|
|
Анкета для родителей детей 4-18 лет ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3
Фамилия ребенка______________________________________________ Имя______________________Отчество____________________________ Пол__________Национальность__________________________________ Мальчик (1) девочка (0)
Дата заполнения анкеты День рождения ребенка _____/_______/ 200____ ______/_______/ 200___ число месяц год число месяц год В каком классе учится Ваш ребенок _______/ «__________»
Отвечая на эти вопросы, придерживайтесь, пожалуйста, Вашей личной точки зрения, даже если Вы думаете, что другие члены семьи не будут с ней согласны.
Профессии родителей, если даже Вы не работайте сейчас. (Назовите, пожалуйста, профессию, которую Вы и Ваш супруг (а) получили согласно образованию или согласно которой Вы работали большую часть своей профессиональной карьеры. Будьте, пожалуйста, специфичны в указании своей профессии. Например, инженер-автомеханик, сборщик, продавец). Папина_______________________________________________________ Мамина______________________________________________________ Образование родителей мама папа неполное среднее среднее среднее специальное незаконченное высшее высшее Ответы на этот опросник были даны:___________(мамой – 0, папой – 1) Кем-нибудь другим (укажите степень родства по отношению к ребенку)__________________________________________
III. 1. Сколько близких друзей у Вашего ребенка? (Не считая братьев и сестер) ни одного – 1 – 2 или 3 – 4 или больше – 2. Сколько (примерно) раз в неделю Ваш ребенок делает что-нибудь (играет, встречается в кружках, гуляет со своими друзьями (не считая братьев и сестер)) вне школы или детского сада? реже, чем один раз в неделю – 1 или 2 – 3 или больше – IV. По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько хорошо Ваш ребенок:
V. 1. Как, с Вашей точки зрения, учится Ваш ребенок (для школьников)? Если Ваш ребенок не посещает школу, назовите, пожалуйста, причину___________________________________________________________
2. Обучается ли Ваш ребенок в какой-либо специальной школе или в какой-либо специальном классе? Назовите, пожалуйста, специализацию_____________________________________________________ 3. Оставался ли Ваш ребенок когда-либо на второй год? Назовите, пожалуйста, в каком году, и по какой причине_______________________________ 4. Есть ли (были ли) у Вашего ребенка проблемы, связанные с успеваемостью или поведением в школе? Перечислите их, пожалуйста________________________________________________________ Назовите, пожалуйста, когда начались эти проблемы?___________ Кончились ли эти проблемы? Когда?____________________________ 5. Есть ли у Вашего ребенка какие-либо хронические заболевания, физические нарушения или задержка психического развития? Пожалуйста, назовите___________________________________________________________ 6. Что Вас в Вашем ребенке беспокоит больше всего?______________
7. Что Вас радует больше всего в Вашем ребенке? Что в нем хорошего?__________________________________________ Далее следует список утверждений, описывающих поведение детей и подростков. Если данный пункт соответствует поведению Вашего ребенка в настоящее время полностью или почти полностью, то обведите, пожалуйста, цифру «2» в графе ответов. Если данный пункт описывает поведение, характерное для Вашего ребенка только в некоторой степени или только иногда, то, пожалуйста, обведите цифру «1». И, наконец, если данное утверждение вообще не соответствует поведению Вашего ребенка, то обведите, пожалуйста, цифру «0». 0 = Вообще не соответствует (насколько мне известно); 1 = В некоторой степени (иногда) соответствует; 2 = В настоящее время (всегда) соответствует.
0 1 2 1. Ведет себя, как маленький (поведение не соответствует возрасту) 0 1 2 2. Огрызается, спорит 0 1 2 3. Хвастается, задирается 0 1 2 4. Не может сконцентрироваться, удержать свое внимание на чем-то одном 0 1 2 5. Не может отделаться от навязчивых мыслей Опишите, пожалуйста______________________________________ 0 1 2 6. Не может усидеть на месте, неутомим, слишком активен 0 1 2 7. Слишком зависим от взрослых, несамостоятелен 0 1 2 8. Жалуется на одиночество 0 1 2 9. Неорганизован, рассеян 0 1 2 10. Много плачет 0 1 2 11. Жесток, задирист, злобен по отношению к другим 0 1 2 12. Много фантазирует, выдумывает, погружен в свои мысли 0 1 2 13. Любит, чтобы на него обращали внимание 0 1 2 14. Намеренно ломает и уничтожает свои игрушки, книги, вещи 0 1 2 15. Нарочно ломает и уничтожает вещи, принадлежащие семье, родителям, другим людям 0 1 2 16. Непослушен дома 0 1 2 17. Непослушен в школе 0 1 2 18. Плохо ест 0 1 2 19. Не ладит с другими детьми 0 1 2 20. Не чувствует себя виноватым, даже сели сделал что-нибудь плохое 0 1 2 21. Ревнив 0 1 2 22. Боится, что может подумать или сделать что-нибудь плохое 0 1 2 23. Считает, что всегда должен быть безупречен 0 1 2 24. Ему кажется, что никто его не любит 0 1 2 25. Ему кажется, что другие люди хотят ему досадить или причинить вред 0 1 2 26. Чувствует себя неполноценным, никчемным 0 1 2 27. Ввязывается в драки 0 1 2 28. Его часто дразнят 0 1 2 29. Водится (входит в компании) с другими детьми, которые часто попадают в неприятные истории или даже затевают их 0 1 2 30. Слышит вещи, которые, кроме него, никто не слышит Опишите, пожалуйста_______________________________________ 0 1 2 31. Несдержан, импульсивен, действует необдуманно 0 1 2 32. Предпочитает одиночество 0 1 2 33. Обманывает, мошенничает 0 1 2 34. Нервничает, чувствительный, напряженный 0 1 2 35. Нервные движения или тики (подергивание век, покусывание губ, постукивание ногой по полу и т. д.) 0 1 2 36. Нелюбим другими детьми 0 1 2 37. Слишком боязлив и тревожен 0 1 2 38. Частые головокружения 0 1 2 39. Считает себя виноватым во всем 0 1 2 40. Переутомлен 0 1 2 41. Слишком много весит 0 1 2 42. Имеет проблемы, связанные со здоровьем, медицинская причина которых неясна 0 1 2 а) телесные боли (не включая, головные) 0 1 2 б) головные боли 0 1 2 в) тошнота, недомогание 0 1 2 г) проблемы с глазами Опишите, пожалуйста___________________________________ 0 1 2 д) сыпи или другие кожные заболевания 0 1 2 е) боли в животе или судороги 0 1 2 ж) отрыжка 0 1 2 з) другие физические проблемы Опишите, пожалуйста_____________________________________ 0 1 2 43. Агрессивен, нападает на людей 0 1 2 44. Плохо учится 0 1 2 45. Плохо скоординирован, неуклюж 0 1 2 46. Предпочитает проводить время и играть с детьми более старшего возраста 0 1 2 47. Предпочитает проводить время и играть с детьми более младшего возраста 0 1 2 48. Отказывается разговаривать 0 1 2 49. Снова и снова повторяет одни и те же действия (Например, теребит пуговицу, проверяет, закрыты ли двери и т. п.) 0 1 2 50. Убегает из дома 0 1 2 51. Крикливый 0 1 2 52. Скрытен, держит все в себе 0 1 2 53. Видит что-то, что, кроме него, не видит никто 0 1 2 54. Стеснителен, легко смущается 0 1 2 55. Часто играет с огнем. Устраивает поджоги 0 1 2 56. Выставляет себя, паясничает 0 1 2 57. Застенчив или робок 0 1 2 58. Безучастно (с отсутствующим видом) смотрит куда-то или на что-то 0 1 2 59. Ворует в кругу семьи (у родителей или братьев и сестер) 0 1 2 60. Ворует вне дома 0 1 2 61. Ведет себя странно Опишите, пожалуйста________________________________________ 0 1 2 62. Имеет странные идеи Опишите, пожалуйста__________________________________________ 0 1 2 63. Упрям, угрюм, раздражителе 0 1 2 64. Внезапные перемены настроения 0 1 2 65. Дуется, обидчив 0 1 2 66. Подозрителен 0 1 2 67. Ругается матом, использует неприличные слова 0 1 2 68. Слишком разговорчив 0 1 2 69. Дразнится 0 1 2 70. Вспыльчив, легко выходит из себя 0 1 2 71. Слишком много думает о сексе 0 1 2 72. Угрожает людям 0 1 2 73. Прогуливает школу 0 1 2 74. Недостаточно активен и энергичен 0 1 2 75. Несчастлив, грустен, угнетен 0 1 2 76. Слишком шумный, говорит слишком громко 0 1 2 77. Употребляет спиртное или наркотики Опишите, пожалуйста__________________________________________ 0 1 2 78. Сознательно ломает и портит вещи 0 1 2 79. Замкнут, не вступает в контакты с другими 0 1 2 80. Чем-то взволнован, обеспокоен Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили. Пожалуйста, подчеркните все вопросы (утверждения), которые остались Вам непонятны, вызвали сомнения или раздражение.   Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...  ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...  Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...  Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
Если ваш ребенок еще не ходит в школу, сделайте, пожалуйста, пометку в этом квадрате