Глубокая методическая топографическая скользящая пальпация по В.П.Образцову – Н.Д.Стражеско

- пальпируется участок сигмовидной кишки в виде безболезненного, подвижного, гладкого, эластического, не урчащего цилиндра диаметром 4 см;

- пальпируется участок нисходящей ободочной кишки в виде подвижного, гладкого, эластического, безболезненного, мягкого цилиндра диаметром 4 см;

- пальпируется участок слепой кишки в виде безболезненного, малоподвижного, гладкого, урчащего, мягкого, эластичного цилиндра диаметром 4 см;

- пальпируется участок восходящей ободочной кишки в виде безболезненного, не урчащего, подвижного, гладкого, мягкого, эластичного цилиндра диаметром 3,5 см;

- пальпируется поперечная ободочная кишка в виде безболезненного, не урчащего, подвижного, легко смещающегося вверх и вниз эластичного цилиндра, диаметром 4 см.

Желудок

Перкуторно, аускультативно границы желудка не определяются в связи с субтотальной резекцией желудка по Б-2.

Поджелудочная железа

Не пальпируется. Опухолей, симптома Мейо-Робсона, зон кожной гиперестезии не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря.

Видимого увеличения печени нет.

Граница абсолютной тупости печени.

Верхняя:

· по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра

· по l.medioclavicularis dextra - VI ребро

· по l.axillaris ant. dextra - VII ребро

Нижняя:

· по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

· по l.medioclavicularis dextra – по нижнему краю реберной дуги.

· по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги

· по l.medialis anterior - на границе между ерхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка

· по l.parasternalis sinistra – по нижнему краю левой реберной дуги

Границы печени по методу Курлова.

по l.medioclavicularis dextra – 8 см

по l.medialis anterior – 7 см

по левой реберной дуге – 6 см

Исследование селезенки

Болезненности в левом подреберье нет

Границы селезенки

Верхняя – на уровне IX ребра

Нижняя --- на уровне XI ребра

Передняя граница селезеночной тупости лежит на 2 см левее l.axillaris anterior sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см

Селезенка не пальпируется

Осмотр и пальцевое исследование прямой кишки не проводилось

Система мочеотделения

Расспрос

Суточный диурез – 1 л. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток, 3-5 раз в сутки. Поясничная область без особенностей. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Отрицательный симптом покалачивания справа и слева (симптом Пастернацкого)

Почки не пальпируются.

Исследование мочевого пузыря.

Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза.

Эндокринная система

Аппетит снижен, жажды нет, объем суточного диуреза 1,5 л. Тип оволосенения мужской, умеренной степени выраженности. Пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется.

Нервно – психическая сфера

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память не снижена. Поведение адекватное.

Обоняние и вкус сохранены. Органы зрения без особенностей. Реакция зрачков на свет адекватная.

Расстройств речи и координации движений нет.

Предварительный диагноз

Основное заболевание

Оперированный желудок, резекция желудка по Б-2 в 2012 году; гастрит культи желудка.

Сопутствующие заболевания

1. Хронический бронхит

2. Послеоперационная грыжа

3. Хронический холецистит, фаза ремиссии

Диагноз установлен на основании

Жалоб больного:

· Периодические боли ноющего характера в эпигастрии после приема пищи.

· Болевой синдром уменьшается в течение часа после приема пищи, при расслаблении ремня, в положении лежа.

· Общая слабость, головокружение, чувство жара после приема пищи, стихающие в течение часа.

Данных истории настоящего заболевания:

В 2007 году впервые появились боли в животе. После обращения в поликлинику была проведена ЭКДС, на которой обнаружили язву в/з тела желудка.

С 3.07.07 по 30.07.07 стационарно лечился в гастроэнтерологическом отделении «ГКБ № 4» г.РЯзань. Ds: Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная. Обострение – хронический холецистит. Выписался с клинической и эндоскопической ремиссией. Впоследствии чувствовал себя хорошо, не лечился.

В 2011 была проведена ЭКДС – 25.11.11. Заключение: Язва антрума. Был направлен на консультацию в ГУЗ «ОКОД» г.Рязань, где была обнаружена очаговая гиперплазия с очагами тяжелой дисплазии эпителия.

23.01.12 ГУЗ «ОКОД» Ds: Рак желудка Т2N0M0.

8.02.12. Радикальная субтотальная резекция желудка по Б-2. После операции самочувствие удовлетворительное. Принимал «Мезим Форте», «Но-Шпу».

С апреля 2012 инвалид 3 группы.

Состояние ухудшилось с начала февраля 2013. Находился на амбулаторном лечении с 26.02.13 по 18.03. Принимал «Мотилин», «Омез», «Но-Шпу» с положительным результатом. Однако, после выхода на работу вновь появилась боль в животе, слабость.

Обратился 2.04.13 к гастроэнтерологу и был направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение «ГКБ № 4» г.Рязань.

План обследования.

1. Анализ крови;

2. Определение группы крови и резус-фактора;

3. Реакция Вассермана;

4. Кровь на ИФА и ВИЧ (СПИД);

5. Общий анализ мочи;

6. Кал на яйца гельминтов и лямблии;

7. Кровь на глюкозу;

8. Биохимический анализ крови;

9. Иммунологическое исследование сыворотки крови;

10. УЗИ органов брюшной полости.

11. Эндоскопическое исследование.

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные исследования крови.

Общий анализ крови.

Группа крови III Rh -

Лейкоциты 9,0 * 10 9/л

Эритроциты 4,8 * 10 12/л

Гемоглобин 158 г/л

Гематокрит 48,12 %

Тромбоциты 213,8 * 10 9/л

Цветвой показатель 0,88

СОЭ 8 мм/ч

Лейкоцитарная формула:

П 5

С 70

Э 1

Л 18

М 6

Реакция Вассермана отрицательная.

Анализ крови на ИФА: в сыворотке

HBsAg не выявлен

aHBe не выявлен

aHBc-M не выявлен

aHBc не выявлен

aHCVc-M не выявлен

aHCV не выявлен

Лабораторные исследования мочи.

Общий анализ мочи.

Количество 150 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция слабокислая

Плотность 1012

Прозрачность полная

Белок отр.

Сахар отр.

Ацетон отр.

Желчные кислоты отр.

Осадок

Эпителий клеточный плоский единичный

Лейкоциты 1 в поле зрения

Эритроциты 1 в поле зрения

Соли нет

Слизь немного

Бактерии нет

Биохимический анализ крови.

АЛТ 0,55 ммоль/(ч*л)

АСТ 0,14 ммоль/(ч*л)

Общ.белок 72 г/л

Глюкоза 3,8 ммоль/л

Общ.билирубин 16.2 мкмоль/л

Холестерин 3,2 ммоль/л

Щелочная фосфатаза 278 Е/л

Протромбин 0,80

Иммунологическое исследование сыворотки крови.

Альбумины 54,32 %

α глобулины 3,27%

α2 глобулины 9,7%

β глобулины 13,04%

γ глобулины 19,67%

Общий белок 61 г/л

Анализ кала.

Яйца глист и лямблий не обнаружены.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: