Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Результаты дополнительных исследований





Общий анализ крови:

Гемоглобин — 152 г/л, эритроциты — 5,14 х 1012 в 1 л, лейкоциты — 9,85 x 109 в 1 л, СОЭ — 17 мм/час, нейтрофилы: сегментоядерные — 57%, палочкоядерные — 2%, эозинофилы — 1%, лимфоциты —38%, моноциты —2%;

Реакция Вассермана:отрицательна.

Биохимический анализ крови:

фибриноген— 4,75 г/л, С-реактивный белок - слабо положительный ( + ), сиаловая кислота — 2,8 mmol/l.

Титр антистрептолизина-О: 500 АЕ,

Протеинограмма:

общий белок — 76 г/л, альбумин — 52%, α1-глобулин — 5%, α2-глобулины — 12%, β-глобулины— 14%, γ-глобулины — 17%,

Протромбиновый индекс: 103%,

Посев крови на стерильность: кровь стерильная.

Общий анализ мочи:

относительная плотность — 1015, белок — следы, сахар — реакция отрицательная, желчные пигменты — реакция отрицательная, лейкоциты:1—3 вп/зр., эритроциты: 1—2 в
препарате, эпителий мочевыводящих путей: 0—1 в п/зр, слизь: в небольшом количестве.

Анализ кала на яйца глистов:

яйца глистов не найдены.

Рентгенография органов грудной полости:

застойные изменения в легких. Венозный застой и артериальная гипертензия в малом круге кровообращения. В правом плевральном синусе небольшое количество жидкости. Сердце имеет митрально-трикуспидальную конфигурацию. Увеличено левое предсердие по дуге большого радиуса. Гипертрофированы левый и правый желудочки. Значительно расширена легочная артерия.

ЭКГ:

фибрилляция предсердий, ЧСС – 126 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Единичные желудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрофии левого и правого желудочков.

УЗИ cердца::

аорта — 2,9 см, створки аортального клапана не изменены, раскрытие — 1,9 см, левый желудочек 8,4x5,3 см, левое предсердие — 5,5 см, правый желудочек — 4,2 см. Створки митрального клапана деформированы, площадь левого атриовентрикулярного отверстия — 1,1 см. В М-режиме -скорость спада передней створки митрального клапана — 1,4 см/с (N>3,5). Створки трикуспидального клапана не изменены. При допплерографии регистрируется турбулентный поток через левое атриовентрикулярное отверстие, определяется митральная недостаточность 2 степени, трикуспидальная недостаточность 2 степени.



Окончательный диагноз

Основное заболевание: Ревматизм, активная фаза, активность I степени, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия, постоянная форма. ХСН II Б ст., ФК IV.

Обоснование окончательного диагноза.В пользуревматизма косвенно свидетельствует связь со стрептококковой инфекцией, что подтверждается высоким титром антистрептококковых антител (антистрептолизина-O).

Об активности процесса II степени говорят умеренно выраженные положительные «острофазовые» показатели (СОЭ – 17 мм/час, слабо положительная ( + ) реакция на С-реактивный белок, сиаловые кислоты – 2,8 mmol/l, диспротеинемия: α2-глобулины-15%, γ-глобулины-26%, гиперфибриногенемия – 5 г/л).

Пороки митрального и трикуспидального клапанов подтверждены данными рентгенологического и ультразвукового исследований (митрально-трикуспидальная конфигурация сердца, деформация створок митрального клапана, уменьшение площади митрального отверстия, регургитация крови из желудочков в предсердия).

Мерцательная аритмия подтверждается данными ЭКГ (отсутствие зубца P, наличие беспорядочных волн f, имеющих разную форму и амплитуду, различные по продолжительности интервалы R-R, наличие комплексов QRS, имеющих неизмененный вид).

Принципы лечения

1. Режим с ограничением двигательной активности (палатный).

2. Диета с ограничением жидкости и поваренной соли (№10 по Певзнеру).

3. Воздействие на этиологический фактор -антибактериальная терапия с назначением антибиотиков, действующих на гемолитический стрептококк (пенициллин, или при непереносимости - ампициллин, эритромицин и др.).

4. Противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные средства: вольтарен, индометацин, аспирин, ибупрофен и др.).

5. Симптоматическое лечение(лечение сердечной недостаточности).

а) повышение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды: корглюкон, дигоксин, целанид);

б) противоотечная терапия (мочегонные препараты: лазикс, урегит, верошпирон);

в) периферические вазодилататоры: нитраты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента);

г) метаболическая терапия (рибоксин, оротат калия, анаболические стероиды).

Дневники наблюдения

21.10 Состояние без динамики. Пульс аритмичный, 84 уд. в мин., дефицит 18. АД: 115/80 мм рт.ст. В нижних отделах легких жесткое дыхание, по-прежнему выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень тех же размеров. Сохраняются отеки голеней. Диурез — 0,6 л за сутки.

02.11. Отмечает улучшение самочувствия: уменьшилась одышка, слабость, прошли боли в сердце. Состояние удовлетворительное, пульс аритмичный, 78 уд. в мин., дефицита нет. АД:110/70 мм рт.ст. Исчезли влажные хрипы в легких. Печень уменьшилась в размерах (13—12—10 по Курлову). Сохраняется умеренная пастозность голеней.

Выписной эпикриз

Иванова Лариса Павловна находилась на обследовании и лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней № 1 с 20 ноября по 18 декабря 2004 года с диагнозом: ревматизм, активная фаза, активность I степени, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная аритмия, постоянная форма. ХСН II Б ст., IV ФК- III ФК.

В результате проведенного лечения пенициллином (курсовая доза 15 млн. Ед.), ибупрофеном, корглюконом, целанидом, верошпироном, лазиксом, нитросорбидом, рибоксином самочувствие больной улучшилось, уменьшилась одышка, общая слабость, прекратились боли в сердце, исчезли отеки, влажные хрипы в легких, уменьшились размеры печени. (Изменился функциональный класс ХСН). Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение кардиолога и ревматолога по месту жительства, исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок, продолжительность ночного сна не менее 8 часов, соблюдение диеты с ограничением потребления жидкости и соли.

Необходимо продолжение приема следующих препаратов: целанида 0,00025 г по 1 таблетке 2 раза в день; фуросемида 0,04 г по 1 таблетке утром натощак 2 раза в неделю, панангин по 1 таблетке 3 раза в день (в течение первых 10 дней каждого месяца). С целью профилактики обострений ревматизма показано внутримышечное введение бициллина-5 по 1,5 млн. Ед. 1 раз в месяц.


Заключение

 

Коллектив авторов, подготовивших данное учебно-методическое пособие, надеется, что, изучив его, вы сможете преодолеть те трудности, с которыми сталкиваются курсанты (студенты) при написании учебной истории болезни.

Работая с пособием, вы еще раз повторите общую схему обследования больного и основные разделы истории болезни, научитесь выделять главное при обосновании предварительного и окончательного диагнозов, усвоите основные правила формулировки диагноза.

В период обучения на 3 курсе вы пишете первую в своей практике историю болезни. На старших курсах составленные вами истории болезни будут дополняться проведением дифференциальной диагностики, более детальным изложением результатов дополнительных методов исследования, что связано с изучением различных форм частной патологии. Большее внимание будет уделяться вопросам лечения конкретного больного. Конечным итогом всего этого станет ведение реальных историй болезни в период курации больных на 6 курсе во время врачебной практики, в интернатуре и, если вы станете клиницистами, в течение всей вашей последующей практической деятельности.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.