Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Б. Объективное исследование поражённого органа (системы) - хирургический (локальный, или местный) статус (Status localis).





Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5см,безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультативной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 20.12.12

Эритроциты 3,75х1012/л 4,1-5 х1012

Гемоглобин 113г/л 120-140 г/л

Цветовой показатель 1,0 0,8- 1,0

Лейкоциты 10,7х109/л 4- 8,8 х109

Эозинофилы 3% 1- 5%

Нейтрофилы:

палочкоядерные 6% 1- 7%

сегментоядерные 59% 47- 72%

Лимфоциты 27% 18-40%

Базофилы 1% 0- 0,5%

Моноциты 4% 2-9%

СОЭ 25 мм/час 1-15%

Заключение: понижены показатели гемоглабина,эритроцитов. Увеличены показатели лейкоцитов, СОЭ.

2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92%

Биохимический анализ крови от 20.12.12г.

Билирубин: 8,55- 21,5 мкмоль/л

общий 11,1 мкмоль/л

прямой 1,0 мкмоль/л

непрямой 10,1 мкмоль

белок общий 56,0 г/л 65,0- 85,0 г/л

глюкоза 8,1 мкмоль/л 3,3-5,5 мкмоль/л

мочевина 6,5 мкмоль/л 2,5- 8,3 мкмоль/л

креатинин 116,3 мкмоль/л 53,0 – 116,0 мкмоль/л

АлТ 75,6 ед/л до 40ед/л

АсТ 91,2 ед/л 15,0-31,0 ед/л

4) Кровь на RW от 20.12.12 –отрицательно.

Общий анализ мочи от 20.12.12

Цвет жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1012

Прозрачность прозрачная

Белок 0,132%

Сахар нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Эритроциты нет

Бактерии ++

 

УЗИ от 20.12.12

Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4см,стенкиутолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено.Вполости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7см.Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

Электрокардиограмма от 20.12.12

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R <= 6,0 мм. Во всех указанных отведениях I, II, III.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, калькулезный холецистит

Сопутствующее заболевание Нет.

Осложнения: перипузырный инфильтрат


 

VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз выставлен на основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования, данных клинического анализа крови: лейкоцитоз – 12,9 х 109/л, СОЭ – 58 мм/ч, данных УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе отсутствуют.

 

IXДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.

Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер.

Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево.

Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние.

Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.

Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопиче ских данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения.

Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью:

При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.

Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси.

Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная.

У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:

Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография.

У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.

Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.

У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.

У данного больного наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.

Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в эпигастрии, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о восполения.

Дифференциальная диагностика между почечной колике и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в пояснице(приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует. Дополнительные обследования: эритроцитурия.

 

X ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах.

Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи.

 

 

XIЛЕЧЕНИЕ

Консервативнаю терапия включает:

Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения;

 

Приём холинолитических спазмолитических средств (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгин, Папаверин, Платифиллин);

 

Средств, регулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, таких как Церукал, Реглан;

 

Для уменьшения болей применяют болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин, и так далее).

? Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

? Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

? Ampicillini - 1.0 ml X 4 раза в день внутримышечно

? Vicasoli- 1.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

? Gastrocepini - 2.0 ml X 2 раза в день внутримышечно

? Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 раза в день

? Sol. NaCl 0.9% - 400.0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5.0 ml

Cocarboxilasae – 150.0 mg


 







ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.