|
Паллиативные операции у больных раком мочевого пузыряПоказаниями к ним служат: - угрожающие жизни кровотечения из опухоли мочевого пузыря; - нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей и развитие почечной недостаточности, острый обструктивный пиелонефрит; - сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой систем, эндокринные нарушения и др.). С целью остановки кровотечения применяют: ТУР опухоли с остановкой кровечения; перевязка или эмболизация внутренних подвздошных аретерий; остановка кровотечения на открытом мочевом пузыре; паллиативная цистэктомия. При нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей применяется: чрескожная пункционная нефростомия; открытая нефростомия; уретерокутанеостомия; надпузырное отведение мочи в изолированный сегмент тонкой кишки (операция Брикера и т.д.) Лучевая терапия инвазивного рака мочевого пузыря. Для проведения лучевой терапии обязательно подтверждение диагноза. При лечении РМП лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного и комплексного лечения до операции или после операции. Лучевая терапия как самостоятельный метод у больных РМП может использоваться в виде радикального курса, паллиативного и симптоматического. Лучевая терапия по радикальной программе показана только при противопоказаниях к радикальной операции или если больному планируется органосохраняющее лечение и при отказе больного от хирургического лечения. Лучевая терапия по радикальной программе осуществляется с помощью тормозного излучения линейного ускорителя или гамма-терапии в традиционном режиме фракционирования дозы (разовая очаговая доза (РОД) 2Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 60–64Гр в течение 6–6,5 недель (ритм облучения – 5 раз в неделю) непрерывным или расщепленным курсом. При этом сначала облучается весь таз до СОД 40–45Гр, затем в том же режиме только зона мочевого пузыря до СОД 64Гр. Наилучшие результаты консервативного лечения рака мочевого пузыря достигаются при использовании химиолучевой терапии или при применении радиомодификаторов (электроно-акцепторных соединений, на основе кислородного эффекта и др.). Дистанционная лучевая терапия осуществляется в традиционном режиме: РОД 1,8–2Гр до СОД 40Гр. Эффект лечения оценивается через 3 недели. При достижении полной или значительной резорбции опухоли химиолучевая терапия продолжается до СОД 60–64Гр. При неполной резорбции или продолжении роста опухоли может выполняться цистэктомия (при согласии больного на операцию и функциональной переносимости оперативного вмешательства). Показанием к паллиативной лучевой терапии является стадия Т3-4. Обычно используются меньшие дозы облучения (30–40Гр) с разовой дозой 2–4Гр. Плохое общее состояние (индекс Карновского ниже 50%) и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря являются противопоказаниями к паллиативной лучевой терапии. Такое лечение, в основном, имеет симптоматический эффект, который преимущественно ограничивается уменьшением выраженности макрогематурии. Какого-либо влияния на продолжительность жизни не наблюдается. Через 3 недели выполняется цистоскопия и УЗИ. При получении эффекта возможно продолжение лучевой терапии до СОД 60– При этом у части больных процесс становится резектабельным и появляется возможность выполнения радикальной операции. Симптоматическая лучевая терапия при РМП используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома). Использование лучевой терапии после операции показано при нерадикальных операциях (R1–R2). Используется суммарная очаговая доза 60–64Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2Гр) при пятидневном ритме облучения. Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70мл, камни мочевого пузыря, обострение цистита и пиелонефрита. Предлучевая подготовка на аппарате УЗИ или с помощью рентгенсимулятора предусматривает: – положение больного на спине; – пустой мочевой пузырь; – обязательный учет информации, полученной при КТ, МРТ; – катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея с введением 25–30мл контрастного вещества в мочевой пузырь и 15мл в баллон; – при планировании облучения с боковых полей обязательным является контрастирование прямой кишки. Техника облучения Лучевой терапевт свободен в выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения объемов облучения в 90%-ю изодозу. I. Стандартное облучение всего таза осуществляется с 4 полей (переднего, заднего и двух боковых). Переднее и заднее поля: • верхняя граница – верхняя граница S2; • нижняя граница – на 1 см ниже нижнего края запирательного отверстия; • боковые границы – 1–1,5см латеральнее наружного края таза (в наибольшем измерении). Головки бедренных костей, анальный канал и прямая кишка максимально защищаются блоками. Боковые поля: • передняя граница – 1,5см кпереди от передней поверхности контрастированного мочевого пузыря; • задняя граница – на 2,5см сзади от задней стенки мочевого пузыря. II. Прицельное облучение (boost) предусматривает использование двух (противолежащих) или трех (прямого переднего и двух боковых) полей. В зону облучения включается весь мочевой пузырь +2см за его пределами (если опухоль определяется нечетко). В случае хорошей визуализации опухоли при предлучевой подготовке поля облучения включают опухоль + 2см за ее границами. Стандарт планируемого объема облучения: 90%-я изодоза включает мочевой пузырь и 1,5–2см за его пределами. Медикаментозное лечение Системная химиотерапия Химиотерапия может использоваться: - в виде неоадъювантной химиотерапии до хирургического или лучевого лечения; - сочетанное использование химио и лучевой терапии (вначале и по окончании курса лучевой терапии, а также возможно чередование химиотерапии и лучевой терапии); - адъювантная химиотерапия после радикального хирургического лечения или лучевой терапии, выполненной по радикальной программе; - самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод. Наибольший процент регрессий дают схемы полихимиотерапии, содержащие комбинацию цисплатина и гемцитабина, а так же схема M-VAC. При почти одинаковых показателях объективного эффекта, общей выживаемости. Схема гемцитабин+цисплатин имеет несомненное преимущество по частоте и выраженности побочных эффектов, улучшению качества жизни, снижение затрат на сопроводительную терапию. Схема: гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8, 15 дни, цисплатин 70 мг/м2 в 1, 8, 15 дни. Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии: 1. PG: цисплатин 50-60мг/м2, в/в капельно в 1-й день; гемцитабин 800-1000мг/м2, в/в капельно в 1-й и 8-й день. Повторение цикла через 28 дней. 2. GO: гемцитабин 1000мг/м2 в/в в 1-й день оксалиплатин 100мг/м2 2-часовая инфузия во 2-й день Повторение циклов каждые 2 нед. 3. РР: паклитаксел 175мг/м2 3-х часовая в/в инфузия в 1-й день; цисплатин 75мг/м2 в/в 1-й день. Повторение циклов каждые 3 нед. 4. доцетаксел 75мг/м2, 1-часовая в/в инфузия в 1-й день; цисплатин 75мг/м2 в/в капельно в 1-й день. Повторение циклов каждые 3 нед. 5. M-VAC: метотрексат 30мг/м2, в/в в 1-й день винбластин 3мг/м2, в/в во 2-й день доксорубицин 30мг/м2, в/в во 2-й день; цисплатин 70 мг/м2 в/в капельно во 2 день. Дозы метотрексата и винбластина повторяют в 15-й и 22-й дни при нормальных показателях крови. Повторение циклов каждые 4 нед. 6. М-VEC: тот же режим с заменой доксорубицина на эпирубицин 50мг/м2. 7. CMV: цисплатин 100мг/м2, внутривенно, во 2-й день, с пред- и постгидратацией. метотрексат 30мг/м2, внутривенно, в 1-й и 8-й дни. винбластин 4мг/м2, внутривенно, в 1-й и 8-й дни. Повторение циклов через 3 недели. 8.CISCA (САР): циклофосфамид 400мг/м2, внутривенно, в 1-й день. доксорубицин 40мг/м2, внутривенно, в 1-й день. цисплатин 70мг/м2, внутривенно капельно, в 1-й день. Повторение циклов через 4 недели. 9. CрMV: карбоплатин AUC 5 в/в капельно в 1-й дни метотрексат 40 мг/м2 в/в, в 1-й и 8-й дни винбластин 4мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Повторение циклов каждые 4 недель.
СХЕМА Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|