МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Обучение курсантов и студентов на 3 курсе факультетов подготовки врачей по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» предполагает прежде всего освоение методики обследования больного (так как элементы других разделов, в частности семиотики, будут изучаться на последующих терапевтических кафедрах). Одним из наиболее важных звеньев этого процесса является написание учебной истории болезни, отражающей все этапы взаимодействия врача с пациентом.

Предлагаемое учебно-методическое пособие содержит рекомендации по составлению первой при изучении клинических дисциплин учебной истории болезни. В нем затронуты наиболее важные вопросы, вызывающие затруднения у курсантов и студентов в процессе обучения на 3 курсе. В пособии приведено описание статуса здорового человека, раскрыта методология обоснования предварительного и окончательного диагноза, приведены примеры формулировки этих диагнозов, описаны принципы назначения дополнительного обследования и лечения. Дифференциальная диагностика, методология ее проведения, изучается на 4 курсе на кафедре факультетской терапии и будет включена в учебную историю болезни на этой кафедре.

В настоящее пособие включена в качестве примера история болезни, составленная на реальном клиническом материале.

Все это должно способствовать развитию клинического мышления, врачебной логики и лучшему усвоению материала при обучении пропедевтике внутренних болезней.

Начальник кафедры пропедевтики внутренних болезней

доктор медицинских наук профессор С.Н.Шуленин

Ведение истории болезни ввел вклиническую практику в начале XIX века профессор Московского университета выдающийся отечественный терапевт Матвей Яковлевич Мудров. Внешний вид историй болезни в XIX веке («скорбных листов», как они тогда назывались) представлен на рис. 1.

Рис. 1. История болезни 19 века (1860 г.) с кафедры общей патологии, общей терапии и диагностики, выполненная куратором больного - слушателем 3 курса Императорской Медико-хирургической академии.

Рис. 2. Современная клиническая история болезни.

Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), его сознание (ясное, ступор, сопор, кома), положение (активное, пассивное, вынужденное), конституция (гипо- или астеническая, нормостеническая, гиперстеническая), правильность телосложения (наличие или отсутствие врожденных или приобретенных дефектов), состояние опорно-двигательного аппарата (развитие мышц, состояние суставов), питание (упитанность), состояние кожного покрова (цвет, чистота, влажность, эластичность, температура), видимых слизистых оболочек (цвет, чистота, влажность), ногтей (наличие или отсутствие ломкости, исчерченности, изменения их формы), волос (соответствие типа оволосения полу пациента, наличие или отсутствие ломкости, выпадения, блеска, ранней седины, гипертрихоза, особенно у женщин, гирсутизма), состояние периферических лимфатических узлов (их размер, болезненность, эластичность, подвижность), щитовидной железы (увеличение, консистенция, наличие или отсутствие узлов), наличие или отсутствие периферических отеков.

О с м о т р: шеи (наличие или отсутствие усиленной пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен), прекордиальной области (наличие или отсутствие верхушечного и сердечного толчков, ретростернальной и эпигастральной пульсаций), мест расположения крупных сосудов (наличие или отсутствие выступающих извитых височных артерий, варикозных вен нижних конечностей).

П а л ь п а ц и я: пульса на лучевых артериях (равномерность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны, в отдельных случаях – величина и форма, дефицит пульса), верхушечного толчка (локализация, площадь, сила, высота) и патологических пульсаций (наличие или отсутствие сердечного толчка, ретростернальной и эпигастральной пульсаций), пульса на артериях стоп (симметричность и достаточное наполнение).

П е р к у с с и я: определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости (правой, верхней, левой), ширины сосудистого пучка.

А у с к у л ь т а ц и я: характеристика тонов и шумов в каждой точке аускультации, артериальное давление.

О с м о т р: определение формы грудной клетки (правильная, паралитическая, эмфизематозная), наличия или отсутствия деформаций, состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, равномерность дыхательных движений, и достаточная их амплитуда, частота дыхания, соотношение между длительностью вдоха и выдоха.

П е р к у с с и я: сравнительная (определение перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки) и топографическая (определение высоты стояния верхушек легких спереди или сзади, нижних границ легких, подвижности нижних краев).

П а л ь п а ц и я: Определение голосового дрожания (в случае асимметрии данных при сравнительной перкуссии или при обнаружении тупого перкуторного звука).

А у с к у л ь т а ц и я: характеристика основных и побочных дыхательных шумов, бронхофония (в случае, когда проводится определение голосового дрожания).

О с м о т р: полости рта (состояние зубов, десен, языка), живота (форма, симметричность, участие в акте дыхания).

П а л ь п а ц и я: поверхностная (ориентировочная, для определения болезненности и напряжения брюшной стенки, наличия подкожных новообразований, расхождения прямых мышц живота) и глубокая, скользящая, методическая, топографическая по Образцову-Стражеско (сигмовидной, слепой кишки, восходящего, нисходящего, поперечно-ободочного отделов толстой кишки, большой кривизны желудка, пальпация печени (с определением ее размеров по Курлову п е р к у т о р н о), пальпация селезенки в положении больного лежа на спине и на правом боку (с определением ее размеров методом п е р к у с с и и), пальпацияпочекв положениибольного лежа на спине и стоя, определение болезненности при поколачивании по поясничной области.

При подозрении на наличие свободной жидкости в брюшной полости — п е р к у с с и я живота в положении лежа на спине, на боку и в коленно-локтевом положении.

Проникающая пальпация — определение болезненности в пилородуоденальной точке, в проекции желчного пузыря и точке Мак-Бурнея.

IV. По окончании изложения объективного статуса больного врач должен сформулировать предварительный диагноз и обосновать его. Обоснование диагноза следует проводить в строгом соответствии со схемой обследования больного (имеется в виду последовательность привлечения данных, необходимых для подтверждения того или иного диагноза).

С этой целью прежде всего следует выбрать из всего многообразия жалоб, предъявляемых больным, лишь те жалобы (или их конкретные особенности), которые характерны для данного заболевания. Например, жалобы пациента на сжимающие боли за грудиной, проходящие через 2 минуты после приема нитроглицерина, будучи типичными для стенокардии, безусловно, могут служить подтверждением диагноза ишемической болезни сердца. Отсутствие же типичной иррадиации этих болей, колющий их характер являются индивидуальной особенностью конкретного больного стенокардией, и, следовательно, эти сведения не помогают в постановке данного диагноза. Обоснованием диагноза, как правило, не могут служить жалобы общего характера (слабость, утомляемость, плохой сон, головная боль и т.п.), так как они обычно присутствуют при самой разнообразной патологии.

Необходимо использовать анамнестические данные, которые могли бы подтвердить диагноз. Например, связь появления болей в суставах, повышения температуры тела с перенесенной 2 недели назад ангиной, могут служить косвенным подтверждением ревматизма. Возникновение отеков на лице, изменение цвета мочи после острого респираторного заболевания или переохлаждения наводят на мысль о развитии острого нефритического синдрома.

При отсутствии характерных жалоб или соответствующих анамнестических сведений эти данные в обоснование диагноза не включают.

Из всех физикальных данных для подтверждения диагноза также избираются только те, которые типичны для клинической картины предполагаемой патологии, т.е. те симптомы, происхождение которых можно объяснить именно этим заболеванием. Например, для обоснования предварительного диагноза «хронический гастрит» нельзя использовать обнаруженный у больного акцент II тона на аорте, это нуждается в отдельной интерпретации и может служить основанием для постановки другого диагноза. В то же время определение болезненности в эпигастральной области свидетельствует в пользу хронического гастрита.

Необходимо различать признаки, которые возникают вследствие определенного заболевания, и симптомы, не противоречащие данному диагнозу. Например, брадикардия и гипотония у пациента с язвенной болезнью вполне возможны и даже часто встречаются как проявления ваготонии, однако эти явления не могут служить в качестве обоснования диагноза «язвенная болезнь». В то же время болезненность при пальпации в эпигастрии или пилородуоденальной области, умеренная резистентность передней брюшной стенки, положительный симптом Менделя являются признаками язвенной болезни и вполне годятся для подтверждения этого диагноза.

Предварительный диагноз складывается из названия основного заболевания, определения его фазы, характеристики функционального состояния пораженной системы (хотя бы ориентировочно), указания на имеющиеся осложнения.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституция нормостеническая (гиперстеническая, астеническая), телосложение правильное. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Суставы не деформированы, движения в них в полном объеме, безболезненные. Питание нормальное (толщина кожной складки под лопаткой 1 см). Мышечная система развита хорошо. Кожа чистая, обычной окраски, обычной влажности, эластичная, нормальной температуры. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Волосы и ногти без патологических изменений, оволосение по мужскому (женскому) типу. Периферические лимфатические узлы не увеличены (размером не более 0,5 см), безболезненные, эластичные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет.

Грудная клетка правильной формы, обе ее половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Дыхание ровное, спокойное, частотой 14 в мин. Над- и подключичные ямки симметричны, умеренно выражены. Межреберные промежутки слегка контурируются, эластичные. Болезненных точек на грудной клетке нет.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких сзади находится на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница правого легкого располагается:

по правой срединно-ключичной линии — на 6 ребре,

по паравертебральной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 7 см.

При аускультации обоих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная занимает вынужденное положение в постели с приподнятым изголовьем. Конституция нормостенического типа. Телосложение правильное. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Костно-мышечная система развита хорошо. Конфигурация суставов не изменена, движения сохранены в полном объеме, в голеностопных суставах умеренно болезненные. Питание нормальное. Кожа чистая, сухая, холодная. Цианотичные ногтевые фаланги рук и ног, губы, мочки ушей, скулы. Тургор сохранен. Видимые слизистые слегка синюшны, влажные, чистые. Волосы и ногти без патологических изменений. Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы размером с горошину, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прощупывается перешеек щитовидной железы, доли ее не определяются. Отеки голеней до уровня коленных суставов.

При осмотре определяется facies mitralis, усиленной пульсаций сонных артерий нет, имеется набухание и пульсация яремных вен (положительный венный пульс). Верхушечный толчок не определяются. Визуализируется сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Ретростернальная пульсация отсутствует. Имеются варикозно расширенные вены на левой голени.

Пульс на левой лучевой артерии меньше по наполнению, чем на правой, аритмичный, 86 в мин., пульсовые волны различны по наполнению и напряжению (мерцательная аритмия), сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Дефицит пульса — 18 в 1 мин.

Верхушечный толчок не пальпируется. Определяются сердечный толчок и эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка (локализована на ограниченном участке под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается на вдохе). Ретростернальная пульсация не пальпируется. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). АД — 115/95 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на артериях тыла стоп симметричен, удовлетворительного наполнения.

Правая граница относительной сердечной тупости проходит на 2 см кнаружи от правого края грудины, абсолютной — по правому краю грудины. Верхняя граница относительной тупости определяется на уровне 2-ого ребра, абсолютной — на уровне верхнего края 3-его ребра. Левая граница сердечной тупости проходит по левой срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца I тон усилен (хлопающий), выслушивается тон открытия митрального клапана, систолический шум, примыкающий к I тону, убывающий, проводящийся в левую подмышечную область, вслед за митральным щелчком регистрируется убывающий протодиастолический шум. На аорте II тон сильнее I-ого, шумов нет; на легочной определяется акцент II тона, выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка I тон ослаблен, регистрируется самостоятельный систолический шум убывающего характера, усиливающийся на вдохе,

Грудная клетка правильной формы, левая и правая ее половины симметричны, равномерно участвует в дыхании. Тип дыхания — грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания — 22 в 1 мин.

При пальпации межреберные промежутки эластичные, болезненных точек не выявлено, над- и подключичные ямки симметричны, слегка контурируются.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки.

При топографической перкуссии верхушки обоих легких спереди располагаются на 4 см выше ключиц.

Нижняя граница правого легкого определяется:

по правой срединно-ключичной линии — на 6 ребре,

по паравертебральной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого расположена соответственно:

по паравертебральной линии — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 5 см, по лопаточной — 6 см.

Над верхними долями обоих легких, над средней долей правого легкого и над верхними отделами нижних долей выслушивается везикулярное дыхание. Ниже углов лопаток дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы.

Язык влажный, не обложен. Отсутствуют 2 коренных зуба, 5 зубов запломбированы. Десны при надавливании легко кровоточат. Миндалины отсутствуют (удалены в 1972г.).

При осмотре живот правильной формы, симметричный. Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной в два поперечных пальца, безболезненна. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика, пальпация безболезненна. При определении аускультативно-пальпаторным методом большая кривизна желудка проходит на том же уровне. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, безболезненна, располагается ниже большой кривизны желудка.

Нижний край печени выступает на 4 см из-под края реберной дуги, при пальпации эластичный, умеренно болезненный, поверхность гладкая. Нижний край закруглен. Размеры печени по Курлову: 15см — 14см — 12см.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются верхняя — на 9 ребре, нижняя — на11-ом.

Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Основное заболевание: Ревматизм, активная фаза, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия постоянная форма. ХСН II Б стадия, IV ФК.

Обоснование предварительного диагноза. Наличие у пациентки ревматизма подтверждает типичное начало заболевания: перенесенная нелеченная ангина, через две недели после которой развился полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов, мигрирующего характера, на фоне лихорадки; отсутствие остаточных изменений суставов (доброкачественный полиартрит), формирование в дальнейшем порока сердца, типичного для ревматизма (митральный стеноз), повторные ревматические атаки. (В данном случае имеются два основных признака – полиартрит, кардит – принятых Всемирной организацией здравоохранения в качестве диагностических критериев ревматизма – критерии Киселя-Джонсона).

Об активной фазе ревматизма в настоящее время свидетельствует субфебрилитет, артральгии, нарастание недостаточности кровообращения, отсутствие должного эффекта от обычных доз сердечных гликозидов и мочегонных препаратов.

На возвратный ревмокардит указывает наличие синдромов поражения миокарда (перебои в работе сердца и сердцебиения) и недостаточности кровообращения (отеки, застойные хрипы в легких, увеличение печени).

О наличии у больной митрального стеноза говорят признаки дилатации левого предсердия (смещение верхней границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке хлопающего I тона, митрального щелчка (ритма перепела), убывающего протодиастолического шума (шума наполнения), начинающегося вслед за митральным щелчком.

О наличии у больной недостаточности митрального клапана свидетельствуют признаки дилатации левого предсердия (см. ранее) и левого желудочка (смещение левой границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке сердца систолического шума, примыкающего к I тону и проводящегося в левую подмышечную область.

О недостаточность трикуспидальнего клапана говорят набухание и пульсация шейных вен, сердечный толчок и эпигастральная пульсация (как проявление гипертрофии правого желудочка), смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (дилатация правого желудочка), ослабление I тона у основания мечевидного отростка (отсутствие периода замкнутого клапана), систолический шум там же (регургитация крови в правое предсердие).

Наличие у пациентки мерцательной аритмии подтверждают жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиения, различные по наполнению и напряжению пульсовые волны на лучевых артериях, дефицит пульса.

Выраженное нарушение гемодинамики и резкое ограничение трудоспособности, имеющие место у нашей пациентки, характерны для II стадии хронической сердечной недостаточности. В отличие от I стадии признаки недостаточности кровообращения присутствуют не только при физической нагрузке, но и в покое. Выраженные застойные явления как в большом (отеки голеней, увеличение печени), так и в малом (приступы удушья – сердечная астма, жесткое дыхание над нижними отделами легких, мелкопузырчатые незвучные хрипы там же) круге кровообращения, имеющие место у данной пациентки, характерны для ХСНII Б стадии. Характерных для III стадии недостаточности (дистрофической) необратимых изменений во внутренних органах (кахексия, желтуха, трофические язвы на голенях) у больной нет. У пациентки симптомы ХСН присутствуют в покое, усиливаются при минимальной физической активности, что соответствует IV ФК.

5. Анализ крови на определение австралийского антигена.

7. Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген).

10. Калий, магний, кальций,
11. Посев крови на стерильность.

12. Иммунологическое исследование (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза).

Основное заболевание: Ревматизм, активная фаза, активность I степени, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия, постоянная форма. ХСН II Б ст., ФК IV.

Обоснование окончательного диагноза. В пользу ревматизма косвенно свидетельствует связь со стрептококковой инфекцией, что подтверждается высоким титром антистрептококковых антител (антистрептолизина-O).

Об активности процесса II степени говорят умеренно выраженные положительные «острофазовые» показатели (СОЭ – 17 мм/час, слабо положительная (+) реакция на С-реактивный белок, сиаловые кислоты – 2,8 mmol/l, диспротеинемия: α₂-глобулины-15%, γ-глобулины-26%, гиперфибриногенемия – 5 г/л).

Пороки митрального и трикуспидального клапанов подтверждены данными рентгенологического и ультразвукового исследований (митрально-трикуспидальная конфигурация сердца, деформация створок митрального клапана, уменьшение площади митрального отверстия, регургитация крови из желудочков в предсердия).

Мерцательная аритмия подтверждается данными ЭКГ (отсутствие зубца P, наличие беспорядочных волн f, имеющих разную форму и амплитуду, различные по продолжительности интервалы R-R, наличие комплексов QRS, имеющих неизмененный вид).

1. Режим с ограничением двигательной активности (палатный).

2. Диета с ограничением жидкости и поваренной соли (№10 по Певзнеру).

3. Воздействие на этиологический фактор -антибактериальная терапия с назначением антибиотиков, действующих на гемолитический стрептококк (пенициллин, или при непереносимости - ампициллин, эритромицин и др.).

4. Противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные средства: вольтарен, индометацин, аспирин, ибупрофен и др.).

5. Симптоматическое лечение (лечение сердечной недостаточности).

а) повышение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды: корглюкон, дигоксин, целанид);

б) противоотечная терапия (мочегонные препараты: лазикс, урегит, верошпирон);

в) периферические вазодилататоры: нитраты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента);

г) метаболическая терапия (рибоксин, оротат калия, анаболические стероиды).

21.10 Состояние без динамики. Пульс аритмичный, 84 уд. в мин., дефицит 18. АД: 115/80 мм рт.ст. В нижних отделах легких жесткое дыхание, по-прежнему выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень тех же размеров. Сохраняются отеки голеней. Диурез — 0,6 л за сутки.

02.11. Отмечает улучшение самочувствия: уменьшилась одышка, слабость, прошли боли в сердце. Состояние удовлетворительное, пульс аритмичный, 78 уд. в мин., дефицита нет. АД:110/70 мм рт.ст. Исчезли влажные хрипы в легких. Печень уменьшилась в размерах (13—12—10 по Курлову). Сохраняется умеренная пастозность голеней.

Иванова Лариса Павловна находилась на обследовании и лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней № 1 с 20 ноября по 18 декабря 2004 года с диагнозом: ревматизм, активная фаза, активность I степени, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная аритмия, постоянная форма. ХСН II Б ст., IV ФК- III ФК.

В результате проведенного лечения пенициллином (курсовая доза 15 млн. Ед.), ибупрофеном, корглюконом, целанидом, верошпироном, лазиксом, нитросорбидом, рибоксином самочувствие больной улучшилось, уменьшилась одышка, общая слабость, прекратились боли в сердце, исчезли отеки, влажные хрипы в легких, уменьшились размеры печени. (Изменился функциональный класс ХСН). Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение кардиолога и ревматолога по месту жительства, исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок, продолжительность ночного сна не менее 8 часов, соблюдение диеты с ограничением потребления жидкости и соли.

Необходимо продолжение приема следующих препаратов: целанида 0,00025 г по 1 таблетке 2 раза в день; фуросемида 0,04 г по 1 таблетке утром натощак 2 раза в неделю, панангин по 1 таблетке 3 раза в день (в течение первых 10 дней каждого месяца). С целью профилактики обострений ревматизма показано внутримышечное введение бициллина-5 по 1,5 млн. Ед. 1 раз в месяц.

Коллектив авторов, подготовивших данное учебно-методическое пособие, надеется, что, изучив его, вы сможете преодолеть те трудности, с которыми сталкиваются курсанты (студенты) при написании учебной истории болезни.

Работая с пособием, вы еще раз повторите общую схему обследования больного и основные разделы истории болезни, научитесь выделять главное при обосновании предварительного и окончательного диагнозов, усвоите основные правила формулировки диагноза.

В период обучения на 3 курсе вы пишете первую в своей практике историю болезни. На старших курсах составленные вами истории болезни будут дополняться проведением дифференциальной диагностики, более детальным изложением результатов дополнительных методов исследования, что связано с изучением различных форм частной патологии. Большее внимание будет уделяться вопросам лечения конкретного больного. Конечным итогом всего этого станет ведение реальных историй болезни в период курации больных на 6 курсе во время врачебной практики, в интернатуре и, если вы станете клиницистами, в течение всей вашей последующей практической деятельности.

Начальник кафедры пропедевтики внутренних болезней

доктор медицинских наук профессор С.Н.Шуленин

Рис. 2. Современная клиническая история болезни.

МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. В начале истории болезни заполняется, так называемая, паспортная часть, включающая общие сведения о больном. (Обычно это делает медсестра).

3. Для военнослужащих - воинское звание и номер части, а также год поступления на военную службу.

7. Дата и время поступления в лечебное учреждение.

II. Затем вносятся данные, полученные в результате расспроса больного.

1. Жалобы: основные и дополнительные (общие), с их подробной характеристикой, прочие жалобы (выявленные при опросе по системам).

2. История заболевания (Anamnesis morbi): начало заболевания - время появления первых симптомов и их характеристика, течение болезни (частота обострений и их тяжесть, последовательность развития болезни и появление новых признаков), первое обращение к врачу, результаты проведенных обследований, предшествующее лечение и его эффективность, непосредственная причина данного обращения за медицинской помощью (ухудшение состояния, необходимость оказания неотложной помощи, уточнение диагноза, решение экспертных вопросов и др.).

3. История жизни (Anamnesis vitae): дата и место рождения, физическое и интеллектуальное развитие в детстве; географический анамнез (места проживания в течение длительного срока); социально-бытовой анамнез (условия жизни, материальное положение, состав семьи и семейные отношения); профессиональный анамнез (характер трудовой деятельности, профессиональные вредности), основные сведения о прохождении службы в Вооруженных Силах (военный анамнез); гинекологический анамнез (если пациент женщина); перенесенные ранее заболевания (а также операции и травмы); эпидемиологический анамнез (имел ли больной в последнее время контакт с инфекционными больными); аллергологический анамнез (выяснение наличия аллергических проявлений – зуда, крапивницы, отека Квинке и др. при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных, и другими аллергенами). Особую важность представляет выяснение у больного наличия аллергии на те или иные медикаментозные средства (при установлении факта аллергических реакций, назначение этих препаратов катего

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: