Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Постинфарктная аневризма левого желудочка. Клиника. Методы хирургического лечения.





Развивается после обширного трансмурального инфаркта миокарда, сопров. некрозом мышечной ткани и замещением ее рубцовой. Локализ. в верхушке левого желудочка,на передней стенке,воз-ют на месте рубцовой ткани, разросшейся в зоне бывшего некроза миок.Клиническая картина и диагностика:боли в области сердца, загрудинные боли, одышка, перебои,в анамнезе м.б.данные о перенесенном ИМ и длительно существующей коронарной нед-ти.Осмотр,пальпация: иногда опр-ют прекордиальную парадоксальную пульсацию в 4 межреберье слева от грудины, отдельно от верхушечного толчка; систол. шум, связанный с изм-ми папиллярной мышцы, пролабированием створки левого пред-желуд. клапана в левое предсердие и возн-ем нед-ти клапана. ЭКГ: признаки аневризмы сердца: комплекс QS или QR, стойкий подъем интервала S— Т и отриц. зубец Г в грудных отведениях. Рентген: изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания.ЭХО: четко определяется локализ. аневризмы, размеры, наличие тромботических масс в полости анев.,изм-ния гемодинамических показателей —фракцию выброса, конечно-систол. и конечно-диастол. объем лев.жел-ка.Селективная коронарография позв. уточнить локализ. стеноза или окклюзии венечной артерии, оценить изм-ия сосудистого русла дистальнее места окклюзии. Левосторонняя вентрикулография дает возм-сть установить величину анев, локализацию, изменения миокарда вслед-е патологического процесса, оценить в целом сократит. способность оставшейся части миокарда левого желудочка. В течение первых 2—3 лет после образования анев. при естественном течении болезни больные умирают. Причины смерти: повторный ИМ, эмболия различных артерий и сердечная нед-сть. Показ к овки; поступившие после 24—36 ч, с выраженными метаболическими нарушениями, нуждаются в более продолжительной подготовке. Тотчас операции: опасность разрыва или прикрытая перфорация аневризмы, рецидивирующие тромбоэмболии и желудочковая тахикардия.Лечение. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, ушивании образ-ся дефекта. При стенозирующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показано протезирование клапана.



Принципы хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью. Военно-врачебная экспертиза.

Предоперационная подготовка:1) Дренирование желудка.2) Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфоин, коргликон, курантил).3) Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).4) Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции:1) Обезболивание - эндотрахеальный наркоз2) Операционный доступ - срединная лапаротомия.3) Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.4) Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.5) Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки-Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнес-ть кишки определяют по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии. При нежизнес-сти производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с послед. налож-ем анастомоза бок в бок или конец в конец.6) Если причина непроходимости раковая опухоль- различные тактические варианты. А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:-Без признаков перитонита- правосторонняя гемиколонэктомия;-При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости;- При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки;- Без признаков перитонита- левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию;-При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях- трансверзостомия;- Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните – трансверзостомия;-При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.7) Устранен. странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.8)При инвагинации произв. деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.9) При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.10) В конце операции брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

Особен. послеопер. периода при ОКН- парез кишечника, водно-электролитн рас-ва, тяж. интокс, обезвожив. орг-зма, наруш. кислотно-щелочного сост. Проф. и лечение пареза -декомпрессии кишечника( длит. аспирация кишечного содержимого через зонд Миллера-Эбботта) Постоянная аспирация в течение 3-4 суток, до уменьшения интокс и появления перистальтики кишечника. В теч. этого времени больной- на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред -3-4 л. Для стимуляции моторной функции кишечника используют паранефральную новокаиновую блокаду, антихолинэстеразные преп. (прозерин), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные клизмы. Тяж. больным-кортикостероиды для проф. и лечения адренокортикальной нед-ти, возникающей благодаря шоку и интокс. После операции всем - антибиотики. Антиб. систематически промывают брюшную полость, если проводилось ее дренирование. Антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы, чтобы предотвратить последствия сосудистых нарушений при ОКН.

Рак молочной железы.

Рак м. ж.-злокач. опухоль, разв-ся обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы .Клиническая картина и диагностика. Узловая форма: пальп. узел плотной консист, чаще безболез, с неровной пов-тью, нечет. контурами, положит. симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе из положения сидя в положение лежа),морщинистость кожи над опухолью ( сим. указ на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и располож.е в ней соединительнотканные связки.), втяжение кожи — симптом «умбиликации»,сим.«лимонной корки»-признак распростр. опух.опроцесса в глубоких кожных лимфат. щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез, эмболия раковыми клетками субареолярного лимфатич. сплетения- отек кожи ареолы и соска. Диффузные формы:1)Отечно-инфильтративная форма рака чаще у молод. в пер-д беременности и лактации. Течение острое,боль чаще отсутствует,быстро увелич. размеры уплотненного участка (узла) характерен отек ткани м. ж. и кожи в рез-те распростр. раковых клеток по внутрикожным лимфат. сосудам и внутридольковым лимфат. щелям; в регионар. лимфат. узлах рано появляются метастазы. 2)Воспалительный (маститоподобный) рак чаще у молод, беременных и кормящих. Прояв-ся подъем темпер. тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей м. ж., отеком, гиперемией кожи. быстро прогрессирует, рано метастазы.3)Рожистоподобный (эризипелоидный) рак прояв-ся уплотнением м. ж., ее инфильтрацией, местным повыш темпер, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающ рожистое восп. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распр-ся по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит). 4)Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над м. ж. Раковые клетки распростр на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. М. ж. уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, пов-ть неровная, напомин. панцирь. Иногда процесс распр-ся на вторую м. ж. 5)Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы м. ж, проявляющ гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изм-и кожи с участками изъязвления. 3—5 % от рака м ж. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолы. Затем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко распол-е млечные протоки м ж; поя-ся раковый узел. Обслед: трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровож зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают деформацию соска или его разруше-ние, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфх узлах появляются поздно. Диагноз подтверж.-при гистологическом ис-нии наличие клеток рака молочных протоков или крупных пузырьковидных клеток Педжета, корочек, чешуек, содержимого пузырьков.Диспансерное обследов женщин, составляющих группу повышенного риска:ж старше 35 лет; ж с дисгормональными заболеваниями молочных желез; оперированные по поводу заболеваний молочной железы; страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб, дисменореей; ж, у которых в ходе обнаружены затемнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наслед. Диагностика: осмотр, УЗИ, маммография, морфологическое исс-е при помощи пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии При пальпируемом раке на маммограммах определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии; диффузные формы-обнаруж скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройку структуры м ж. При опухолях, развив-ся из протоков, на дуктограммах молочной железы опред-ся дефекты наполнения в протоке — сужение . При непальпируемом раке м ж, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммограммах выявляют тень узла неправильной или звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке. Хирург.лечение: 1)радикальная мастэктомия по Холстеду (удаление м ж единым блоком вместе с большой и малой грудными м, удалением подмышечных лимф узлов.2)модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти (произв.два полуовальных, окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до среднеаксиллярной линии, удаляют железу вместе с фасцией большой грудной м, мышцу оставляют на месте)3)простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов4)субкутанная мастэктомия5)квадрантэктомия (удаляют квадрант м ж, содер опухоль, лимф узлы удал через отдельный разрез+лучев.терапия) 6)лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину)(удален опухоли I—II стадии с окруж. ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новооб-я

Билет № 25.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.