Особенности терапии психических нарушений у беременных и рожениц

В этих случаях психологические и социальные меры обычно играют такую же важную роль, как и антидепрессанты.

От врача при депрессиях, манифестирующих либо обостряющихся в период беременности, требуется выбор между необходимостью фармакотерапии, с одной стороны, и предотвращением риска для здоровья плода и новорожденного (опасность формирования врожденных пороков развития, пре- и неонатальных осложнений и т. д.) — с другой. При решении такой альтернативы (польза для матери и потенциальный риск для ребенка) учитывается ряд обстоятельств, в том числе и возможность негативного влияния на развитие плода тяжелого психического состояния матери в период беременности.

Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям: при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц, при суицидальных мыслях и тенденциях.

Проникая через плаценту или молоко матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных средств. В пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался, а незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, способные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете — к развитию синдрома отмены у новорожденного.

Кроме того, нельзя полностью исключить тератогенное действие антидепрессантов. В этом аспекте при лечении беременных и кормящих матерей следует в первую очередь отказаться от препаратов группы необратимых ингибиторов МАО.

Риск тератогенного эффекта минимален при применении препаратов класса А. Сюда относятся СИОЗС (флуоксетин — прозак, сертралин — золофт, циталопрам — ципрамил), при введении которых ни в эксперименте, ни в клинической практике тератогенный эффект не обнаружен.

По предварительным данным катамнестического наблюдения длительностью 12 месяцев за детьми, матери которых в период беременности или кормления грудью принимали СИОЗС (флуоксетин, сертралин), каких-либо неблагоприятных влияний на развитие ребенка не зарегистрировано (Stowe Z. N., 1995 г.; Stowe Z. N., Nemeroff С. В., 1996 г.).

При введении препаратов класса Б (имипрамина — мелипрамина, кломипрамина — анафранила, доксепина — синеквана) на клиническом уровне каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов эмбрионального развития плода в связи с их применением в период беременности в настоящее время не выявлено.

Использование ТЦА, отнесенных к классу В, т. е. к препаратам с доказанной тератогенностью (амитриптилин, нортриптилин), требует особой осмотрительности (оправдано лишь в экстремальных, опасных для жизни пациентки ситуациях) в связи с угрозой нарушений развития плода.

Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование аффективных расстройств на еще неразвернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов непродолжительными курсами. Использование психотропных средств в таких случаях является и профилактикой послеродовых депрессий.

Частота послеродовых психозов составляет один на пятьсот родов. Чаще встречаются у первородящих, страдавших в прошлом серьезными истерическими расстройствами, при наличии истерических расстройств в семейном анамнезе; у рожавших вне брака послеродовые психозы наблюдались в течение первой и второй недель после родов, редко — в первые 2 дня.

Клиническая картина бывает трех типов: острый органический, аффективный или шизофренический синдромы. Преобладают (80%) аффективные, особенно маниакальные расстройства. Любой из этих вариантов включает дезориентационные и другие органические симптомы.

Очень важно выяснить отношение матери к ребенку. При тяжелой депрессии мысли о том, что ребенок неполноценен, приводят к попытке убить младенца, «чтобы избавить его от будущих страданий». При шизофрении мать может быть уверена в том, что ребенок ненормален или несет в себе зло, — здесь высок риск покушения на убийство ребенка, а также попытки самоубийства (как при депрессиях).

При депрессии применяют ЭСТ (электросудорожная терапия), а в менее неотложных случаях — антидепрессанты. При шизофрении показаны фенотиазиновые нейролептики. Если в течение нескольких дней нет улучшения, назначают ЭСТ + фенотиазины.

Частота рецидивов депрессии составляет после повторных и последующих родов 15—20%. По меньшей мере у половины женщин, страдающих послеродовой депрессией, при шизофрении в дальнейшем развиваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами.

Психосоматические расстройства, не связанные с беременностью

При менопаузе как психопатологические симптомы, так и личностные проявления невротизма коррелируют с вазомоторными симптомами (приливы и потливость), но не с прекращением менструаций. Результаты клинических испытаний лечения эстрогенами разочаровывают. Представляется наиболее целесообразным такое лечение, которое оказывается эффективным независимо от того или иного периода жизни.

Климактерический синдром (преимущественно возникающий в возрасте 45—55 лет) представляет собой симптомокомплекс вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и нервно-психических расстройств, возникающих вследствие возрастного снижения функции яичников и функциональной недостаточности высших центров нейроэндокринной системы. Выраженность психических нарушений зависит от тяжести и динамики соматовегетативных расстройств (приливов, симпатоадреналовых кризов и т. п.) и длительности течения климактерического синдрома. На раннем этапе могут превалировать истерические, депрессивные, астенические, фобические или паранойяльные расстройства. У больных с патологическим течением климактерии чаще всего наблюдаются истероипохондрические расстройства, возможны сверхценные идеи ревности, идеи отношения.

Клиническая картина климактерического синдрома

У женщин постепенно затухает менструальный цикл (урежение регул, олигоменорея); у некоторых еще задолго до этого появляются парестезии, сенестопатии, неприятные ощущения в области сердца, желудка, подложечной области, суставах, зуд в области половых органов и промежности, резкие приливы, неприятные ощущения в области лица, во рту, общее недомогание, плохой сон, тревожные сновидения. При этом женщины часто мерзнут, вынуждены тепло одеваться. Лицо приобретает сероватый оттенок, тургор кожи снижается, волосы лишаются естественного блеска. Артериальное давление резко колеблется. Половое чувство утрачивается.

Эти симптомы вряд ли можно объяснить только гормональной дисрегуляцией и перестройкой. Так называемая сексуальная паника перед закрытием ворот — не просто следствие гормональных изменений; она часто становится для женщины точкой отсчета для подведения баланса прожитой жизни. Несомненно, с наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для нее процессами соматической инволюции, на протяжении которой состояния подавленности, колебания настроения и даже явные депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни.

При климактерическом синдроме у мужчин отмечаются депрессия, апатия, меланхолия, изредка психозы, могут появляться полиурия и зуд гениталий. Характерны утомляемость, слабость, боли в конечностях, запоры, рвота. Возможны приливы к лицу и груди, головная боль, потливость, сердцебиение. Нередко развиваются гиперестезия и эмоциональная лабильность.

Климактерическая депрессия — депрессия, впервые появившаяся в климактерическом периоде и отличающаяся глубиной аффективных расстройств, наличием витальных компонентов и суицидальных тенденций. Если в возникновении депрессии существенную роль играет психогенный фактор, у больного может развиться чувство вины, однако соответствующие идеи самообвинения направлены не в прошлое, а в настоящее и будущее, поэтому к чувствам утраты и скорби присоединяются мысли о мрачной картине одиночества, страдания, материального неблагополучия. По миновании остроты переживаний в клинической картине вновь появляются вегетативно-сосудистые нарушения, потерявшие актуальность в период острого состояния. Если больные переключаются в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, то происходит формирование ипохондрических расстройств.

Патологический климакс требует комплексного лечения. Психотерапия применима во всех видах и модификациях. Больным разъясняется сущность возрастной нейроэндокринной перестройки, подчеркивается временный, преходящий характер расстройств, укрепляется вера в выздоровление, т. е. проводится «речевая терапия» в форме разъяснения, убеждения, ободрения. Кроме того, показаны общегигиенические мероприятия, регулирование сна, гормональная терапия, в тяжелых случаях используются психотропные средства в малых дозах.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: