Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Показания для чреспищеводной эхокардиографии





1. Подозрение на инфекционный эндокардит.

Наиболее целесообразным считается проведение исследования при наличии искусственного клапана сердца, особенно в течение первого года после операции клапанного протезирования. Недостаточная визуализация при трансторакальной эхокардиографии также диктует необходимость проведения чреспищеводного исследования. Подозрение на инфекционный эндокардит аортального клапана, поскольку трансторакальная визуализация в данном случае хуже, нежели митрального клапана.

2. Инсульт, транзиторная ишемическая атака, периферические эмболии.

Считается, что острые нарушения мозгового и периферического кровообращения могут в ряде случаев носить эмболический характер, что наиболее часто имеет место у пациентов моложе 50 лет, а также у пациентов старше 50 лет без значимых церебральных заболеваний. И в том и в другом случае установление истинной причины острого нарушения мозгового, либо периферического кровообращения может повлиять на тактику ведения пациентов. Причем, в первую очередь об этом следует помнить у больных с мерцательной аритмией.

3. Перед кардиоверсией.

Наличие мерцательной аритмии у больных значительно повышает риск тромбоэмболических осложнений. Большинство тромбов локализуется в левом предсердии и, особенно, в ушке левого предсердия, которое трудно доступно для визуализации при трансторакальной эхокардиографии. Поэтому выявление тромба является противопоказанием для плановой электрической, либо медикаментозной кардиоверсии. В случае длительного существования мерцательной аритмии (более 48 часов) необходимой общепризнанной рекомендацией является плановое назначение антикоагулянтов на срок 3-4 недели до кардиоверсии и на такой же срок после кардиоверсии. Однако в ряде случаев есть необходимость досрочного восстановления ритма, либо в силу наличия сопутствующей патологии противопоказаны антикоагулянты, например, при обострении язвенной болезни. Тогда выполнение чреспищеводной эхокардиографии позволит, при отсутствии выявленных тромбов, провести кардиоверсию гораздо раньше с минимальными тромбоэмболическими последствиями.

4. Искусственные клапаны сердца.

Наличие искусственных клапанов сердца значительно ухудшает трансторакальную визуализацию. Поэтому ухудшение самочувствия пациента с искусственными клапанами сердца даже при отсутствии изменений при трансторакальной эхокардиографии диктует необходимость проведения чреспищеводной эхокардиографии, так как не исключается возможность развития дисфункции клапанного протеза, либо инфекционного эндокардита.

5. Клапанная патология.

Чреспищеводная эхокардиография позволяет также определить выполнимость и безопасность баллонной клапанной вальвулопластики.

6. Дефект межпредсердной перегородки.

Чреспищеводная эхокардиография позволяет установить не только наличие самого дефекта, но его размеры и состояние краев дефекта, что является крайне важным в рассмотрении возможности проведения чрескожной пластики такого дефекта.

7. Аорта.

Анатомические особенности расположения аорты и пищевода позволяют из чреспищеводного доступа гораздо лучше визуализировать патологию аорты, диагностировать разрывы, интрамуральные гематомы и расслоение аорты, а также измерить нисходящую грудную аорту, которая трудно доступна для визуализации при трансторакальной эхокардиографии.

8. Интраоперционные.

Чреспищеводная эхокардиография позволяет мониторировать функцию левого желудочка, контролировать восстановление функции сердца после операции, а также контролировать результаты клапанных операций.

9. Плохое ультразвуковое окно.

Противопоказания для чреспищеводной эхокардиографии подразделяются на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся такие патологические состояния пищевода, которые затрудняют проведение исследования, либо делают его опасным с риском нанесения травмы пищевода при исследовании: спазм пищевода, стриктура пищевода, разрывы и перфорации пищевода в анамнезе, дивертикулы пищевода, опухоли пищевода.

Относительные противопоказания при соотнесении возможного риска для здоровья пациента вследствие процедуры и пользы от предполагаемых полученных результатов в ряде случаев позволяют выполнить чреспищеводную эхокардиографию. К относительным противопоказаниям относятся большая диафрагмальная грыжа, которая значительно может ухудшить качество изображения и сделать его бесполезным, подозрение на нестабильность шейного отдела позвоночника вследствие заболеваний атланто-аксиального сочленения шейного отдела позвоночника и тяжелого генерализованного остеохондроза шейного отдела позвоночника, полученная большая доза рентгеновского облучения на средостение, активное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выраженная дисфагия.

Основные диагностические преимущества чреспищеводной эхокардиографии.Чреспищеводная эхокардиография имеет ряд преимуществ перед трансторакальной эхокардиографией: более высокая разрешающая способность, возможность визуализации некоторых отделов сердца, которые не визуализируются трансторакально, выявление факторов риска ишемического инсульта и системных эмболий у больных с неклапанной мерцательной аритмией и другие.

Таким образом, чреспищеводная эхокардиография имеет ряд диагностических преимуществ перед трансторакальным эхокардиографическим исследованием, что в некоторых случаях требует проведения данного метода обследования при соблюдении ряда условий.

 


Лекция. Допплер-ЭхоКГ

 

Рассматриваемые вопросы:

1. Определение скорости кровотока.

2. Определение и оценка степени клапанной регургитации.

3. Легочная гипертензия.

4. Ультразвуковое исследование сосудов.

5. Митральный стеноз.

6. Митральная регургитация.

7. Аортальный стеноз.

8. Аортальная регургитация.

9. Патология трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.

Доплеровский метод является основным в неинвазивной оценке скорости кровотока на клапанах. Кроме того, допплер позволяет выявить клапанную регургитацию – обратный ток крови на клапане против его физиологического направления. Выделяют физиологическую и патологическую клапанную регургитацию. Допплер позволяет также оценить степень регургитации, что определяет тяжесть клапанной недостаточности.

Легочная гипертензия. В норме в систолу давление в полости правого желудочка составляет 30 мм рт. ст. В легочной артерии – 28 мм рт. ст. Разница давлений между правым желудочком и легочной артерией может колебаться до 10 мм рт. ст., на фоне тахикардии – до 15-17 мм рт. ст. В правом предсердии в систолу давление составляет 0-5 мм рт. ст. В систолу створки трикуспидального клапана закрыты. Вследствие разницы давлений кровь поступает из камеры с большим давлением – из правого желудочка – в камеру с меньшим давлением – в легочную артерию. При этом будет отмечаться обратный ток крови в правое предсердие – физиологическая трикуспидальная регургитация.

В диастолу створки легочного клапана закрыты, давление в легочной артерии составляет около 14 мм рт. ст. Давление в правом предсердии в начале диастолы составляет около 7 мм рт. ст., а в правом желудочке – около 5 мм рт. ст. Кровь поступает из камеры с большим давлением – из правого предсердия – в камеру в меньшим давлением – в правый желудочек. Вследствие разницы давлений может присутствовать обратный ток крови из легочной артерии в правый желудочек – физиологическая легочная регургитация. Разница давлений между легочной артерией и правым желудочком в норме не превышает 14 мм рт. ст. в конце диастолы.

Легочная гипертензия может быть первичной и вторичной. В зависимости от преимущественной стороны поражения выделяют артериальную, венозную и смешанные формы легочной гипертензии. Существует множество клинических состояний, которые формируют вторичную легочную гипертензию.

Митральный стеноз.Представляет собой затруднение движения крови из левого предсердия в левый желудочек вследствие патологии митрального клапана. Среди причин митрального стеноза основное значение принадлежит хронической ревматической болезни сердца. Эхокардиография имеет возможность оценки тяжести митрального стеноза по ряду характеристик, в том числе площади митрального отверстия, что важно с позиции выбора тактики ведения и лечения таких пациентов.

Митральная регургитация.Лучший метод поиска митральной регургитации – цветовое допплеровское сканирование, которое дает представление о направлении и глубине проникновения регургитирующей струи. Около 40-60% здоровых людей имеют митральную регургитацию, причиной которой является недостаточность задне-медиальной комиссуры митрального клапана, но эта регургитация выражена слабо: регургитирующая струя проникает в полость левого предсердия менее чем на 2 см. Как правило, если с помощью цветового сканирования митральная регургитация не обнаружена, то другие допплеровские методы для ее поисков уже не применяются. При невозможности проведения цветового сканирования степень митральной регургитации определяют с помощью допплеровского исследования в импульсном режиме. Тяжелая митральная регургитация сопровождается дилатацией левых отделов сердца из-за их объемной перегрузки. Митральная регургитация может быть хронической или остро возникшей. Поток остро возникшей митральной регургитации имеет характерную форму, пик скорости потока смещен в первую половину систолы. Для хронической митральной регургитации характерна равнобедренная форма потока.

Аортальный стеноз.Представляет собой затруднение выброса крови из левого желудочка в аорту вследствие патологии аортального клапана. Среди причин аортального стеноза ведущими считаются врожденные состояния, дегенеративный кальциноз, а также хроническая ревматическая болезнь сердца. Эхокардиография позволяет оценить тяжесть аортального стеноза, что в дальнейшем определит выбор тактики ведения и лечения таких пациентов.

Аортальная регургитация.Представляет собой обратный ток крови на уровне створок аортального клапана из аорты в левый желудочек вследствие многих причин. Выявление при помощи доплеровского исследования аортальной регургитации и оценка ее тяжести направлено на диагностику тяжелой аортальной недостаточности, которая требует хирургического лечения.

Патология трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.Скорость транстрикуспидального потока меньше, чем трансмитрального, так как площадь трикуспидального клапана больше. На транстрикуспидальный поток оказывают влияние возраст, частота сердечных сокращений и дыхание. Однако если изменения процесса наполнения обоих желудочков при старении и увеличении частоты ритма сердца происходят однотипно, то при дыхании происходят специфические изменения трансмитрального и транстрикуспидального потоков. В фазе вдоха амплитуда транстрикуспидального потока увеличивается, а трансмитрального – уменьшается, во время выдоха происходят обратные изменения. Это обусловлено колебаниями внутригрудного и внутриперикардиального давления: в фазе вдоха давление в грудной полости уменьшается, а в брюшной – возрастает; соответственно увеличивается возврат крови в сердце и наполнение правого желудочка. Межжелудочковая перегородка при этом смещается влево, что в свою очередь уменьшает объем, податливость и наполнение левого желудочка. Площадь трикуспидального отверстия в норме составляет 5-7 см2.

Физиологическая легочная регургитация имеет место у большинства людей. Однако при ряде заболеваний формируется патологическая легочная регургитация. Что же касается легочного стеноза, то наиболее часто данное состояние наблюдается как врожденный порок, приобретенный легочный стеноз встречается крайне редко.

Таким образом, допплерография является основным неинвазивным методом диагностики как приобретенных, так и врожденных пороков сердца.


Лекция. ПМК

 

Рассматриваемые вопросы:

1. Пролапс митрального клапана.

2. Теории возникновения.

3. Диагностические критерии.

4. Прогноз.

5. Консервативное и хирургическое лечение.

Пролапс митрального клапана был впервые описан J.Barlow в 1963 г. Он обнаружил, что у больных со среднесистолическим щелчком и позднесистолическим шумом имеется своеобразный эхокардиографический феномен – провисание створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы. Распространенность пролапса митрального клапана в популяции составляет 2-6%. Пролапс митрального клапана в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Максимальное его распространение по возрасту приходится на подростковый возраст.

Теории возникновения. Различают первичный (идиопатический, врожденный) и вторичный пролапс митрального клапана. Вторичный пролапс митрального клапана встречается при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, таких как ишемическая болезнь сердца, хроническая ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, миокардиты, кардиомиопатии, аортальный стеноз, травмы сердца и другие. Первичный пролапс митрального клапана имеет аутосомно-доминантное наследование. Наиболее распространенной считается клапанная теория, согласно которой имеется генетически детерминированный дефект коллагена, который приводит к «слабости» соединительной ткани створок митрального клапана и их пролабированию в полость левого предсердия. Существует ген аутосомно-доминантного пролапса митрального клапана, который локализован в хромосоме 16p 11.2-12.1. У половины больных с пролапсом митрального клапана обнаруживают перерождение структур клапанного аппарата, проводящей системы сердца и внутрисердечных волокон. Миксоматозная дегенерация характеризуется диффузным поражением фиброзного слоя, деструкцией и фрагментацией коллагеновых и эластических волокон, усиленным накоплением гликозаминогликанов во внеклеточном матриксе. Кроме того, в измененных створках обнаруживают избыточный коллаген III типа. Макроскопически створки клапана выглядят утолщенными, увеличенными в размере, «вздутыми». Прикрепляющиеся к створкам хорды на всем протяжении фрагментарно утолщены, имеют участки надрывов. Миксоматозная дегенерация прогрессирует с возрастом. В ряде случаев миксоматозная дегенерация затрагивает хордальный аппарат. Выделяют три степени миксоматозной дегенерации: 0 – признаки отсутствуют; I степень – утолщение одной или обеих створок на 3-5 мм, смыкание створок не нарушено; II степень – утолщение на 5-8 мм и удлинение створок, пролапс митрального клапана III степени, единичные разрывы хорд, смыкание створок нарушено или отсутствует; III степень – утолщение на 8 мм и более и удлинение створок, разрывы хорд, смыкание створок отсутствует, возможно многоклапанное пролабирование, расширение корня аорты.

Диагностические критерии. Основной метод диагностики – эхокардиография. Ее чувствительность составляет 87-96%, а специфичность – 87-100%. пролапс митрального клапана диагностируют при исследовании в режиме двухмерного изображения в случае провисания створки в полость левого предсердия на 3 мм и более. Считается необходимым оценивать наличие пролапса митрального клапана с использованием всех доступов, поскольку в каждом из них лоцируются лишь строго определенные порции створок. Как известно, задняя створка митрального клапана имеет 3 порции (срединную, заднюю и боковую), передняя створка митрального клапана – 2 (медиальную и латеральную). При парастернальном доступе по длинной оси лоцируются срединные порции передней створки и задней створки, в апикальной четырехкамерной позиции по длинной оси – срединная порция передней створки и латеральная часть задней створки, а по короткой оси определяются латеральная порция передней створки и медиальный сегмент задней створки митрального клапана. В настоящее время выделяют 3 степени пролабирования митрального клапана: 1-я – незначительная – 3-6 мм, 2-я – умеренная – 6-9 мм и 3-я – значительная – более 9 мм.

Прогноз. Пролапс митрального клапана – одна основных причин большинства случаев изолированной митральной регургитации, подавляющее большинство разрывов хорд и цереброваскулярных эпизодов у молодых пациентов, а также инфекционных эндокардитов. Считается, что самым тяжелым осложнением пролапса митрального клапана является внезапная смерть, которая встречается по данным литературы у 0,02% пациентов с пролапсом митрального клапана, что намного ниже, чем у больных ишемической болезнью сердца, однако, учитывая достаточно большую распространенность пролапса митрального клапана в популяции, эта проблема является актуальной. Факторами риска внезапной смерти при пролапсе митрального клапана являются: женский пол, гемодинамически значимая митральная регургитация, удлинение интервала Q-T, нарушения реполяризации в нижних отведениях на электрокардиограмме, миксоматозная дегенерация створок митрального клапана, наличие в анамнезе синкопальных состояний, случаи внезапной смерти среди родственников. Митральная регургитация при пролапсе митрального клапана встречается в 42-100% случаев. Митральную регургитацию чаще всего определяет глубина пролапса митрального клапана 5 мм и более. Диагностически важной считают только позднюю систолическую митральную регургитацию. Считается, что одним из основных факторов развития митральной регургитации является миксоматозная дегенерация створок митрального клапана.

Консервативное и хирургическое лечение.Медикаментозное лечение. При появлении сердцебиения могут быть использованы b-блокаторы. Аспирин необходим пациентам с церебро-васкулярными эпизодами. Пациентам с ортостатической гипотонией или предсинкопальными состояниями назначаются препараты калия. Магний может устранять симптомы пролапса митрального клапана. Есть данные, что симптомы пролапса митрального клапана также может устранять клонидин. Профилактика инфекционного эндокардита антибиотиками во время проведения инвазивных процедур рекомендуется пациентам, у которых выслушивается шум и имеется патологическая митральная регургитация, а также мужчинам старше 45 лет с клапанными изменениями. Хирургической коррекции при пролапсе митрального клапана требуют: тяжелая митральная регургитация, которая обычно отмечается у больных старше 50 лет, снижение фракции выброса менее 50%, увеличение конечного систолического размера левого желудочка более 45 мм.

Таким образом, проблема пролабирования митрального клапана стоит достаточно остро с позиции диагностики, риска развития специфических осложнений и возможного медикаментозного и хирургического лечения.








Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2023 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.