|
|
Местный статус (status localis)В параректальной области с правой стороны от анального отверстия при положении больного на спине имеется инфильтрат 5x3 см, плотный, резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата размягчение, наблюдается местное повышение температуры. Характерное нарушение функции – затруднение акта дефекации, связанное с резкой болью в области промежности. При исследовании прямой кишки, её стенка плотная.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: на боль в области заднего прохода, повышение температуры; а так же местного состояния в области заднего прохода: наличие резко болезненного инфильтрата, гипремированной, отёчной кожи над ним, местного повышения температуры ставлю предварительный диагноз – острый гнойный парапроктит. Осложнений и сопутствующих заболеваний не выявлено.
План обследования
Исходя из предварительного диагноза, целесообразно провести общий анализ крови и мочи. Кроме того, необходимо провести реакцию Вассермана и взять анализ крови на сахар.
Данные дополнительных методов обследования Общий анализ крови:
Изменений со стороны красной крови нет; абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево; СОЭ увеличена.
Общий анализ мочи: изменеий со стороны мочи нет. Анализ крови на сахар: содержание глюкозы в крови в норме (5,2 ммоль/л) Реакция Вассермана: отрицательная. Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного: на постоянную давящую боль в области заднего прохода, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе, иррадиирующую в мошонку, боль при дефекации, повышение температуры до 39º С; а так же местного состояния в области заднего прохода: наличие резко болезненного инфильтрата, гипремированной, отёчной кожи над ним, местного повышения температуры; на основании данных анализа крови: нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево, увеличение СОЭ ставлю клинический диагноз: · основной диагноз: острый гнойныйпарапроктит · осложнения основного: нет · сопутствующий: нет
Дневник курации
Эпикриз
Больной 18 лет, поступил в клинику 29 марта 2006 года с жалобами на на давящую, интенсивную, постоянную боль в области заднего прохода с иррадиацией в мошонку, усиливающуюся при движениях в тазобедренном суставе; на острую боль в области промежности при дефекации; на увеличение температуры тела до 38º С; на общую слабость, озноб, потерю аппетита. Из истории заболевания установлено: считает себя больным с утра 23 марта 2006, когда, проснувшись, ощутил ноющие средней интенсивности боли в области заднего прохода без иррадиации, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе. Своё заболевание пациент связывает с переохлаждением во время игры с друзьями в сугробе 21 марта 2006. Боли повторялись по утрам с 24 по 25 марта. Они снимались двумя таблетками анальгина и таблеткой ацетилсалициловой кислоты. Начиная с вечера 26 марта, состояние больного ухудшилось: интенсивность болей увеличилась, поднялась температура до 39º С. Боли и температура лекарственными средствами не снимались и продолжались три следующих дня. Днём 29 марта по причине того, что состояние больного не улучшается, а приём лекарств не оказывает эффекта, была вызвана скорая помощь, и в 15:30 больной был доставлен в хирургическое отделение больницы имени Семашко. При поступлении отмечалась давящая, интенсивная, постоянная боль в области заднего прохода с иррадиацией в мошонку, усиливающаяся при движениях в тазобедренном суставе; острая боль в области промежности при дефекации; увеличение температуры тела до 38º С. Местно имело место: в параректальной области с правой стороны от анального отверстия при положении больного на спине находился инфильтрат 5x3 см, плотный, резко болезненный при пальпации, кожа над ним гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата размягчение, местное повышение температуры над инфильтратом. При обследовании установлено: абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево; увеличение СОЭ. Был поставлен клинический диагноз: острый гнойный парапроктит. Проводилось лечение: 30 марта 2006, 11:20 – хирургическая обработка гнойного очага. После операции проводилась антибиотикотерапия и противоболевая терапия.В процессе лечения отмечено благоприятное течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны проходило вторично. Выписан 7 апреля 2006 года с рекомендациями: ограничение физической нагрузки, явка к хирургу по месту жительства.
Прогноз Прогноз в отношении заболевания благоприятный, так как больной выздоровел, в отношении жизни – благоприятный, так как нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни, в отношении трудоспособности – временная утрата трудоспособности.
Список литературы Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия и раневой процесс. - Ярославль. 1995. 140 с. Шипов А.К. Клиническая хирургия. - Ярославль: Верхне-Волжское книжное издательство, 1969. - 507 с.: ил. Большая медицинская энциклопедия. Гл. ред. Б.В. Петровский. В 30-ти томах. - М.: “Сов. Энциклопедия”. - 1975-1985 гг. Т 2, 12, 19, 21. Раны и раневая инфекция /Под. ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченко – М.: Медицина. – 1990.   Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...  ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...  Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...  Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
