РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

В челюстных костях встречаются все типы новообразований, которые обнаруживаются и в других отделах скелета, а также свойственная только этой области группа опухолей, происхождение которых связано с тканями, формирующими зубы. Последние преобладают количественно. В патогенезе их значительную роль играют пороки развития клеточных и тканевых комплексов, развивающиеся еще во внутриутробном периоде. Опухолями такого типа являются, в частности, одонтома, амелобластома, це-ментомы. Близки к ним по патогенезу неодонтогенные новообразования, также возникающие в связи с пороками формирования тканевых пластов, развивающихся в процессе созревания плода, — ангиомы, нейрофибромы и т. д. В соответствии с различными путями происхождения, гистологической характеристикой и разными тенденциями роста и развития опухоли челюстных костей разделяются на первичные одонтогенные и неодонтогенные, которые могут быть доброкачественными и злокачественными, и вторичные, являющиеся, в свою очередь, следствием метастазирования злокачественных новообразований из других органов или прорастания в челюсти опухолей, исходящих из мягких тканей. Некоторые формы новообразований (амелобластомы, цементомы, фибромы, миксомы) в процессе развития могут приобретать агрессивный характер, могут проявляться по-разному при почти одинаковом типе гистологической характеристики.

В более подробной классификации опухолей лицевых костей, предложенной ВОЗ (IX пересмотр), каждая из перечисленных групп делится на несколько типов в соответствии с особенностями гистологического строения. Учитывая отсутствие у большинства из них характерных рентгенологических проявлений, мы сочли возможным при описании скиалогических проявлений делить опухоли только на основные типы.

Многообразная рентгенологическая характеристика новообразования складывается из относительно небольшого числа скиалогических проявлений. За исключением остеом все опухоли приводят к более или менее полному исчезновению нормальной для данного участка челюсти костной ткани, которая замещается субстратами иного гистологического строения. Рентгенологически особенности проявления каждой опухоли определяются характером изменений формы пораженного участка кости и его архитектоникой, четкостью контуров, полнотой отграничения от непораженных отделов, наличием внутренних включений или обызвествлений, сохранностью кортикальных пластинок, наличием и характером патологического костеобразования и оссифицирующего периостита.

Для рентгенологической идентификации опухоли важны особенности клинических проявлений: локализация, темпы роста, болезненность, возраст и пол больного, гематологические показатели, данные пальпации, реакция регио-нарных лимфатических узлов. Неинвазивные по характеру роста образования обычно четко отграничены от окружающей костной ткани, что не свойственно злокачественным опухолям. Вместе с тем ряд новообразований различного генеза и характера на определенном этапе может давать почти идентичную рентгенологическую картину, поэтому далеко не во всех случаях рентгенологическое заключение о характере процесса может быть абсолютно надежным. Для планирования лечения необходимы данные гистологического исследования пунктатов или биоптатов.

Амелобластома. Опухоль, связанная происхождением с эпителием эмалевого органа или остатками эмбрионального эпителия типа клеток Малассе, является самой частой опухолью одонтогенного генеза.

Макроскопически различают два типа амелобластом — кистозную и солидную. Солидная представляет собой серо- белую массу, скопления которой располагаются в толще костной ткани, имеют веретенообразную или цилиндрическую форму, четко отграничены от непораженной кости и по достижении больших размеров вызывают экспансию кортикальных пластинок и даже перфорацию одной из

них, проникая в окружающие мягкие ткани. Кистозный тип имеет вид полостей, выстланных эпителием и соединительной тканью с мультицентрическим характером роста. Между полостями сохраняются прослойки неизмененной кости. Основная масса опухоли располагается обычно за пределами рентгенологически выявляющихся полостей, в просвете которых содержится жидкая или полужидкая субстанция. Это деление в известной мере условно, так как в центральных отделах солидных опухолей также определяются кистозные полости, возникновение которых, возможно, является стадией существования солидных образований.

Гистологические исследования, проведенные в последние 25 лет, свидетельствуют, что под названием «амелобласто-ма» объединяются некоторые новообразования, имеющие различное гистологическое строение в соответствии со стадией дифференциации исходной ткани и различающиеся своими проявлениями [Ермолаев И. И., 1965; Lucas R., 1962; van den Buchsch F., 1968, и др.].

Основными гистологическими формами являются собственно амелобластома, плексиформная амелобластома, аде-ноамелобластома, одонтопластическая и меланоамелобла-стомы.

Амелобластомы чаще встречаются у лиц старше 35-40 лет. В молодом возрасте, по данным авторов, обнаруживается только около 15 % образований такого типа. Обычно это аденоамелобластомы, располагающиеся на верхней челюсти.

Как правило, амелобластомы локализуются в нижнечелюстной кости, либо занимая задние отделы тела, либо распространяясь на всю ветвь. Около 20 % образований обнаруживаются на верхней челюсти, где они занимают преимущественно ее передние отделы, причем почти в половине случаев распространяются на верхнечелюстной синус.

В ранних стадиях клинические проявления опухолей отсутствуют, а вследствие довольно медленного роста возникают обычно при достижении большого размера, когда они вызывают деформацию соответствующей области, смещение зубов, приводят к увеличению мягких тканей десны или изъязвлениям слизистой оболочки. Небольшая

Рис. 8 1 Амелобластома, распространяющаяся на угол, ветвь и задние отделы тела нижней челюсти справа. Полость заходит в основание венечного отростка

часть опухолей обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании, произведенном по другому поводу.

Менее 5 % амелобластом имеют злокачественный рост и метастазируют в лимфатические узлы. В стадиях активного роста амелобластомы всех типов имеют по периферии активно инфильтрующий слой эпителия. В процессе дальнейшего развития большая часть новообразований постепенно четко отграничивается от окружающей здоровой кости и даже приобретает капсулу.

Рентгенологически амелобластомы проявляются как одно- или многокамерные полости. Картина многокамерности иногда бывает ложной, когда, вдаваясь в кортикальные пластинки на разную глубину, опухоль имитирует полики-стозное образование с перегородками между полостями (рис. 8.1). Типичные солидные амелобластомы обычно рентгенологически имеют вид однокамерного просветления различных размеров. Они истончают, но даже при больших размерах не вызывают резкого выбухания или перерыва кортикальных контуров кости. Кистозная форма чаще имеет мультицентрический характер роста, и между отдельными полостями сохраняются прослойки костной ткани. При этом даже в больших полостях основная масса опухоли находится за пределами кистозных просветлении, и по ме-ре роста новообразования полости сливаются.

В 12-15 % случаев в полости кистозной амелобла-стомы может быть обнаружен ретинированный зуб или не полностью сформированный зубной зачаток.

Кистозная форма амело-бластом, составляющая основную массу этих новообразований, обычно имеет типичную локализацию в области угла нижней челюсти и распространяется как на ветвь, так и на задние отделы тела челюсти. Она отличается большими размерами зоны поражения и более выраженной экспансией кортикальных пластинок как с язычной, так и со щечной стороны. Она чаще, чем солидная, дает картину лакунарных углублений, симулирующих несколько крупных полостей, разделенных перегородками. Прозрачность тени полостей неоднородная (максимальная в центре, менее выраженная по краям). Можно наблюдать исчезновение кортикальной пластинки на каком-либо участке полости, что также может оказаться ложным симптомом и вызывается истончением и смещением этой пластинки. Однако возможны истинные прорывы пограничного кортикального слоя с выходом опухоли за пределы костной ткани. Такие проявления «агрессии» кистозньш амелобластомам свойственны чаще, чем солидным. При инфицировании возможно скопление жидкости в полости новообразования с появлением рентгенологического симптома горизонтального уровня (рис. 8.2).

Амелобластомы, расположенные вблизи нижнечелюстного канала, вызывают его отклонения вниз к основанию челюсти. Если в полости кисты оказывается один из моляров, то можно предположить образование амелобластомы из фолликулярной кисты.

Рис 83 Меланоамелобластома нижней челюсти

Опухоли кистозного типа редко располагаются в пределах зубного ряда. При этом они обходят корни зубов, смещая их и лишь иногда вызывая их узурацию. Отмечено, что истинные поликистозные опухоли могут иметь строение меланоамелобластом, возникают и на нижней, и на верхней челюсти. Размеры таких образований различны (рис. 8.3). Относительно небольшие меланоамелобла-стомы чаще локализуются в более центральных отделах челюстей.

Около 30 % амелобластом различного гистологического строения занимают почти целиком половину нижней челюсти, 20 % — зону угла ветви и тела или распространяются преимущественно в зону ветви или тела. Остальные локализации опухоли, включая верхнечелюстную, отмечаются примерно в 35 % случаев. Сюда входят и двусторонние поражения. Наряду с медленно растущими опухолями встречаются быстро растущие образования.

Указанные симптомы, в том числе длительность и относительная доброкачественность, возраст пациентов, рентгенологическая характеристика опухоли, обычно позволяют отличить амелобластому от других образований кистозного типа. Однако в ряде случаев для точной диагностики необходимы морфологические данные.

Хотя амелобластомы обычно обнаруживают у лиц старше 35 лет, не исключено, что опухоль возникает в более

Рис. 8.4. Мелкоячеистый послеоперационный рецидив амелобластомы в теле нижней челюсти

молодом возрасте, но ввиду крайне медленного роста долгое время не обнаруживается [Тахчи Л.Д., 1964]. Чаще от момента появления первых симптомов до обращения к врачу проходит 1-2 года. В наблюдениях, проведенных совместно с Г. И. Осиповым, мы не установили параллелизма между длительностью существования опухоли по анамнестическим данным и ее величиной, что, видимо, объясняется периодами ускоренного и замедленного роста новообразования. При недостаточно радикальном хирургическом лечении рост амелобластом продолжается. По нашим данным, в случаях продолженного роста рентгенологически чаще преобладают мелкие поликистозные образования, между полостями которых сохраняются массивные прослойки костной ткани (рис. 8.4).

Дифференциально-диагностические трудности обычно возникают при двух рентгенологических типах амелобластом: при очень больших однокамерных полостях, которые необходимо отличать от кист различной природы, и при мелкоячеистых формах амелобластом, напоминающих остеобластокластому. В этих случаях необходимо гистологическое исследование. Полости «среднего» размера, типичного расположения, с неоднородной прозрачностью тени обычно идентифицируются правильно. Следует также учитывать, что рентгенологические данные не абсолютно достоверны при определении границ новообразования, так

как эпителиальные тяжи опухоли могут быть обнаружены в пределах рентгенологически неизмененной кости. При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на то, что прозрачность тени полостей, образованных амелобластомами, выше, чем при гигантоклеточных опухолях, но ниже, чем при кистах. Тень даже очень больших полостей часто неоднородна, и в краевых ее отделах имеются полутени мягкотканных образований. Контуры однокамерных образований более волнисты, чем у кист, а форма менее правильная.

Одонтома — доброкачественное новообразование, наиболее тесно связанное с пороками развития и формированием тканей зубов, вследствие чего не всеми авторами рассматривается как истинная опухоль. Так, А. Вгоса (1953) связывал генез одонтомы с остатками избыточно заложенных тканей зубного сосочка, А. И. Евдокимов (1967) указывал, что опухоль может происходить из нескольких зачатков, дифференциация по какой-либо причине нарушена. И. Г. Лукомский (1953) наблюдал образования, в состав которых входили не только остатки тканей зубов, но и пласты костной ткани, периодонта и пульпы. Гистологически в толще одонтомы можно обнаружить различные ткани:

эмаль, дентин, цемент, пульпу, фиброзную ткань или кость.

Существует несколько типов одонтом. Наиболее часто образование опухоли обусловлено пороком развития одного зубного зачатка. Это так называемая простая одонтома. Если опухоль связана с нарушением формирования нескольких зачатков и содержит твердые ткани на разных стадиях развития, то ее называют сложной одонтомой. Кроме того, различают полную простую одонтому, которая исходит из тканей всего зубного сосочка, и неполную, при которой неправильно сформирована только часть тканей зуба, а остальные развиваются нормально. К группе сложных одонтом относят так называемую комплексную (композитную) одонтому, содержащую обызвествленные структуры, которые, однако, не созревают до нормы.

Опухоль, содержащая преимущественно фиброэпители-альные компоненты [Симановская Е.Ю., 1964; Колосов А. А., 1965], которую ранее описывали под названием «мягкая одонтома» и рассматривали как этап развития

опухоли, приобретающей иногда злокачественное течение, в настоящее время занимает самостоятельную рубрику.

По классификации ВОЗ опухоли делят на complex odon-toma — порок формирования зуба, в котором представлены все его ткани на стадии полной дифференцировки, и compound odontoma, возникающую на более ранней стадии и содержащую не только не полностью сформированные ткани, но и обширный мягкотканный компонент. Последняя форма имеет много общего с амелобластической фиб-роодонтомой. Частота выявления обеих форм почти одинакова.

Одонтомы обнаруживаются у лиц различного возраста, чаще у детей и подростков в период формирования постоянных зубов. В большинстве случаев они бессимптомны или малосимптомны и выявляются случайно клинически или рентгенологически. В 65 % случаев одонтомы обнаруживаются во второй декаде жизни. Рост образования крайне медленный. Однако, увеличиваясь до больших размеров, одонтома может резко отдавливать или истончать кость, препятствовать своевременному выпадению временных и прорезыванию постоянных зубов, вызвать деформацию челюсти. Около 60 % одонтом наблюдается у лиц мужского пола. Опухоль чаще обнаруживают на верхней челюсти, особенно в ее переднем отделе, вблизи полости носа или верхнечелюстной пазухи, а иногда и в самой пазухе. Одонтома чаще располагается в правой половине верхней челюсти. Известны случаи и двусторонних поражений.

Рентгенологическая диагностика одонтом не представляет трудностей. Образование обычно имеет вид неравномерно обызвествленного просветления в костной ткани с полициклическими очертаниями, либо скопления неправильно сформированных зубов или их частей (рис. 8.5). Вокруг образования всегда отмечается прозрачный ободок капсулы. Кортикальная пластинка челюсти в области большой одонтомы может незначительно выбухать. Реже одонтома представляет собой полость, в просвете которой находятся фрагменты малоструктурной ткани, занимающей по плотности среднее положение между костью и дентином. Рентгенологическая картина одонтомы дифференциальной диагностики не требует. Крайне редко опу-

холь симулирует дистопированный и ретинированный зачаток зуба (см. рис. 1.23, а).

Одонтомы, имеющие гистологическое сходство с амело-бластомами, описывают под различными названиями (комбинированная эпителиальная одонтогенная опухоль, амелобластическая фиброма или тератоидная одонтома), относя их к различным классификационным видам. Эти опухоли [Danru D. et. al., 1985] встречаются обычно у молодых женщин, располагаются в зоне ретинированных зубов и не имеют характерных рентгенологических проявлений.

Цементома — новообразование, занимающее промежуточное положение между диспластическим процессом (цементодисплазией) и истинной опухолью, исходящей из перицемента прорезавшихся зубов [Wustrow F., 1965]. Гистологически цементома представляет собой напластование тяжей соединительной ткани, в толще которой находятся характерные включения — цементикли, являющиеся скоплением бесклеточного цемента, и фибробласты, трансформирующиеся в одонто- и цементобласты. Нередко опухоль включает также разрастания остеоидной ткани. Образование располагается внутрикостно и медленно увеличивается. Большие цементомы вызывают появление безболезненной припухлости (рис. 8.6).

Цементомы встречаются в двух формах — локальной, развивающейся в окружности одного зуба, и диффузной, поражающей значительные участки кости. Они обнаружи-

ваются у лиц любого возраста, чаще у женщин, и преимущественно на нижней челюсти. Цементомы локализуются обычно в центральных отделах челюстей, в зоне резцов и клыков.

Микроскопически истинная цементома представляет собой эластичную ткань серо-белого цвета. Опухоль окружена соединительно-тканной капсулой и легко

отделяется от непораженной кости. Периапикальные це-ментодисплазии обычно имеют большую плотность и фестончатые контуры. Опухоли любого макроскопического типа содержат ткань, близкую по строению к цементу зуба.

Очаговые поражения более чем в 80 % случаев бессимп-томны и выявляются при рентгенологическом исследовании, произведенном по другому поводу. Они дают рентгенологическую картину участка остеолиза в периапикаль-ной зоне и очень напоминают гранулему. Если такая картина выявляется вокруг интактного зуба, то диагноз не вызывает затруднений. Вокруг пораженных кариесом зубов цементомы этого типа можно диагностировать только при наличии внутри зоны остеолиза плотных включений или при прогрессировании опухоли. В ряде случаев локальные поражения имеют вид бесструктурных образований большой плотности, отделенных от неизмененной кости полоской просветления. При дальнейшей эволюции зона просветления может заполниться нормально сформированной костной тканью. При длительном существовании опухоли может возникнуть картина, напоминающая ги-перцементоз корней.

Периапикальные цементомы обычно располагаются на нижней челюсти, в центральных ее отделах, могут быть солитарными и множественными. Размеры основания варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. По мере роста опухоль смещает и раздвигает отдельные зубы, которые нередко имеют аномально сформированные корни.

Рис. 8.7. Множественные цементомы в обеих челюстях

Диффузные поражения имеют более характерную рентгенологическую картину: проявляются кистозными полостями, заполненными тканью большей плотности, чем костная, или содержащими множество цементиклей (рис. 8.7). При недостаточно радикальных операциях опухоль продолжает интенсивно расти.

Рентгенологически цементомы имеют много сходного с фиброзной дисплазией. Между кистоподобными просветле-ниями, в которых обычно располагаются глыбчатые обызвествления, сохраняются прослойки неизмененной костной ткани. Иногда диффузные поражения представляют собой чередование хаотичных уплотнений, небольших просветлении и неизмененной или бесструктурной костной ткани. Диффузные поражения обычно очень характерны по рентгенологическим проявлениям и не требуют дифференциальной диагностики. Локальную форму цементомы следует отличать от одонтомы, остеомы, оссифицированной фибромы, для чего необходимо гистологическое исследование.

Увеличиваясь, цементома может смещать окружающие анатомические образования, в частности стенки верхнечелюстной пазухи или полости носа, но не прорастает их. При этом опухоль остается четко отграниченной, хотя это не всегда легко документировать даже серией снимков или

зонограмм в различных проекциях. В толще больших цементом могут встречаться участки пониженной плотности кистоподобного вида, что может быть обусловлено дегенеративной трансформацией тканей новообразования.

У детей чаще обнаруживаются так называемые цементо-образующие фибромы, которые отличаются выраженной тенденцией к рецидивированию, если при удалении сохраняются зубы, имеющие гистогенетическую связь с опухолью.

Периапикальные очаговые цементомы рентгенологически не всегда легко отличить от участков склероза костной ткани, возникающих в процессе заживления периапи-кальных воспалений. Однако данные анамнеза, изучение клинических проявлений и динамическое наблюдение помогают установить диагноз даже без гистологического исследования.

Одонтогенная фиброма. Редкая доброкачественная опухоль, исходящая из клеток периодонта и близкая к це-ментоме по рентгенологическим проявлениям. Ее отличает наличие кистоподобной полости с множественными обызвествлениями, хаотичными плотными включениями. Опухоль состоит из относительно зрелой коллагеновой и фиброзной основы, содержащей различное количество одонтогенного эпителия. По данным S. Bhaskar (1968), она составляет 22,84% поражений одонтогенной природы. Другие авторы отмечают редкость этой опухоли, что говорит о субъективизме в ее верификации, который был особенно выражен до четкого определения признаков одонтогенной фибромы в гистологической классификации одон-тогенных опухолей. Встречается чаще у детей, растет медленно, локализуется на обеих челюстях. Специфических клинических проявлений не имеет.

Рентгенологическая картина на верхней челюсти нехарактерна: выявляется интенсивное образование с четкими контурами, окруженное по периферии четкой полоской просветления. На однородном фоне просматриваются кис-топодобные просветления. На нижней челюсти определяются вздутие кортикальных пластинок, кистоподобные просветления и плотные включения. Границы опухоли четкие. На отдельных участках кортикальная пластинка разрушена (рис. 8.8).

Рис. 8.8. Одонтогенная фиброма нижней челюсти

Миксома. Редкая доброкачественная опухоль, встречающаяся только в челюстных костях. Она исходит из тканей зубного сосочка, претерпевающих миксоматозную перестройку одонтогенного эпителия, или из соединительной ткани. Опухоль рентгенологически имеет вид однокамерной кисты с включениями. J.Jamble и соавт. (1975), N. Wood и G. Goaz (1977) указывают, что одонтогенные миксомы составляют около 6 % одонтогенных опухолей, могут встречаться в любой челюсти, растут медленно, мало-или бессимптомны. Опухоли, расположенные на верхней челюсти, могут распространяться на верхнечелюстную пазуху, занимая ее альвеолярную бухту.

О миксомах у детей имеются единичные сообщения [Rao Т., Еао G., 1974; Harris R., 1977; Cohen P., Jamb-le J., 1977]. По данным В. В. Рогинского (1980), дети с миксомами составляют 5,7 % больных с опухолями мезен-химальной группы. У детей отмечается быстрый рост мик-сом, всегда вызывающий подозрение на озлокачествление процесса. Появляются расшатанность и смещение зубов, тризм и боли, вызванные прорастанием опухоли в жевательные мышцы. У детей опухоль часто локализуется в области ветви и тела, довольно быстро выходит за пределы челюсти, резорбируя кортикальный слой. За пределами

челюсти ткань опухоли хорошо отграничена от окружающих мягких тканей.

Миксомы челюстных костей могут иметь не только одон-тогенный, но и остеогенный генез. В последнем случае они растут из мезенхимы кости. Опухоль чаще выявляют у молодых. Около 70 % описанных в литературе наблюдений относятся к лицам 10-30 лет. При миксомах наблюдаются медленно увеличивающиеся выбухания. Рентгенологическая картина нехарактерна: миксома имеет вид кисты с полициклическими очертаниями. Центрально расположенные миксомы на кортикальные пластинки не воздействуют, а периферические истончают их по мере роста. При большой активности роста опухоль может перфорировать кортикальную пластинку и выходить в мягкие ткани (рис. 8.9). Помимо основного очага, могут быть дочерние отпочкования, отделенные очагами неизмененной кости, поэтому опухоль часто рецидивирует после удаления. Несмотря на местную агрессивность, она не метастазирует.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: