Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Лабораторно-инструментальная диагностика





Выполнениеобщеклинических методов диагностики– ОАК, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (дифференциальная диагностика с заболеваниями сопровождающимися тахикардией и повышением метаболических потребностей миокарда – анемия, воспалительные процессы), АсТ, АлТ, билирубина, группы показателей, являющимися факторами риска развития ИБС – нарушения липидного спектра крови (увеличение ОХ, ХС-ЛПНП, ТГ, снижение ХС-ЛПВП), наличия СД (явного или латентного), уровня креатинина, расчет СКФ.

Инструментальные методы диагностики, используемые для верификации хронической ишемии миокарда условно можно поделить на обязательные и альтернативные.

К обязательным методам диагностики относятся:

1. ЭКГ

1.1 ЭКГ в покое

1.2 ЭКГ во время приступа

1.3 ЭКГ с физической нагрузкой

2. Эхокардиография (ЭхоКГ)

Альтернативные методы инструментального обследования больного выполняются при неинформативности или недостаточной информативности обязательных методов, а также в случае противопоказаний к их проведению.

К альтернативным методам диагностики относятся:

1. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ

3. Стресс-ЭхоКГ

4. Перфузионная сцинтиграфия миокарда (или однофотонная эмисионная компьютерная томография - ОФЭКТ)

5. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и сосудов

Золотым стандартом диагностики стенокардии является коронароангиография

ЭКГ в покое, во время приступа и межприступный период

ЭКГ в покое обычно малоинформативна и не исключает ишемию как причину болей в сердце. В то же время с помощью ЭКГ, зарегистрированной в покое можно выявить признаки хронической ишемии – перенесенный ранее ИМ по наличию патологического зубца Q, инверсию зубца Т, маркеры сформировавшейся в области рубца аневризмы сердца (платообразный, «застывший» подъем сегмента ST в сочетании с глубоким зубцом QS), а также различные нарушения ритма и проводимости. Наличие нарушений проводимости и тахиаритмий – указание на расширение диагностики для уточнения кардиальной патологии.



В период приступа могут возникать горизонтальное снижение интервала ST более 1 мм от изолинии, указывающее на субэндокардиальное поражение, или появление отрицательного зубца Т или его уплощение (может быть и двухфазным). При выраженной ишемии возможен подъем сегмента ST. Отличительным признаком от острого коронарного синдрома в таком случае является возвращение к исходному состоянию сегмента ST сразу после прекращения ишемии.

 

Рекомендации по регистрации ЭКГ в покое у больных стенокардией.

Класс 1 (все больные)

ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокардии (С)

ЭКГ во время приступа боли (если возможно) (В)

Рекомендации по повторной регистрации ЭКГ в динамике

Класс II b

Повторная регистрация ЭКГ в динамике при отсутствии изменений состояния больного (С)

 

Изменения, выявленные на ЭКГ малоспецифичны и указывают на необходимость проведения нагрузочного ЭКГ-теста.

 

ЭКГ тест с физической нагрузкой

ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой имеет огромное значение для диагностики и лечения больных с ИБС и определяется как метод выбора при обследовании больных с подозрением на стенокардию. Основными показаниями для проведения теста являются доказательство или исключение ИБС у лиц с неясными прекардиальными болями и нормальной или почти нормальной ЭКГ в покое, определение тяжести течения ишемии миокарда, а также прогнозирование сердечно-сосудистого риска.

Нагрузочный тест также используют для определения эффективности лечения (терапевтического, хирургического) и в качестве метода скрининга у бессимптомных больных с множественными факторами риска. ЭКГ тест относительно дешев, доступен и хорошо стандартизируется. В качестве индуктора ишемии может быть выбрана велоэргометрия, ходьба на беговой дорожке (тредмил), степ-тест, ходьба на фиксированную дистанцию, подъём по лестнице. Тредмил является методом создания более физиологичной изотонической (динамической) дозированной физической нагрузки и предпочтительнее у лиц пожилого возраста, не способных вращать педали велоэргометра.

Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочного ЭКГ-теста являются: острый инфаркт миокарда (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, аритмии, не поддающиеся медикаментозной коррекции и приводящие к нарушению гемодинамики, клинически значимый аортальный стеноз, тяжёлая сердечная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризма аорты, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная легочная недостаточность и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения.

Нецелесообразным считается проведение пробы при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса, высокие степени синоатриальных и атриовентрикулярных блокад, остеоартроз, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей.

Больной выполняет стандартизованную, ступенчато возрастающую нагрузку, при этом любые ощущения пациента (прекардиальные боли, одышка, слабость, боли в ногах и т.д.), АД, ЧСС и ЭКГ регистрируются в течение всего теста, а также, по крайней мере, в течение 6-8 мин после его окончания. Главной целью ЭКГ с физической нагрузкой является достижение субмаксимальной ЧСС, которая определяется индивидуально в соответствии полу и возрасту, при которой вероятность развития ишемии миокарда наибольшая. Субмаксимальный нагрузочный ЭКГ тест (85-90% от теоретической максимальной ЧСС) вполне удовлетворяет клиническим потребностям и намного легче осуществляется, чем максимальный нагрузочный тест.

Критериями прекращения выполнения пробы являются появлении признаков дискомфорта в грудной клетке и/или депрессии сегмента ST более, чем на 2 мм, а также возникновении выраженной одышки, головокружения, усталости, снижении систолического АД более чем на 15 мм рт. ст. или появлении желудочковых тахиаритмий.

Основная задача теста заключается в установлении зависимости между появлением дискомфорта в грудной клетке и ЭКГ признаками ишемии миокарда. Под ишемическими изменениями обычно понимают горизонтальную депрессию сегмента ST более, чем на 1 мм от изолинии, продолжительностью более 0,08 с.

Итогами выполнения пробы ЭКГ с физической нагрузкой являются положительный, отрицательный и сомнительный результаты.

Положительным результатом, указывающим на наличие ишемии миокарда, являются развитие приступов стенокардии или ее эквивалентов во время исследования и регистрация соответствующих изменений на ЭКГ. Более того, необходимо отметить, что появление любого из вышеперечисленных критериев в отдельности также принято считать положительным результатом выполнения ЭКГ с физической нагрузкой.

Отрицательной считается проба при выполнении нагрузки согласно протоколу исследования и достижении субмаксимальной ЧСС и отсутствии объективных и субъективных ишемических стигм.

Сомнительным результат нагрузочной пробы можно считать при отсутствии симптомов ишемии при недостигнутой максимальной ЧСС, появлении симптомов из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических симптомов на ЭКГ. В таком случае показано выполнение альтернативных методов диагностики стенокардии.

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.