|
Б. Объективное исследование поражённого органа (системы) - хирургический (локальный, или местный) статус (Status localis). ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2 Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5см,безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются. Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный. Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультативной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный. VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 20.12.12 Эритроциты 3,75х1012/л 4,1-5 х1012/л Гемоглобин 113г/л 120-140 г/л Цветовой показатель 1,0 0,8- 1,0 Лейкоциты 10,7х109/л 4- 8,8 х109/л Эозинофилы 3% 1- 5% Нейтрофилы: палочкоядерные 6% 1- 7% сегментоядерные 59% 47- 72% Лимфоциты 27% 18-40% Базофилы 1% 0- 0,5% Моноциты 4% 2-9% СОЭ 25 мм/час 1-15% Заключение: понижены показатели гемоглабина,эритроцитов. Увеличены показатели лейкоцитов, СОЭ. 2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92% Биохимический анализ крови от 20.12.12г. Билирубин: 8,55- 21,5 мкмоль/л общий 11,1 мкмоль/л прямой 1,0 мкмоль/л непрямой 10,1 мкмоль белок общий 56,0 г/л 65,0- 85,0 г/л глюкоза 8,1 мкмоль/л 3,3-5,5 мкмоль/л мочевина 6,5 мкмоль/л 2,5- 8,3 мкмоль/л креатинин 116,3 мкмоль/л 53,0 – 116,0 мкмоль/л АлТ 75,6 ед/л до 40ед/л АсТ 91,2 ед/л 15,0-31,0 ед/л 4) Кровь на RW от 20.12.12 –отрицательно. Общий анализ мочи от 20.12.12 Цвет жёлтая Реакция кислая Удельный вес 1012 Прозрачность прозрачная Белок 0,132% Сахар нет Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки незначительное количество Лейкоциты 5-6 в поле зрения Эритроциты нет Бактерии ++
УЗИ от 20.12.12 Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4см,стенкиутолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено.Вполости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7см.Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме. Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Электрокардиограмма от 20.12.12 Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R <= 6,0 мм. Во всех указанных отведениях I, II, III. VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, калькулезный холецистит Сопутствующее заболевание Нет. Осложнения: перипузырный инфильтрат
VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Диагноз выставлен на основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования, данных клинического анализа крови: лейкоцитоз – 12,9 х 109/л, СОЭ – 58 мм/ч, данных УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе отсутствуют.
IXДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует. Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер. Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево. Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние. Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают. Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопиче ских данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения. Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью: При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи. Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси. Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная. У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью: Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография. У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности. Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью. У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой. У данного больного наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования. Дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и желчнокаменной болезнью. Характер боли: в эпигастрии, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о восполения. Дифференциальная диагностика между почечной колике и желчнокаменной болезнью. Характер боли: в пояснице(приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует. Дополнительные обследования: эритроцитурия.
X ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи.
XIЛЕЧЕНИЕ Консервативнаю терапия включает: Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения;
Приём холинолитических спазмолитических средств (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгин, Папаверин, Платифиллин);
Средств, регулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, таких как Церукал, Реглан;
Для уменьшения болей применяют болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин, и так далее). ? Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно ? Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно ? Ampicillini - 1.0 ml X 4 раза в день внутримышечно ? Vicasoli- 1.0 ml X 3 раза в день внутримышечно ? Gastrocepini - 2.0 ml X 2 раза в день внутримышечно ? Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 раза в день ? Sol. NaCl 0.9% - 400.0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5.0 ml Cocarboxilasae – 150.0 mg
ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|