Стоматологическая помощь в системе оказания специализированной помощи больным сахараным диабетом

Залог успеха стоматологической реабилитации больных СД - всестороннее обследование не только тканей полости рта, но и всего организма.

Врачу-стоматологу необходимо знать тип СД, длительность заболевания и степень его компенсации. Показатель верхнего порога гликированного гемоглобина при длительной компенсации СД I типа соответствует стадии субкомпенсации СД II типа. Такая же картина характерна для гликемии натощак, но важно помнить, что подходы

к стоматологической реабилитации больных СД в стадии длительной компенсации и субкомпенсации значительно отличаются друг от друга. Подробнее об этом будет сказано позже. Необходимость изучения уровня гликированного гемоглобина связана с тем, что при исследовании уровня глюкозы натощак результаты говорят о содержании сахара в крови в момент исследования, а гликированный гемоглобин - показатель степени компенсации СД в течение предыдущих 4-8 нед. Иными словами, если в течение 2 мес до исследования был скачок содержания сахара в крови, связанный с декомпенсацией заболевания или нарушением режима питания, показатели гликированного гемоглобина будут высокими, хотя содержание сахара в крови будет в норме.

Для объективной оценки длительности компенсации СД изучают сахарную кривую по месяцам и годам. Это исследование проводят всем больным, находящимся на диспансерном наблюдении. При этом надо уточнить, была ли у пациентов стабильная компенсация СД не только по годам, но и по месяцам, так как при её отсутствии по месяцам и наличии кривой средней компенсации по годам нельзя говорить о том, что заболевание компенсировано. Субкомпенсация или декомпенсация СД наступают чаще всего весной и осенью, а нарушения диеты, особенно у мужчин, наблюдаются во время праздников.

Врачи-стоматологи допускают следующие основные ошибки при протезировании больных сахарным диабетом.

• Отказ врача-стоматолога от оказания полноценной стоматологической помощи. Он связан с опасениями по поводу развития осложнений СД и, как следствие, - осложнение имеющихся или развитие новых патологических процессов в полости рта. Именно поэтому стоматологу-ортопеду приходится переделывать или изготавливать другую конструкцию зубного протеза.

• Изготовление дорогостоящих постоянных конструкций зубных протезов без учёта тяжести течения и степени компенсации СД.

Многие врачи, узнав, что у пациента СД, ограничиваются минимальными врачебными вмешательствами или вообще отказываются от протезирования, не выяснив при этом степень тяжести и компенсации заболевания.

Кроме того, по некоторым данным, воспалительные очаги в организме, в том числе в полости рта, препятствуют компенсации СД, а полноценная стоматологическая санация у пациентов с выраженными воспалительными заболеваниями полости рта позволяет

снизить дозу инсулина. Это ещё раз доказывает, что стоматологическая реабилитация больных имеет социальное значение. О том же в первый день работы говорил проф. В.В. Садовский.

Приведём несколько клинических примеров, когда ортопедическое лечение планировалось без учёта соматического статуса пациента.

Клинический пример 1: Пациентка К., 36 лет, в течение нескольких лет обращалась в различные клиники своего города с просьбой устранить косметический дефект в области фронтальных зубов верхней челюсти. При этом она указывала, что у неё СД II типа компенсированной формы. Было проведено терапевтическое лечение, но эстетический результат пациентку не удовлетворил. Она обратилась к стоматологу-ортопеду с просьбой изготовить зубные протезы, которые восстановят эстетику. Врач, узнав, что у пациентки СД, отказался от постоянных конструкций и изготовил пластмассовые коронки (каппы). Через год после протезирования пациентка обратилась к тому же врачу с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов и изменение цвета пластмассовых коронок. Эти осложнения врач связал с СД и рекомендовал пациентке обратиться в специализированную клинику. При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка тщательно соблюдает диету (необходимая составная часть лечения СД II типа), 3 раза в неделю по 1 часу плавает в бассейне (один из методов сохранения компенсации СД - регулярные физические нагрузки), регулярно проводит исследование крови. Глюкоза в крови держится в пределах нормы более 5 лет. Пациентка была направлена в институт эндокринологии для тщательного обследования. По данным анализов выяснилось, что уровень глюкозы натощак составил 5,1 ммоль/л, а гликированного гемоглобина HbA1c - 5,8%. В институте эндокринологии был поставлен диагноз «СД II типа со стойкой и длительной компенсацией».

После подтверждения диагноза «СД II типа со стойкой и длительной компенсацией» были сняты пластмассовые коронки (каппы), проведено инструментально-медикаментозное лечение пародонтита и твёрдых тканей зубов, изготовлены временные коронки, а через месяц - металлокерамические коронки. Пациентка 1 раз в год приезжает на профилактический осмотр к стоматологу и эндокринологу. Через 3 года после протезирования состояние тканей пародонта стабильное, кровоточивость дёсен при чистке зубов отсутствует, пациентка довольна эстетикой и функцией зубов.

Клинический пример 2: Пациенту с субкомпенсированной формой СД в июле 2002 года в одной из районных поликлиник г. Москвы были изготовлены металлокерамические зубные протезы (без выяснения общего статуса). В январе 2003 года пациент обратился с жалобами на кровоточивость дёсен и боли при надкусывании и жевании пищи. Из анамнеза выяснилось, что пациент достаточно хорошо следит за диетой, принимает инсулиновые препараты и регулярно исследует содержание глюкозы в крови, но иногда, со слов пациента, во время праздников, он нарушает режим диеты и употребляет спиртные напитки. После этого появляется необходимость пройти курс лечения в эндокринологическом отделении. Так случилось и в этот раз.

Пациенту были сняты металлокерамические зубные протезы, изготовлены временные каппы из отечественного керамерного материала «Эстерфил ФОТО» (фиксированы на временный безэв-геноловый цемент) и было проведено комплексное лечение паро-донтита. В настоящее время пациент находится под диспансерным наблюдением эндокринолога и стоматолога-ортопеда (посещение через каждые 6 мес). Изготовить постоянные несъёмные конструкции зубных протезов пока не представляется возможным из-за тяжёлого течения СД.

Клинический пример 3: Данному пациенту, также без выяснения наличия соматической патологии 2 года назад были изготовлены постоянные (достаточно дорогие) несъёмные зубные протезы. Последствия лечения аналогичны описанным в предыдущем примере. На фоне обострения СД развились воспалительные явления в тканях пародонта, которые в течение первого года после протезирования поддавались лечению терапевтическими и физиотерапевтическими методами. В течение года костная ткань альвеолярного отростка значительно резорбировалась и произошло оголение шеек зубов. Полноценной гигиене полости рта и лечению пародонтита препятствовали несъёмные зубные протезы. Эти конструкции пришлось снять, изготовить временные шинирующие каппы и провести комплексное лечение пародонтита. По истечении периода длительной компенсации СД (1,5 года) пациенту были изготовлены постоянные шинирующие протезы.

Клинический пример 4: Пациентка с частичной вторичной аде-нтией (III класс по Кеннеди) и ГП лёгкой степени тяжести обратилась в клинику университета в феврале 2003 года. Она находится на диспансерном наблюдении в Институте эндокринологии. После

изучения диспансерной карты и результатов дополнительных методов исследования был подтверждён СД II типа, пребывающий в течение последних четырёх лет в стадии компенсации. С пациенткой провели разъяснительную беседу, и было решено провести полноценное ортопедическое лечение с помощью постоянных конструкций. Последнее контрольное диспансерное обследование было проведено в марте 2009 года Результаты хорошие. Жалоб нет. Слизистая бледно-розового цвета. Гликированный гемоглобин в крови в пределах нормы.

Для субкомпенсированной и декомпенсированной стадий СД характерны яркие изменения в тканях полости рта, убедительно говорящие об отсутствии компенсации основного заболевания: гингивит, пародонтит и эрозивно-язвенные изменения десны. Поскольку таким пациентам больно чистить зубы, гигиена полости рта у них неудовлетворительная, а это значительно усугубляет течение вышеназванных патологий.

Все патологические изменения мягких тканей полости рта, если они связаны с осложнениями СД, являются подтверждением декомпенсации основного заболевания. В этом случае необходимо направить пациента на обследование к эндокринологу.

Какой же представляется тактика врача при стоматологической реабилитации больных СД. Прежде всего, стоматологу совместно с эндокринологом необходимо уточнить диагноз, тип и степень компенсации СД. Провести с пациентом беседу о необходимости соблюдения всех врачебных рекомендаций эндокринолога и стоматолога, а также разъяснить возможные осложнения при их невыполнении. После этого пациентам с СД в стадии стойкой и длительной компенсации (более 1 года) рекомендуется провести полноценное ортопедическое лечение с учётом тяжести клинической ситуации в полости рта на момент исследования. Пациентам с субкомпенсиро-ванной и декомпенсированной формами СД необходимо провести неотложные и профилактические мероприятия: профессиональную гигиену, антибактериальную и противовоспалительную терапию, устранить травматическую окклюзию, выполнить временное шинирование и протезирование. После длительной и стойкой компенсации СД (1-1,5 года) можно приступать к полноценной постоянной стоматологической реабилитации.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: