Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Изменения ЭКГ при остром коронарном синдроме





 

При первичном осмотре больного с подозрением на ОКС необходимо незамедлительно регистрировать ЭКГпо 12 стандартным отведениям. Во всех случаях нижнего ИМ обязательно снимать грудные отведения справа (V3R и V4R) для диагностики инфаркта правого желудочка (ПЖ), особенно при гипотензии или клинической картине кардиогенного шока (КШ). Запись исследования ЭКГ должна быть интерпретирована в течение не более 10 мин. При наличии предшествующих ЭКГ следует провести сопоставление и анализ вновь выявленных изменений, в том числе сегмента ST и зубца T.

При стратификации риска учитываются динамические изменения ЭКГ (смещение сегмента ST выше и ниже изолинии, патологические изменения зубца Т). Динамические изменения подъем или снижение сегмента ST относительно изолинии 0,05 мВ и более – особенно на высоте боли в грудной клетке – вероятный признак ишемии (табл. 2). Пациенты с депрессией сегмента ST рассматриваются как больные с ОКС бп ST. При ишемии миокарда может наблюдаться инверсия зубца Т. Глубокий (0,2 мВ) отрицательный зубец Т, как правило, отражает острую ишемию.

ОКС без подъема сегмента ST
ОКС с подъемом сегмента ST
Смещение ST>0,05 мВ ниже изолинии (стойкое, динамическое)  
Инверсия T>0,2 мВ. Патологи-ческие зубцы Q  
Нет изменений во время болей  
Персистирующий подъем сегмента ST>0,05 мВ выше изолинии в точке J (стойкое, динамическое) Предположитель-но новая блокада ножек пучка Гиса    

Рис. 1. Изменения ЭКГ при ОКС

Подъем сегмента ST может указывать на трансмуральную ишемию миокарда вследствие коронарной окклюзии, также как появление новой или предположительно новой блокады ножек пучка Гиса. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Появление глубокого широкого зубца Q классический признак некроза миокарда.



При элевации сегмента ST более или равной 0,1 мВ, в двух последовательных грудных отведениях или в двух отведениях от конечностей, следует предпринять меры для проведения срочной реперфузии. Подъем сегмента ST в отведениях V3R и V4R является высокочувствительным признаком, указывающим на инфаркт правого желудочка. Требуют интерпретации высокие зубцы R>S в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т, которые могут быть ЭКГ-ми признаками истинного заднего инфаркта.

Преходящий подъем сегмента ST характерен для больных с ОКС, особенно при вазоспастической стенокардии Принцметала.

Желательно проводить запись ЭКГ на фоне выраженных клинических проявлений (во время сердечного приступа) и при возможности сравнить с записью после их исчезновения. В некоторых случаях возможна запись ЭКГ в дополнительных отведениях (кроме правых грудных - V3R и V4R; задние отведения V7-V9; S1-S4 по Слэпаку-Партилла), особенно у пациентов с персистирующей болью в груди и отсутствием изменений ЭКГ, но это не должно приводить к задержке лечения.

Фибринолитическая терапия на догоспитальном этапе

 

Первичная оценка состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10-15 минут от момента прибытия скорой помощи. При подъеме сегмента SТ на ЭКГ (ОКС с подъемом сегмента SТ) в отсутствии противопоказаний и если не планируется выполнение первичного ЧКВ начать тромболитическую терапию на догоспитальном этапе. Тромболизис особенно рекомендуется, если транспортировка больного в стационар займет более 30 мин! Все больные с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.При отсутствии противопоказаний начать проведение тромболитической терапии при следующих условиях:

· Срок с момента развития ангинозного приступа не более 4-6 час, допускается до 12 час;

· На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);

· Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ(высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т);

· Возраст пациента до 70 лет;

· Повторный инфаркт миокарда

· Предшествующее коронарное шунтирование.

· Проведение фибринолитической терапии возможно после сердечно-легочной реанимации, если ее продолжительность не более 10 мин, нет мозговой симптоматики и переломов ребер.

Альтеплаза вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 часа).

Стрептокиназавводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9 % раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций.Не следует повторно вводить стрептокиназу (уточнить анамнез) из-за появления антител, которые могутповлиять на ее активность и на развитие аллергических реакций, вплоть до развития анафилактического шока.

Тенектеплаза (Метализе)внутривенно 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течении 5-10 секунд. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Тенектеплаза обладает лучшим прогностическим вариантом при меньшем риске возникновения кровотечений.

Для введения может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае если он заполняется 0,9 % раствором натрия хлорида, после введения Метализе он должен быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь). Метализе не совместим с раствором декстрозы и не должен применяться с помощью капельницы содержащий декстрозу. Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузии не должны.

 

Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии

· Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения.

· Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 час, который может быть пролечен тромболитиками.

· Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (в последние 3 месяца).

· Опухоль мозга, первичная или метастатическая.

· Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной мальформации, артериальные аневризмы.

· Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

· Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.

· Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации).

· Пункции в местах не поддающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.