VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр шеи: патологических пульсаций не выявлено.

Осмотр области сердца: «сердечный горб» и патологические пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация.

а) верхушечный толчок: нормальной силы, ригидный, ограниченный, средней высоты.

б) сердечный толчок: не пальпируется и визуально не определяется.

в) систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

правая: в 4 межреберье по правой окологрудинной линии;

левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

верхняя: на уровне верхнего края 3 ребра по левой грудинной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: в 4 межреберье по левой грудинной линии;

левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Конфигурация относительной тупости: обычная.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье: 5 см.

Аускультация.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы: отсутствуют.

Исследование сосудов.

Состояние сосудистой стенки: упругая, эластичная.

Свойства пульса лучевых артерий: пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, синхронный, ритм правильный, умеренного напряжения, полного наполнения, 74 удара в минуту. Артериальное давление 105/80 мм рт ст

Пульс на сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы присутствует, одинаковый на правых и левых конечностях.

VIII.СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта.

Язык: влажный, налёт, трещины и язвы отсутствуют.

Состояние зубов: без патологий.

Дёсны: обычной окраски, неразрыхлённые, без изъязвлений и некроза. Мягкое и твёрдое нёбо без патологий.

Осмотр живота: живот круглой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания, симметричный. Пупок втянут, расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет, грыж не выявлено, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствует; пульсация на передней брюшной стенке отсутствует, участков патологической пигментации кожи нет. Окружность живота на уровне пупка - 99 см.

Пальпация.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц живота, расхождение прямых мышц живота, грыжи не выявлены. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация:

- сигмовидная кишка - в виде гладкого, слегка плотного подвижного цилиндра, безболезненная;

- слепая кишка - в виде эластичного безболезненного малоподвижного цилиндра, при глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание;

- нисходящая ободочная кишка - в виде безболезненного цилиндра;

- восходящая ободочная кишка - в виде безболезненного цилиндра;

- поперечно-ободочная кишка: в виде эластичного безболезненного цилиндра;

Перкуссия.

Перкуторно свободный газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация.

Перистальтика нормальная, звонкая.

При проведении перкуссии печени границы абсолютной печёночной тупости не изменены.

Размеры печени по Курлову:

- по правой среднеключичной линии - 9 см;

- по передней срединной линии - 8 см;

- по левой реберной дуге - 7 см.

Пальпация нижнего края печени: локализуется на уровне края правой рёберной дуги, поверхность гладкая, мягкоэластической консистенции, край острый, безболезненная при пальпации.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка

Осмотр: Выпячивания в левом подреберье не видно.

При перкуссии селезёнки продольный размер 6-8 см. Между 9 и 10 ребрами: поперечник 4-6 см. Пальпация селезёнки: не пальпируется.

IX. СИТЕМА ОРГАНОВ ВЫДЕЛЕНИЯ

Почки: Наличие припухлости, отеков в поясничной области не выявлено. Кожа поясничной области обычной окраски, не изменена. Правая и левая почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

Мочевой пузырь: Выпячивания над лобком нет, пальпация надлобковой области безболезненная.

X. НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Сознание ясное. Больной правильно ориентируется в окружающей обстановке, во времени и пространстве, контактен. Интеллект, память, сон, речь не нарушены.

Зрение, слух и обоняние в норме.

Двигательная сфера без изменений. Пальценосовая проба в норме. Зрачковые рефлексы без патологии (OD=OS, реакция зрачков на свет живая, содружественная; горизонтальный и вертикальный нистагм не выявлены).

Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.

XI. МЕСТНЫЙ СТАТУС

В области левой нижней конечности, в бассейне большой подкожной вены определяется варикознорасширенные вены. Вены умеренно извиты, эластической консистенции, безболезненны при пальпации. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Кожные покровы над венами не изменены. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет, атрофии мышц нет. Отмечается пастозность левой стопы. Маршевая проба Дельбе-Пертеса отрицательная.

XII. РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Per rectum: тонус сфинктера прямой кишки в норме, ампула прямой кишки свободная. Предстательная железа не увеличена, безболезненная, поверхность гладкая. Цвет каловых масс коричневый.

XIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на: наличие варикознорасширенных вен левой ноги, причиняющих косметический дефект; на быструю утомляемость; чувство тяжести и распирания в левой ноге, возникающее после ходьбы и длительного стояния; появление умеренных отёков в вечернее время в области левой стопы;

данных анамнеза: заболевание началось около 3 лет назад, когда пациент впервые обнаружил варикозно расширенные вены на левой ноге, причиняющие косметический дефект;

объективных данных: в области левой нижней конечности, в бассейне большой подкожной вены определяется варикознорасширенные вены. Вены умеренно извиты, эластической консистенции, безболезненны при пальпации. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Отмечается пастозность левой стопы;

был выставлен предварительный диагноз: варикозное расширение подкожных вен левой ноги, ХВН 1-2ст.

План обследования больного:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза крови)

4. УЗДС

5. Определение группы крови, Rh-фактора

6. RW

7. Флюорография грудной клетки

8. ЭКГ

9. УЗИ органов брюшной полости

XIV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

От 30.05.11

Er – 4,93*10¹²/л

Hb – 150 г/л

Tr – 171*10⁹/л

Leu – 6,5*10⁹/л

Neu 74%

Bas 1%

Eos 0

Lim 20%

Mon 6%

СОЭ – 8 мм/ч

Заключение: тромбоцитопения.

Группа крови и Rh-фактор от 01.06.11

Заключение: A(II) Rh+

Общий анализ мочи от 20.05.11

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачная

Удельный вес 1020

Реакция: слабокислая

Белок: отрицательно

Микроскопия осадка: Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения

Заключение: норма

Биохимический анализ крови от 20.05.2011

Общий белок 65 г/л

Общий билирубин 58,2 мкмоль/л

Мочевина 5 ммоль/л

Глюкоза 4,7 ммоль/л

АЛТ 15Ед/л

АСТ 14 Ед/л

Креатинин 67 мкмоль/л

Общий ХС 6,71 ммоль/л

Заключение: билирубинемия.

Коагулограмма от 03.06.11

АЧТВ = 44 сек.

Протромбиновый индекс - 90%

МНО - 1.12

Фибриноген - 1.8 г/л

РФМК - отриц.

Заключение: снижено содержание фибриногена.

УЗДС от 03.06.11

Заключение: глубокие вены проходимы, варикозное расширение подкожных вен левой ноги.

7. RW от 01.06.11 Заключение: отрицательно.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: