Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Б. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы в межприступный период





1. ХОЗЛ. Хронический бронхит и эмфизема легких обычно наблюдаются у курильщиков, начинаются в среднем возрасте, характеризуются постоянным кашлем и одышкой при физической нагрузке. Бронходилататоры при этих заболеваниях, как правило, неэффективны. Следует учитывать, что хронический бронхит и эмфизема легких могут быть осложнениями бронхиальной астмы. В этих случаях требуются исследование функции внешнего дыхания и рентгенография грудной клетки.

2. Аллергический бронхолегочный аспергиллез и экзогенный аллергический альвеолит (см. гл. 8, пп. I—II).

3. Хроническая обструкция верхних дыхательных путей, вызванная инородным телом, гипертрофированными небными миндалинами, аденоидами, реже диафрагмой гортани, трахеомаляцией, опухолью или сосудистым кольцом трахеи, проявляется периодической или постоянной одышкой и стридором.

4. Карциноидный синдром. В анамнезе возможны приступы одышки, подобные приступам бронхиальной астмы. Диагноз ставят на основании анамнеза (периодические приливы и понос) и лабораторных исследований (повышение концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче).

5. Муковисцидоз встречается у детей. Характерны длительный кашель, свистящее дыхание, частые пневмонии, синдром нарушенного всасывания, хроническая диарея, зловонный стул, задержка развития. Диагноз подтверждается, если концентрация хлора в поте превышает 60 мэкв/л.

6. Дефицит альфа1-антитрипсина — аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерна прогрессирующая эмфизема легких. Начинается обычно в молодом возрасте. Заболевание развивается как у гомозигот, так и у гетерозигот. Диагноз ставят на основании определения активности и фенотипа альфа1-антитрипсина.

7. Заболевания, проявляющиеся длительным кашлем, — желудочно-пищеводный рефлюкс, стекание секрета по задней стенке глотки при хронических синуситах и круглогодичном аллергическом рините, применение ингибиторов АПФ. Следует учитывать, что длительный кашель может быть единственным проявлением бронхиальной астмы, нарушения функции внешнего дыхания при этом могут отсутствовать.

V. Лечение

А. Немедикаментозное лечение дополняет медикаментозное при лечении приступов бронхиальной астмы и применяется для их профилактики.

1. Обучение больного. Больному рассказывают о его заболевании, объясняют необходимость тщательно выполнять все предписания врача, обучают правильно вести себя во время приступов. Обучающую литературу предоставляют Американское пульмонологическое общество, Национальный институт аллергии и инфекционных болезней, Национальный институт сердца, легких и крови, Американский фонд бронхиальной астмы и аллергии, Общество матерей больных бронхиальной астмой и другие общественные и государственные организации. С участием больного и членов его семьи разрабатывают примерный план лечения (см. табл. 7.2).

2. Устранение факторов, вызывающих приступы бронхиальной астмы, — наиболее важное профилактическое мероприятие. Выясняют привычки и увлечения больного, особенности его питания, климатические, производственные и бытовые условия. Уточняют, какие инфекции он перенес, с какими аллергенами контактирует и какие лекарственные средства принимает (см. гл. 2, п. II.А). Решение о перемене места жительства или смене профессии принимается лишь в том случае, когда избежать контакта с вредными факторами не удается. Меры по борьбе с неблагоприятными факторами окружающей среды перечислены в табл. 4.1.

3. Десенсибилизация эффективна при экзогенной бронхиальной астме (см. гл. 4, п. XIV—XXIII). Аллергены выявляют с помощью кожных и провокационных проб, а также определения специфических IgE. Десенсибилизация не исключает необходимости устранения контакта с аллергеном.

4. Методы релаксации. Умение расслабиться и успокоиться, особенно в начале или разгаре приступа бронхиальной астмы, помогает снизить его тяжесть и предотвратить дальнейшее развитие. Поскольку паника, возникающая во время приступа, приводит к повышению частоты дыхания и усугубляет бронхоспазм, больных учат управлять своим дыханием. Методам релаксации обучают в межприступный период.

а. Для облегчения дыхания во время приступа рекомендуется: 1) принять удобную позу и расслабиться, 2) дышать медленно и глубоко, 3) положить руку на верхнюю часть живота для контроля за движением диафрагмы во время дыхания, 4) вдыхать через нос (при этом должен приподниматься живот), а выдыхать медленно, через сжатые губы (как при задувании свечи), расслабляя мышцы живота.

б. Ниже приведено описание поз, которые помогают расслабиться и поддерживать брюшное дыхание. Больной должен сам выбрать наиболее удобную для него.

Сидя на стуле

а) Наклониться вперед, держа локти на коленях.

б) Наклониться над столом и положить плечи, предплечья и голову на подушку, лежащую на столе. При длительном затруднении дыхания больной может спать в таком положении.

Стоя

а) Встать лицом к стене на расстоянии 30—45 см от нее, опереться о стену предплечьями. Положить голову на предплечья и поставить одну ногу вперед. Эта поза способствует расслаблению мышц живота.

б) Прислониться спиной к стене, поставив стопы на расстоянии 30 см от нее.

в. Для уменьшения тревожности и облегчения дыхания также рекомендуют медитацию, аутотренинг, методы биологической обратной связи. Выясняют, какие факторы вызывают приступ, и объясняют больному, как можно избегать их. При эмоциональных расстройствах рекомендуется консультация психиатра или психолога.

5. Обильное питье предупреждает дегидратацию, снижает вязкость слизи и улучшает отхождение мокроты. Больным рекомендуют обильное питье не только во время приступа, но и в межприступный период. Тяжелые приступы бронхиальной астмы и астматический статус сопровождаются дегидратацией, поскольку снижается потребление жидкости и возрастают ее потери, обусловленные гипервентиляцией, потоотделением и рвотой. В связи с этим неотъемлемым компонентом лечения этих состояний служит инфузионная терапия. Объем и скорость введения жидкости зависят от степени дегидратации. Следует помнить о возможности развития отека легких во время инфузионной терапии.

6. Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты во время приступов бронхиальной астмы, осложненной ателектазами и пневмонией. Эти процедуры также показаны при длительном течении бронхиальной астмы, когда выделяется большое количество очень густой мокроты. Постуральный дренаж и массаж обычно хорошо переносятся, улучшение наступает через 30 мин. Усиление одышки отмечается только при тяжелых приступах бронхиальной астмы, в этом случае процедуру прекращают. Постуральный дренаж лучше всего проводить утром после сна, при необходимости его можно повторять 2—3 раза в сутки. Перед процедурой назначают ингаляцию бронходилататора.

а. Больного укладывают в таком положении, которое обеспечивает отток слизи под действием силы тяжести. В течение 1—2 мин сложенными чашей руками поколачивают по грудной клетке над дренируемым участком легкого. Больного просят дышать медленно и глубоко. Положение тела выбирают индивидуально, выявляя участки скопления слизи при физикальном исследовании и рентгенографии грудной клетки. На рис. 7.7 показано, в каком положении должен находиться больной и в каких участках грудной клетки следует проводить перкуссионный массаж для дренирования разных участков легких.

б. Противопоказания — кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.

7. Ингаляции кислорода показаны при выраженной гипоксемии.

а. Кислород должен быть хорошо увлажнен. Его подают через носовые канюли, лицевую маску или маску Вентури. Дети младшего возраста плохо переносят маску и канюли, поэтому ингаляции кислорода им обычно проводят в кислородной палатке.

б. Кислород подают с низкой скоростью, обычно 2—4 л/мин, поддерживая paO2 в пределах 70—100 мм рт. ст. При гиперкапнии ингаляция кислорода может усилить гиповентиляцию. Это осложнение обычно наблюдается у больных ХОЗЛ.

Б. Медикаментозное лечение

Бронходилататоры

а. Адреностимуляторы (см. гл. 4, п. VII). Стимуляция альфа-адренорецепторов вызывает сужение сосудов, сокращение матки, расслабление гладких мышц кишечника, сокращение мочеточников, сфинктеров кишечника и капсулы селезенки, расширение зрачков. Стимуляция бета1-адренорецепторов вызывает увеличение ЧСС и силы сердечных сокращений, расширение коронарных артерий, расслабление гладких мышц кишечника, активацию липолиза. Стимуляция бета2-адренорецепторов приводит к расслаблению гладких мышц бронхов и матки, тремору, активации гликогенолиза в печени и гликолиза в мышцах.

1) При бронхиальной астме эффективны селективные бета2-адреностимуляторы. Эти препараты выпускаются в форме растворов для инъекций и ингаляций, а также в форме таблеток для приема внутрь. Бета2-адреностимуляторы применяются как при приступах бронхиальной астмы, так и в межприступный период. При сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при аритмиях, бета-адреностимуляторы назначают с осторожностью. При длительном применении бета-адреностимуляторов их эффективность может снижаться, что, видимо, связано с уменьшением количества бета-адренорецепторов. Скорость снижения чувствительности гладких мышц бронхов к адреностимуляторам не установлена.

2) Бета-адреностимуляторы обычно применяют в виде дозированных аэрозолей: во время приступа — по 2 вдоха каждые 3—4 ч, в межприступный период — 3—4 раза в сутки. Ингаляторы можно снабдить приспособлениями, облегчающими их использование, например буферной насадкой или насадкой с клапаном. Во время приступов ингаляции можно делать чаще, однако для этого необходима консультация врача.

3) Если при приступе бронхиальной астмы неэффективны бета-адреностимуляторы в виде таблеток или дозированных аэрозолей, проводят ингаляцию с помощью распылителя ингаляционных растворов. Иногда вместо этого применяют ИВЛ с пассивным выдохом. Максимальное давление на вдохе при этом не должно превышать 15—20 мм рт. ст. Этот способ лечения не имеет преимуществ перед ингаляционным применением бета-адреностимуляторов, среди его недостатков следует отметить высокую стоимость и риск пневмоторакса. Ингаляцию бета-адреностимуляторов с помощью распылителя применяют вместо п/к введения адреналина или тербуталина или в сочетании с одним из этих препаратов на начальном этапе лечения приступа бронхиальной астмы. Кроме того, применение распылителя ингаляционных растворов эффективно при длительных приступах, а также в межприступный период — в комбинации с постуральным дренажем, перкуссионным и вибрационным массажем. Ниже приведены рекомендуемые дозы бета-адреностимуляторов, применяемых в виде ингаляций с помощью распылителя (все препараты разводятся в 2—3 мл физиологического раствора): сальбутамол — 2,5 мг (0,5 мл 0,5% раствора), орципреналин — 15 мг (0,3 мл 5% раствора), битолтерол — 2,5 мг (1,25 мл 0,2% раствора), изоэтарин — 5 мг (0,5 мл 1% раствора). Дозы для детей приведены в табл. 4.5. Сальбутамол и орципреналин выпускаются во флаконах, содержащих 1 дозу препарата в физиологическом растворе. Ингаляции обычно продолжаются 5—10 мин, больному объясняют, что он должен медленно и глубоко дышать и слегка задерживать дыхание после каждого вдоха. Оборудование для ингаляций должно быть чистым и исправным.

4) Часто пользоваться распылителями не рекомендуется, их применяют только в тех случаях, когда дозированные аэрозоли неэффективны или больной не может пользоваться ингалятором-дозатором. ИВЛ с пассивным выдохом противопоказана при пневмотораксе. Если в анамнезе есть указания на пневмоторакс, ИВЛ следует проводить с осторожностью.







ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.