Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ВВЕДЕНИЕ В КУРС ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ





Билет№1

Вопрос№1

История развития хирургической анатомии. Конец XVIII века – создание атласа по хирургической анатомии (М.И Шеин)

Е.О. Мухин выпустил руководство по хирургической анатомии (начало XIX века)

П.А. Загорский – создал первую русскую анатомическую школу для хирургов

1828г. Создан труд «Анатомо-хирургические таблицы…с описанием и объяснением операций»; 1852г. Фундаментальные труды по хирургической урологии (И.В. Буяльский)

История развития топографической анатомии

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо—хирургические таблицы – директор медико—инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико—хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

• послойная препаровка трупа

• метод поперечных, замороженных распилов

• метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.



II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863—по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

Задачи топографической анатомии:

• голотопия– области расположения нервов, сосудов и т. д.

• послойное строение области

• скелетотопия– отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

• силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

• 31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

• 28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

• 28,5 —31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия. Любая операция состоит из двух частей:

• оперативный доступ

• оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко—Сазону—Ярошевичу).

• альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

• зона доступности S (см2)

• ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

• бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

• ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

• кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

• прободная язва желудка;

• ущемленная грыжа;

• аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

Методы изучения топографической анатомии.

На трупе:• послойная препаровка

• поперечные замороженные распилы

• «ледяная скульптура»

• инъекционный метод

• коррозионный метод.

На живых:• пальпация

• перкуссия

• аускультация

• рентгенография

• УЗИ

• компьютерная томография.

 

С.И. Спасокукоцкий, Задачи кафедры оперативной хирургии. «Известия Императорского Николаевского университета» Т. 3, в.2, стр. 25, Саратов, 1912 год.

Топографическая анатомия – наука, изучающая и описывающая пространственное положение и взаимоотношения органов в различных областях тела, применительно к запросам медицины, особенно хирургии.

Части тела по международной анатомической номенклатуре

- голова

- шея

- грудь

- живот

- верхняя конечность

-нижняя конечность

Методы описания формы поверхности

Стратиграфия – наука, позволяющая определить последовательность расположения слоев и наличие в них различных анатомических образований (сосуды, нервы и т.п.), использующая метод компьютерного интегрирования.

Комплексная характеристика топографии органов

_ Голотопия – определение положения объекта по отношению к телу человека как к целому (клинически – КТ и ЯМР).

_ Скелетотопия – определение положения объекта относительно костных ориентиров (клинически УЗИ, рентгенография, КТ и др.)

_ Синтопия – определение положения объекта по отношению к соседним анатомическим элементам (мышцам, сосудам, нервам и др. Клинически – КТ, ЯМР)

 

Проблемы индивидуальной изменчивости органов и систем человека

_ Несоответствие положения органов в ходе операции по сравнению с «нормой»;

_ Несовершенство ряда доступов применяемых без учета индивидуальных особенностей больного;

_ Непостоянство клинических патологических симптомов при одной патологии у разных больных.

 

Принципы учения В.Н. Шевкуненко

_ Индивидуальные анатомические различия – не сумма случайностей. Эти различии детерминированы в процессе сложных взаимодействий организма с факторами внешней окружающей среды.

_ Основываясь на наиболее важных методологических признаках изменений в процессе фило- и онтогенеза, можно все многообразие их форм и топографии представить в виде вариационных рядов(пример – развитие поверхностных вен головного мозга)

 

Возрастные периоды в постнатальном онтогенезе

№ Период Возраст

1. Новорожденные 1 -10 дней

2. Грудной возраст До 1 года

3. Раннее детство До 3 лет

4. Первое детство 4 – 7 лет

5. Второе детство 8-12 лет (м),8–11 лет (д)

6. Подростковый возраст 13-16 лет (м),12–15 лет (д)

7. Юношеский возраст 17-21 год (м),16–20 лет (д)

8. Зрелый возраст 1-й период 22-35 лет (м),21–35 лет (ж) 2-й период 36-60 лет (м),36–55 лет (ж)

9. Пожилой возраст 61-74 года (м), 56–74 года (ж)

10. Старческий возраст 75 – 90-лет

11. Долгожители Старше 90 лет

 

ЛИТОТРИПСИЯ

Виды операций в зависимости от объема вмешательства

_ Расширенные

_ Комбинированные

_ Сочетанные (симультанные)

 

Элементы операций

Первый элемент операции – разъединение тканей, которое может выполняться двумя способами:

1. Разрезом (скальпелем, электроножом, плазменным скальпелем, лучом лазера, ультразвуком и т.д.)

2. Расслоение (разволокнение) зондом, лопаточкой и т.д.

Второй элемент операции – остановка кровотечения из поврежденных сосудов.

Третий элемент операции – соединение тканей, восстановление их непрерывности ввиду патологического процесса, травмы, операции и т.д.

 

Хирургические инструменты

_ для разъединения тканей (скальпели, ножи, пилы и др.);

_ для соединения тканей (иглы, иглодержатели, сшивающие аппараты);

_ для остановки кровотечения (зажимы Кохера, Бильрота, Пеана, Холстеда и др., лигатурные иглы, электрокоагуляторы);

_ вспомогательные (пинцеты, крючки, зонды и др.);

_ специального назначения (канюли, фрезы, жомы и др.)

 

Общие правила разъединения тканей

_ Послойность разъединения тканей;

_ Разъединение всех слоев на одинаковом протяжении, необходимой достаточности;

_ Направление разъединения диктуется расположением основных сосудов и нервов данной области;

_ Форма разреза должна быть максимально простой (линейной, реже «под углом»).

Общие правила соединения тканей

_ Послойное соединение тканей (восстановление целостности и неразрывности);

_ Соединение друг с другом только однородных тканей (фасция с фасцией, мышца с мышцей и т.д.);

_ Соединение должно быть прочным и надежным (без оставления свободных полостей).

 

Требования предъявляемые к шовному материалу

_ Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергического, канцерогенного воздействия на организм;

_ Биодеградация – возможность распада, «рассасывания» и элиминации из организма;

_ Манипуляционные свойства нити – эластичность, гибкость, хорошее скольжение (без пилящего эффекта);

_ Максимально возможная прочность нити (сохраняющаяся до формирования рубца), гидрофильность (прочность в сухом и мокром состоянии), надежность а узле;

_ Атравматичность (в способе соединения с иглой);

_ Отсутствие фитильного эффекта;

_ Экономические и технологические требования (доступная цена, удобная упаковка).

 

Виды хирургических нитей

монофиламентная

плетеная

крученая

с полимерным покрытием из натурального материала

из синтетического материала

 

Виды хирургических швов

Ручные Механические

Узловые Непрерывные

 

Вертикальные Плоскостные(кисетный полукисетный Z-образный)

 

Горизонтальные Объемные(Рантовидный Матрацный Крестообразный встречный шов)

 

 

Оперативный доступ действия хирурга по обнажению поврежденного или пораженного патологическим процессом органа

 

Требования к оперативному доступу

_ Широта доступа, обеспечивающая свободу и комфортность действий хирурга в ране;

_ Кратчайшее расстояние до объекта;

_ Соответствие направлению основных сосудов и нервов;

_ Удаленность от инфицированных очагов;

_ Возможность обеспечения адекватного дренирования.

 

Выбор оперативного доступа осуществляется с учетом:

_ Особенностей телосложения больного;

_ Степени развития подкожно-жировой клетчатки;

_ Степени риска оперативного вмешательства;

_ Возможность инфицирования раны;

_ Косметических соображений;

_ Соблюдения правил абластики;

_ Наличия беременности.

Оперативный прием - непосредственные действия направленные на объект оперативного вмешательства, устранение патологического очага, удаление или реконструкцию поврежденного органа.

 

Требования к оперативному приему

_ радикальность;

_ минимальная травматичность, минимальная кровопотеря.

_ минимальное нарушение жизнедеятельности организма при эффективном устранении причины заболевания.

 

Типичные оперативные приемы

_ Ампутация

_ Резекция

_ -…эктомия

_ -…томия

_ -…стомия

 

"Нам придется изучать оперативную хирургию в неудобном, тесном и, может быть, не совсем здоровом помещении. Вспомним, что старые, лучшие хирурги учились при еще худших условиях. Желаю Вам доказать всем, что для приобретения знаний необходима не роскошная обстановка, а только собственное горячее желание".

(С.И.Спасокукоцкий, вступ.лекция:"Задачи Кафедры Оперативной Хирургии"),"Изв.Сарат.Ун-та",1912.

 

Вопрос№2 Мозговой отдел черепа образуются из мезенхимы, окружающей быстро растущий мозг. Мезенхимный покров превращается в соединительнотканную оболочку - стадия перепончатого черепа. В области свода эта оболочка в дальнейшем замещается костью. Внутренний рельеф черепа с отверстиями является следствием закладки мезенхимы вокруг формирующегося мозга, органов чувств, нервов и сосудов. Хрящевая ткань появляется лишь в основании черепа, возле переднего отдела хорды, которая заканчивается дорсальное глотки, кзади от будущей ножки гипофиза. Участки хряща, лежащие рядом с хордой, получили название околохордовых (парахордальных) хрящей, а впереди хорды-прехордовых пластинок и черепных перекладин. Эти хрящи в дальнейшем срастаются в одну общую пластинку с отверстием для гипофиза и с хрящевыми слуховыми капсулами, образовавшимися вокруг закладок лабиринтов органов слуха и равновесия. Углубление для органа зрения находится между носовой и слуховой капсулами. В дальнейшем хрящи в основании черепа замещаются костью, за исключением небольших участков (синхондрозы), которые сохраняются у взрослых яо определенного возраста.

 

Таким образом, у человека свод (крыша) черепа в своем развитии проходит две стадии: перепончатую (соединительнотканную) и костную, а основание черепа - три стадии: перепончатую, хрящевую и костную.

 

Головной мозг (encephalon) - передний отдел центральной нервной с окружающими его оболочками расположен в полости мозгового отдела черепа. Верхняя выпуклая поверхность головного мозга соответствует своей формой внутренней поверхности свода черепа, а нижняя, более плоская, со сложным рельефом, - внутреннему основанию черепа.

Масса головного мозга взрослого человека колеблется от 1100 до 2000 г; у мужчин в среднем она составляет около 1394 г, а у женщин 1245 г. После 60 лет масса и объем мозга несколько уменьшаются.

Наиболее частыми причинами различных пороков развития головного мозга являются неправильная закладка нервной системы или поражение ее в период эмбрионального развития вследствие изменений генетической информации (нарушения гистогенеза и цитоархитектоники головного мозга) или влияние внешних факторов., некоторых инфекций, перенесенных матерью в период беременности (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, вирусный гепатит), воздействия ионизирующего излучения, травм, а также в результате вредного воздействия некоторых химических веществ. Пороки развития головного мозга (кроме мозговых грыж), как правило, сопровождаются олигофренией.

 

Краниостеноз - преждевременное закрытие черепных швов, ведущее к ограничению объема черепа, его деформации и повышению внутричерепного давления. Вследствие преждевременного заращения одного или нескольких швов черепа ограничивается рост костей в направлении, перпендикулярном закрывшемуся шву. Компенсаторный рост черепа происходит за счет сохранившихся швов, что неизбежно ведет к его деформации. В одних случаях преждевременное заращение швов ограничивается лишь изменением формы головы, в других - компенсаторный рост костей черепа не успевает удовлетворить требованиям растущего мозга в объеме, что ведет к прогрессивному повышению внутричерепного давления. Первоначально недостающий объем черепа до определенного предела уравновешивается внутричерепными компенсаторными механизмами, в основном за счет перераспределения спинномозговой жидкости в ликворных, пространствах головного и спинного мозга, изменения процессов продукции ликвора, перераспределения кровотока в полости черепа и истончения костей черепа. Любое заболевание, сопровождающееся даже незначительным отеком головного мозга (инфекция, травма черепа и пр), иногда приводит к истощению внутричерепных компенсаторных механизмов, прогрессирующему повышению внутричерепного давления, нарушению крово- и ликвороциркуляции в полости черепа, т.е. к декомпенсации заболевания.

По степени клинического проявления заболевания различают краниостеноз компенсированный и декомпенсированный.

По динамике заболевания различают краниостеноз прогрессирующий и стабилизировавшийся.

В практическом отношении установить диагноз краниостеноза, который определял бы сущность процесса и необходимое лечение. В связи с этим различают формы краниостеноза в зависимости от вида и количества преждевременно закрывшихся черепных швов: краниостеноза с заращиванием только коронарного и сагиттального швов или общий краниостеноз, когда преждевременно окостеневают все черепные швы.

Наиболее часто встречается изолированное заращение сагиттального и сочетанное закрытие сагиттального и коронарного швов.

Распознавание краниостеноза в детском возрасте не представляет затруднений. Первым наглядным его признаком является изменение формы головы. Чем раньше и быстрее закрываются черепные швы, тем скорее меняются формы и размеры черепа и тем раньше проявляется заболевание. В большинстве случаев форма головы настолько показательна, что уже по одному внешнему виду можно определить форму краниостеноза.

Преждевременное заращение коронарного шва ограничивает рост черепа в переднезаднем направлении. Компенсаторно увеличивается высота головы, преимущественно за счет значительного выбухания области лобного родничка.

Закрытие сагиттального шва ведет к уменьшению поперечного размера черепа, уплощению теменных костей, которые соединяются почти под острым углом, образуя по средней линии костный гребень. Избыточный рост костей у сохранившихся поперечных швов значительно увеличивает продольный диаметр.

В случае преждевременного закрытия всех швов уменьшаются продольный и поперечный диаметры, чрезмерно увеличивается высота черепа, который суживается кверху и приобретает остроконечную форму.

Неврологическая симптоматика при краниостенозе характеризуется общемозговыми симптомами, обусловленными повышением внутричерепным давлением и затруднением венозного оттока из полости черепа. В стадии декомпенсации отмечается значительное повышение внутричерепного давления. Ребенок, родившийся с закрытыми черепными швами и измененной формой головы, обычно беспокоен, плаксив, плохо спит по ночам, отказывается от груди. Иногда отмечается неукротимая рвота, которая нередко расценивается, как кишечная интоксикация. В более старшем возрасте повышение внутричерепного давления вызывает прогрессивно нарастающие приступообразные головные боли, к ним присоединяется тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи.

Нарушения психики связаны с внутричерепной гипертензией, сводятся к раздражительности или заторможенности, снижению памяти и внимания. В раннем возрасте отмечается задержка умственного развития без явных клинических признаков повышения внутричерепного давления. Особенностью течения краниостеноза можно считать появление у ряда больных судорожных припадков. Понижение остроты зрения обычно развивается в раннем детском возрасте и реже после 7 лет.

Лечение хирургическое, направлено на увеличение объема черепа.

При агенезиях головного мозга могут отсутствовать или быть недоразвитыми различные его отделы: лобные, теменные, височные, реже затылочные доли, мозолистое тело, мозжечок, мозговой ствол. Агенезии головного мозга часто сочетаются с дефектами развития черепных нервов, спинного мозга, дисплазией внутренних органов.

 

При передних мозговых грыжах дефект на основании черепа локализуется lamina cribrosa, что является отверстием костного грыжевого канала. Наружное выходное отверстие грыжевого канала располагается либо по средней линии - на месте соединения лобных костей и костей носа, либо у внутреннего угла глаза. Внутреннее отверстие всегда одно, наружных отверстий может быть 2 и 3. Локализация наружного отверстия определяет название мозговой грыжи: носолобные, носорешетчатые и носоглазничные.

Наличие двух и более наружных отверстий дает возможность различать двусторонние и смешанные грыжи. Чаще всего встречаются двусторонние носолобные, носорешетчатые и носоглазничные мозговые грыжи.

Задние грыжи в зависимости от их отношения к затылочному бугру могут быть верхними и нижними, в зависимости от того, где расположен дефект - в затылочной кости выше или ниже затылочного бугра. Дефект кости ниже затылочного бугра нередко переходит непосредственно в большое затылочное отверстие. Чаще всего встречаются задние нижние черепно-мозговые грыжи. При этих формах в грыжевой мешок может вовлекаться измененный мозжечок. При задних верхних мозговых грыжах содержимым грыжевого мешка может оказаться затылочная доля мозга.

Базальные мозговые грыжи обычно представляют собой выбухание в полости носа или носоглотки; дефект кости находится в передней или средней черепной ямке и грыжевой мешок выпячивается в полость носа или носоглотки.

Черепно-мозговые грыжи в области сагиттального шва встречаются редко.

Клиническая картина грыжи головного мозга зависит от ее локализации и размеров. Грыжевое выпячивание, как правило, пульсирует, при пальпации в нем могут определяться как жидкость, так и плотные фиброзные включения. С течением времени грыжевое выпячивание часто увеличивается в размере, кожа над ним истончается, нередко воспаляется, может произойти разрыв истонченной стенки с развитием ликвореи, абсцесса. При носоглазничных грыжах из-за деформации и непроходимости носослезного канала часто развиваются дакриоцистит, конъюнктивит. При грыжах, выбухающих в полость носа, носовое дыхание затруднено, речь гнусавая. Грыжи головного мозга могут сопровождаться головной болью, головокружением, симптомами поражения черепных нервов, двигательными нарушениями, эпилептическими припадками, нарушением статики и походки. С возрастом нередко проявляется умственная отсталость.

Часто грыжи головного мозга сочетаются с другими пороками развития черепа и мозга:

гидроцефалией, агенезией мозолистого тела и др., микроцефалией (уменьшение объема мозгового черепа).

Микроцефалия. Микроцефалия характеризуется значительным уменьшением размеров головы, гипоплазией или атрофией мозгового вещества. Вес мозга у микроцефалов может колебаться от 250 до 900г, а окружность головы уменьшается до 30-40 см. Уже в первые месяцы жизни отмечаются несоответствия в черепе: покатый лоб, выпуклые надбровные дуги и срезанный затылок. У детей раннего возраста родничок закрывается преждевременно, быстро окостеневают швы. Они прощупываются в виде выступающих валиков. Наряду с этим у больных выявляются параличи, эпилептические припадки, аномалии органов зрения (микрофтальм, коломбы, гидрофтальм, катаракта) и другие органические заболевания ц. н. с.

Типичным анатомическим признаком истинной микроцефалии являются недоразвитие больших полушарий головного мозга, непропорциональность развития отдельных частей мозга при сравнительно нормальном развитии мозгового ствола и спинного мозга.

Физическое развитие микроцефалов в большинстве случаев страдает незначительно. Слабоумие у них может быть самой различной степени - от идиотии до слабой формы олигофрении. Иногда им доступен несложный синтез и элементарная дифференциация, элементарная сообразительность. Речевые функции слабо развиты, дети произносят отдельные слоги.

На краниограммах, помимо уменьшения в размерах мозгового черепа, отмечается изменение рисунка черепных швов. Они представлены в виде тонких линий, а у детей старшего возраста могут отсутствовать. Вследствие недоразвития головного мозга кости черепа утолщаются и окостеневают швы. Внутренняя поверхность костей гладкая. В костях черепа отсутствуют признаки повышения внутричерепного давления.

Нередко встречается ложная микроцефалия. У больных при отсутствии внешних признаков микроцефалии выявляются симптомы тяжелого поражения центральной нервной системы в виде спастической гемиплегии, параплегии, тетраплегии, различных гиперкинезов и поражения черепно-мозговых нервов, которые сочетаются с выраженным умственным недоразвитием.

Этиология микроцефалии. Выделяют микроцефалию двух типов: первичную (простая, генетическая), являющуюся результатом воздействия вредного фактора на ранних стадиях внутриутробного развития, и вторичную (комбинированная, осложненная), развивающуюся в результате повреждения мозга в последние месяцы внутриутробного развития, в процессе родов и в первые месяцы жизни.

Прогноз при микроцефалии в большинстве случаев неблагоприятный. При первичной микроцефалии возможно в отдельных случаях обучение во вспомогательной школе. Дети с вторичной микроцефалией нуждаются в постоянной опеке. Хирургическому лечению микроцефалия не подлежит.

Лечение пороков развития головного мозга оперативное. Радикальное хирургическое вмешательство осуществляют при некоторых формах врожденной гидроцефалии и в большинстве случаев мозговых грыж; его следует проводить в ранние сроки. При мозговых грыжах производят экстра - и интракраниальные операции. Задачей операций являются иссечение грыжевого мешка и пластика костного канала. При обширных дефектах кости операцию проводят в два этапа - сначала интракраниальную пластику дефекта кости черепа, а затем экстракраниальное иссечение грыжевого мешка. После операции иногда появляются рецидивы грыжи, ликворея. В случае своевременно произведенной операции большинство детей в дальнейшем развивается нормально.

 

Вопрос№3 Средостение (лат. mediastinum) — анатомическое пространство в средних отделах грудной полости. Средостение ограничено грудиной (спереди) и позвоночником (сзади). Органы средостения окружены жировой клетчаткой. По бокам от средостения расположены плевральные полости.

Средостение для разных целей (описание локализации патологического процесса, планирование лучевой терапии или хирургического вмешательства) принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы.

Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней — позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

Органы средостения окружены то большим, то меньшим количеством рыхлой жировой клетчатки. В то же время от fascia endothoracica по направлению к органам отходят отроги, которые, с одной стороны, отграничивают органы и окружающую их клетчатку, образуя в средостении ряд клетчаточных пространств, а с другой — играют роль аппарата, фиксирующего органы. Наиболее выражены околотрахеальное, околопищеводное и околоартальное пространства. Однако фасциальные перегородки, отделяющие органы средостения друг от друга, не представляют значительного препятствия для распространения в средостении гнойного воспалительного процесса. Эти перегородки не препятствуют и распространению воздуха, который вводят с диагностической целью в переднее или заднее средостение. После введения воздуха производят рентгенографию средостения, вследствие чего такой способ исследования называется пневмомедиастинографией. В переднее средостение воздух можно ввести посредством прокола тканей в области яремной ямки. Обычно вводят до 800 мл воздуха; этого количества оказывается достаточно, чтобы воздух уже через час проник, если больного повернуть на живот, и в заднее средостение. Наоборот, если ввести воздух в заднее средостение (прокол задней грудной стенки или путем введения его в за-брюшинное пространство), то он окажется и в переднем средостении. Основным путем проникновение воздуха из забрюшинного пространства в заднее средостение является аортальное отверстие диафрагмы. С клетчаточными пространствами шеи связаны и переднее, и заднее средостение. С передним средостением связана сосудистая щель и превисцеральное пространство шеи, с задним средостением — ретровисцеральное пространство шеи. Отсюда становится понятным возникновение вторичного гнойного медиастинита при распространении флегмон шеи per continuitatem. К развитию тяжелых задних медиастинитов часто приводят прободения пищевода инородными телами. Возможен прорыв гноя в клетчатку средостения при эмпиемах, абсцессах легких и гнойных перикардитах. Наконец, развитие медиастинита возможно путем перехода воспалительного процесса на клетчатку средостения с позвоночника, грудины, ребер. Помимо контактного пути возникновения медиастинита, возможно развитие его метастатическим путем: лимфогенным или гематогенным, а иногда и тем и другим. Из гнойного очага в клетчатке средостения процесс может распространяться в разных на­правлениях. При переднем медиастените гной может проложить путь наружу путем расплавления тканей межреберных промежутков (чаще рядом с грудиной). В других случаях гной разрушает плевру или перикард, в результате чего развивается эмпиема или гнойный перикардит. При заднем медиатените распространение гноя возможно в направлении подплевральной клетчатки, так как клетчатка заднего средостения переходит с боков от позвоночника непосредственно в подплевральную клетчатку. Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы, над XII ребром (trigonum lumbocostale diaphragmatis). На забрюшинную клетчатку гной может перейти и через пищеводное или аортальное отверстие диафрагмы.

Операции при задних медиастинитах. При верхнем заднем медиастините для дренирования средостения используют способ, предложенный В.И.Разумовским (1899). Техника операции заключается в следующем. Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Из разреза вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучек. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

При нижних задних медиастинитах проводится чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову. При этом способе вскрывают брюшную полость верхне-срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания герметизма гнойной полости. Дренируют поддиафрагмальное пространство.

До настоящего времени сохраняет свое значение и "классический" способ задней медиастинотомии по И.И.Насилову (1888), хотя сам по себе способ довольно травматичен, а послеоперационная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивается прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднаскостично резицируют 2-4 ребра на протяжении 5- 7 см . Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Отслаивают кнаружи париентальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором. Для доступа к нижним отделам пищевода И.И.Насилов рекомендовал делать разрез справа от позвоночника.

СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ЗАДНЕГО ГНОЙНОГО МЕДИАСТИНИТА

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении гнойного медиастинита с помощью внеплеврального доступа к заднему средостению в нижнем отделе. Для этого больного укладывают на живот и производят линейный разрез над 11-м ребром слева от позвоночника, начиная от наружного края мышцы разгибателя спины длиной 9-11 см с рассечением широчайшей мышцы спины, задней нижней зубчатой и межреберных мышц. Затем медиально отводят мышцу разгибатель спины и производят резекцию 11-го ребра. После этого отслаивают плевру от позвоночника и проникают в заднее нижнее средостение. Способ позволяет обеспечить широкое проникновение в заднее нижнее средостение с возможностью манипуляций на нижнегрудном отделе пищевода и исключить застой гноя в нижней части заднего средостения за счет установки дренажной трубки в наиболее нижней точке средостения. 2 ил.

 

Билет№2

Вопрос№1

Основные заслуги Н.И. Пирогова

_ Впервые установленные законы взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций, создал атлас включающий 970 рисунков;

_ определение нового анатомо-физиологического направления «прикладной анатомии»;

_ Заложил основы топографической анатомии как науки: впервые применил метод распилов замороженных трупов («ледяная анатомия»), анатомическую скульптуру и эксперимент на трупе;

_ Установил изменения в топографии областей при наличии в них патологических процессов;

_ Начато преподавание оперативной хирургии и топографической анатомии, как единого предмета в высших медицинских школах «Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая анатомия, она не только описывает нормальное соотношение органов, но учитывает и те науки по которым идет болезненный процесс, основываясь на данных клинического опыта. И такая одухотворенная анатомия необходима и терапевту, и хирургу».

 

Вопрос№2 Лобная кость начинает формироваться на 9-й неделе внутриутробной жизни из соединительной ткани (эндесмально), из двух точек окостенения, которые появляются в местах, соответствующих будущим лобным буграм. У новорожденного она состоит из двух почти симметричных половин, соединенных срединным швом. Срастание половин лобной кости происходит на 2-7-м году жизни ребенка. Зачаток лобной пазухи появляется на 1-м году жизни.

В теменной кости, развивающейся из соединительной ткани, точка окостенения обнаруживается на 8-й неделе внутриутробной жизни на месте будущего теменного бугра.

Затылочная кость - базилярная и латеральная части ее, а также нижняя часть затылочной чешуи развиваются из хряща, в котором появляются по одной точке окостенения, а верхняя часть затылочной чешуи - на соединительнотканной основе, в ней образуются две точки окостенения. Точки окостенения закладываются на 8-10-й неделе внутриутробной стадии развития, а слияние их в одну кость происходит после рождения, на 3-5-м году жизни ребенка.

Лобно-теменно-затылочная область соответствует лобному, теменному и затылочному отделам свода черепа. Область ограничена спереди верхнеглазничными краями и глабелла, сзади верхней выйной линией, с боков верхней височной линией.

В лобно—теменно—затылочной области – 6 слоев тканей.

Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.

Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно—апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica).









Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2021 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.