семье.

(Rodriguez et al., 1959)

Авторы полагаю!, что разрешение не ходить в школу, про­звучавшее из уст специалиста, а также планирование про­должительного курса терапии выглядят в глазах членов семьи как свидетельство болезни ребенка, несмотря на то что врач утверждает обратное.

(Rodriguez et al., 1959)

Кроме того, чем дольше ребенок не ходит в школу, тем боль­ше у него появляется вторичных страхов.

Спустя пять лет опубликованы результаты проспективно­го наблюдения (Warnecke, 1964) за 47 случаями школьной фо­бии, причем терапия проводилась по схеме, предложенной Родригесом (Rodriguez et al., 1959). Осуществлялось экстрен­ное вмешательство при отказе ребенка ходить в школу, при этом основное внимание уделялось восстановлению нормаль­ного посещения школы. Терапия фоновой психопатологии от­ходила на второй план. Во время диагностического интервью вырабатывалась стратегия безопасного возвращения ребенка в школу. Иногда для уточнения медицинских вопросов требо­валась консультация семейного врача. В конце концов было принято решение о применении во всех случаях школьной фобии силового давления, включая сопровождение ребенка в школу, а в случае необходимости передачи дела в суд. Парал­лельно предпринимались усилия по изменению обстановки в школе, вплоть до перевода ребенка в другой класс в случае не­обходимости. Ребенку и родителям рекомендовали открыто выражать свои эмоции. Предполагалось, что острая конфрон­тация может сыграть важную роль в терапии.

Такой подход к решению проблемы школьной фобии под­держивает эго ребенка и способствует устранению у роди­телей ощущения своей несостоятельности. При этом бес­сознательные составляющие проблемы не игнорируются, просто работа с ними откладывается до более подходящего времени.

(Warnecke, 1964)

Таблица 6.1

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: