Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







ИНСТРУКЦИЯ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА





1. Общие сведения

Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксий различного генеза, в т. ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

2. Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32оC, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.



3. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга

3. 1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3. 2. Атония всех мышц.

3. 3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3. 4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

3. 5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3. 6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалического рефлекса врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 180 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек. , затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

3. 7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (t = +20о С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3. 8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирции секрета.

3. 9. Отсутствие самостоятельного дыхания.

Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по п. п. 3. 1 - 3. 8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна

быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) перед отсоединением респиратора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии - FiO2 = 1, 0 (т. е. 100% кислород). Подобранная Vtet (минутная вентиляция), оптимальный РЕЕР (положительное давление в конце выдоха);

в) после выполнения п. п. "а" и "б" аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную и трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 8 - 10 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: до начала теста в условиях ИВЛ; через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом, сразу после отключения от ИВЛ; далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих и (или) более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

4. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3. 1-3. 9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3. 1-3. 9. ЭЭГ исследование ( см. п. 4. 1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3. 6 и 3. 7 ( травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перегородок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4. 2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).

4. 1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе «10-20%» и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние – не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энецефалографа с постоянством времени не менее 0, 3 секунд при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.

4. 2. Определение отсутствия мозгового кровообращения.

Производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

5. Продолжительность наблюдения

5.1 При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12 часов с момента первого установления признаков, описанных в п. п. 3. 1 - 3. 9.По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга, согласно пп. 3. 1-3. 8. Разъединительный тест (см. п. 3. 9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3. 1-3. 9 проводится двухкратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4. 2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

5.2.При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должно быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3. 1-3. 9. , апри подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с п. п. 3. 1 - 3. 8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадений функций мозга в соответствии с пп. 3. 1-3. 9 проводится двухкратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4. 2)

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

6. Установление диагноза смерти мозга и документация

6. 1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невропатолога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения.

6. 2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

6. 3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).

6. 4. Ответственными за диагноз смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебного учреждения, где умер больной.

6. 5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

 

Таким образом, у нас приняты очень хорошие законы и нужно только их выполнять. В то же время, имеется большое сомнение, что во всех тех центрах, кому разрешено забирать органы умерших, есть возможности произвести такие сложные исследования для констатации смерти мозга и что все они производятся по букве и духу данного закона. Поверить ли, например, кто-нибудь, что при вторичном поражении мозга для констатации его смерти 36 раз в течение 72 часов будут проводиться сложные неврологические исследования по 8 пунктам, как это предусмотрено пунктом 5.2. этого приказа. Даже при первичном поражении мозга для установления картины этой смерти необходимо наблюдение в течение 12 часов с проведением множества сложнейших исследований.

Все же, наличие такого закона (или приказа) в России является архиважным. Об этом свидетельствует рассказ писателя и врача Льва Хунданова о том, как производилась первая пересадка сердца в СССР. Вот как он рассказывает об этом в своей книге «Раздумья врача»: «Донором послужила 19 летняя девушка, доставленная в академию (Военно-медицинская Академия бывшего СССР) с серьезнейшей травмой головы. Двухчасовые реанимационные мероприятия ее не спасли – было констатировано необратимое повреждение головного мозга. Дальнейшие наблюдения подтвердили заключение консилиума о «мозговой смерти». Через 6 часов с момента госпитализации, когда последовал спад сердечной деятельности, не поддававшийся терапии, было решено приступить к операции».

 

Как видно из приведенных выше документов, для окончательного решения вопроса о смерти нужны длительные, очень кропотливые и чрезвычайно сложные исследования, верифицирующие прекращение всех функций мозга и нужна особая комиссия для подтверждения всего этого. Из описания Хунданова можно понять, что ничего похожего при первой пересадке сердца не делалось.

 
 

Этот же Л. Хунданов чуть ниже пишет, что трансплантология и истинный гуманизм неразделимы. Однако, если рассмотреть все обстоятельства того, что он описывает, едва ли можно сказать, что там все было гуманно и никаких нарушений морали не было. Даже если оставить в стороне процедурные вопросы – (присутствовали ли при решении вопроса родители, как получено у них согласие, не было ли в этом случае давления на них, были ли юристы, независимые эксперты, кем было принято решение о начале вскрытия и изъятия органа и т. д.), привлекает к себе внимание запись - «когда последовал спад сердечной деятельности, не поддающейся терапии, было решено приступить к операции». И здесь нет никаких нарушений этики, морали и чего хотите еще? Я понимаю, писатель мог неточно отразить суть, но ведь он не только писатель, а прежде всего врач. И его формулировке, к сожалению, можно верить.

Данный случай показывает, что, действительно, в трансплантологии, особенно сердца, мягко говоря, имеются очень и очень большие возможности для предпочтения корпоративных или научных интересов перед интересами человека или одного человека перед другим. Не зря, по-видимому, Ф. Мур писал по этому поводу: «По единодушному мнению врачей – трансплантологов, юристов, социологов, особенно необходимо строго соблюдать все пункты медицинской этики там, где нужно получить органы для трансплантации…В этом случае врач не должен руководствоваться в лечении иными принципами, чем забота о жизни данного больного. Он не должен ставить перед родственниками вопрос о согласии на взятие органов до наступления смерти больного». Поэтому-то наличие в России четких законов в данной области представляется чрезвычайно важным.

Конвенция Совета Европы не затрагивает вопросов определения момента смерти, а также изъятия органов у умерших. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» эти вопросы также прописаны нечетко. Пункт 1, статьи 47 раздела 1 формулируется так: «Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации». Ссылка на это законодательство отсутствует. По-видимому, речь идет о законе N 4180-1 (Д) от 22 декабря 1992 г «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (текущая редакция по состоянию на 27 августа 1997 года), (см. выше). Статья 8 данного закона называется «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей» и она изложена в следующей редакции:

«Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Можно видеть, что, по данному закону, если умерший или его родственники (представитель) не заявили в учреждение здравоохранения о своем несогласии на изъятие органов, то они могут быть изъяты без их разрешения. На это требуется лишь разрешение главного врача того учреждения, где умер человек, о чем говорится в статье 10 «Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа»:

«Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона».

 

Эти положение приходит в явное противоречие с декларируемым многими этическими обществами положением, что права личности всегда выше интересов науки или других людей (общества). Во-первых, возникает законный вопрос: перестает ли быть личностью человек сразу же за моментом смерти? Или он имеет неотъемлемое право на неприкосновенность своих останков?

Во-вторых, невооруженным глазом видно, что в цитируемом выше российском законе имеется большая возможность нарушения права человека распоряжаться своей жизнью и своим телом. Большая часть годных к трансплантации органов получается от лиц, погибающих в результате травм. Совершенно непонятно, как человек должен в такой ситуации «поставить в известность медицинское учреждение о своем несогласии на изъятие органов после смерти». В какие «медицинские учреждения» должны они сдавать такие заявления и когда? Более того, многие люди в силу тех или иных обстоятельств не имеют с собой документов, удостоверяющих личность, место проживания, телефон и т. д., вследствие чего при травмах и их гибели родственники не могут быть поставлены в известность за то время, в которое необходимо изъять органы, чтобы они были пригодны для трансплантации. И решение вопроса отдается на откуп одного лица – главного врача лечебного учреждения. И, таким образом очень свободно, в интересах других лиц решаются вопросы вскрытия и изъятия органов для трансплантации. Отсюда и возникают широкие возможности для нарушений прав человека со стороны медицинских учреждений или лиц, так или иначе заинтересованных в трансплантации. О том, что такое явление имеет место в России свидетельствуют данные Таможенного комитета страны, который сообщает о появлении в последние годы широкого потока органов, тканей и трупов за границу

Кроме того, возникает вопрос: а знает ли население о своих правах отказа от изъятия органов и как они могут обеспечить соблюдение этих прав? В России эти законы чрезвычайно трудно найти даже при специальном поиске.

Это положение пытается выправить Российский «Закон о погребении и похоронном деле». В нем предусмотрен целый ряд ограничений для вскрытия, а, следовательно, и изъятия органов для трансплантации. К сожалению, отсутствие согласованности в этих законах оставляет лазейки для правовых и личностных конфликтных ситуаций. С точки зрения соблюдения прав личности и мировой законодательной практики не вызывает сомнения необходимость приведения «Закона о трансплантации» в соответствие с «Законом о погребении».

Подобные ситуации в вопросе трансплантации имеются и в ряде других стран и там предпринимаются попытки их решения. В США эту ситуацию пытаются решить получением при жизни от индивидуумов или их родственников информированного согласия на изъятие органов после смерти для тех или иных целей. Многие китайские студенты-медики уже сейчас завещают свои органы медицинской науке, клиникам по трансплантации донорских органов, чтобы впоследствии не возникли юридические проблемы с изъятием их органов (Мед. газ. ,19. 01. 2001). Кроме того, пишут, что в Китае для трансплантации используют органы преступников, приговоренных к смерти (разумеется, после их казни).

Нельзя считать законодательно решенными и целый ряд других проблем трансплантологии, например, проблема имеющегося дефицита органов. Дефицит имеет место во всех странах. Об этом говорит такой факт – в течение последних 10 лет в Америке операций по пересадке органов было сделано в 5 раз меньше, чем требовалось. Дефицит порождает коллизии морально-этического характера. Например, такая, как проблема очередности. По какому принципу должна быть установлена очередность – по принципу «кто, сколько времени ждет», или по неотложности; как устанавливать очередность – в федеративном или региональном масштабе страны и многое другое.

Существует такое понятие, как региональный эгоизм. Он означает, что, согласно современным негласным установлениям, даже в зарубежных странах больной, проживающий в регионе, где расположен центр трансплантации, будет иметь преимущество в получении трансплантата перед более нуждающимся, но проживающим в другом регионе. В этой ситуации, региональный эгоизм выходит победителем над этикой и моралью.

Далее, остается неясным как решать вопросы очередности. В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по признаку «кто, сколько времени ждет». В первую очередь трансплантация должна производиться тем больным, продолжительность жизни которых без трансплантации измеряется неделями.

Хотя трансплантация и служба трансплантации в Советском Союзе не получили широкого распространения, все же, именно в последний период его существования были выработаны действительно гуманные принципы. Трансплантация совершалась исходя из совместимости реципиента и донора, длительности ожидания и экстренности ситуации.

В пост советской России со времен перестройки регионарный эгоизм безоговорочно победил все мыслимые моральные, этические и правовые установки. Дело в том, что трансплантации в нашей стране сосредоточены в немногих центрах. Ныне возможность попасть в эти центры для пациента, проживающего вне территорий их расположения, исчезающе мала, фактически она равна нулю. Можно делать пересадки только на коммерческой основе. Пересадка почки при этом обходится в 5-6 тысяч долларов и выше, сердца, например, в Институте трансплантологии РФ – 90 тысяч долларов (Врач, 1999, № 6). Пересадка костного мозга одному ребенку стоит от 30 до 50 тысяч долларов (Мед газ.,от 6 февраля 2002). Фонды страхования не оплачивают подобные операции, а у министерств здравоохранения регионов и подавно нет таких денег. Поэтому возможность попасть на трансплантацию человеку, проживающему вне регионов дислокации центров, ничтожно мала. Например, больным людям из Дагестана за последние 10 лет в различных центрах России были сделаны пересадки почек четырем больным и все на коммерческой основе.

ВМА (37-ая Ассамблея, Брюссель,1985г., 39-ая Ассамблея, Мадрид, 1987 год) осуждает куплю-продажу человеческих органов для трансплантации, а статья 15, раздела 4-го российского «закона о трансплантации…» запрещает продажу органов для трансплантации. Но, когда российские центры по трансплантации берут десятки тысяч долларов за трансплантацию органа (а иначе она тебе никогда не будет произведена) – разве это не есть настоящая продажа органа и по цене, которая абсолютно недоступна нашим гражданам? Как и во многих других случаях остается неясным для чего пишутся и принимаются законы, которые никогда не выполняются

Вышеуказанные цифры финансовых затрат (а затраты на одновременные пересадки пары органов или целого комплекса, по-видимому, требуют финансов на порядок выше) не могут не поднимать еще одного серьезного этического и юридического вопроса. Вопрос этот может быть сформулирован так: «Насколько моральна трата таких средств на трансплантацию? ». По сути дела здесь возникает проблема, которая носит название «Проблема справедливого распределения ресурсов в медицине». Сегодня 100 тысяч долларов, потраченных на пересадку сердца одному человеку могут запросто спасти 100 больных, ну, к примеру, тяжелым сепсисом, которые без этих средств могут так же запросто умереть. Более того, процент успешных трансплантаций из-за тканевой несовместимости вовсе не близок к 100, а сроки выживаемости людей с успешно трансплантированным сердцем очень и очень неутешительны. Так, по данным Б. В. Петровского, при анализе материала 20 человек, которым в 1974 году пересадили сердце, 1 год прожило всего 12 человек, из 8 оставшихся 2 года прожило еще 5. К концу 3-го года их осталось лишь 3. Вот и судите после этого морально ли потратить 2 миллиона долларов на 20 человек, чтобы трое из них прожили 3 года. Успешность трансплантации почек несколько выше, однако неадекватность результатов громадным затратам на трансплантацию не вызывает никакого сомнения. Наверное, эти 2 миллиона долларов могли спасти жизнь по меньшей мере двумстам других тяжело болеющих людей, которые погибли из-за отсутствия средств на их лечение, и которые, при соответствующем лечении, прожили бы в последующем и по десять, и по двадцать, и по тридцать и больше лет.

Таким образом, не вызывает сомнения то, что при трансплантации органов (о проблеме трансплантации тканей, сосудов и т. д., которые не ведут к таким острым проблемам, несколько слов будет сказано ниже) сегодня явно нарушается принцип необходимости справедливого распределения ресурсов в медицине и неприкрыто проглядывают чьи-то личные, корпоративные и научные интересы, берущие верх над интересами многих больных людей.

Но, к сожалению, сегодня у нас рыночная экономика. А ПРЕЗИДЕНТ РАМН В.И.Покровский утверждает, что «смешно обсуждать рыночные процессы в таких категориях, как «добро» или «справедливость» (Мед.газ., от 6 февраля 2002). Если так утверждает наш самый большой медицинский академик, то на какое справедливое распределение ресурсов в медицине можно уповать в сегодняшней России?

Не зря наверное сегодня в нашей стране вышеуказанные операции становятся, в подавляющем большинстве случаев, операциями «только для людей голубых кровей» - для каких-нибудь крупных чиновников или «новых русских», а для простого больного – они из области ненаучной фантастики. Да и то верно – в стране бар простолюдины должны знать свое место.

Всяческие привилегии, в том числе и медицинские, для VIP-person были в ходу во все времена. Характерны они для многих стран мира и в наше время. Были они свойственны и для СССР, однако привилегии советских, даже самых высших, чиновников не могли идти ни в какое сравнение с тем, что делается сегодня. Не зря же, наверное, в депутатский и другие, правящие корпуса, ныне пробираются через любую грязь и даже трупы. На этом фоне статья 41 Конституции РФ, полагающая, что охрана здоровья и медицинская помощь являются неотъемлемым правом каждого (гражданина) выглядит не более, чем ничего не значащая декларация.

Возможно, что данная проблема будет решена в ближайшие 20-30 лет. Дело в том, что в мире во всю идут эксперименты по выращиванию искусственных органов. По данным В.Хасельтайна, главы фирмы «Human Genome Sciences» уже сегодня делаются пересадки искусственного мочевого пузыря, выращенного из эмбриональных клеток с помощью высоких генетических технологий. Через 5-10 лет можно ожидать появления таких почек, через 10-15 лет – печени и чуть позже – даже сердца. Причем технология позволяет получить такие органы из материала больного человека, что сделает их абсолютно совместимыми, что избавит больного человека от многих финансовых и медицинских проблем. Фантастика? Возможно реальная фантастика, хотя ряд других ученых скептически относится к возможности выращивания органов из клеток.

Разумеется, поначалу стоимость и таких органов будет достаточно высокой, возможно даже выше, чем естественных, однако постепенно цена может оказаться вполне приемлемой для рядовых граждан. Таким образом, данное направление сегодняшних высоких генетических технологий внесет свою лепту в решение проблемы справедливого распределения ресурсов в медицине.

Как я уже писал выше, пока материалов для трансплантации не хватает катастрофически. В связи с этим в печати часто озвучиваются леденящие душу россказни о том, как крадут людей и разрезают их на органы, как крадут органы у покойников и т. д. К сожалению, в наше время совесть – товар не менее дефицитный, чем органы для пересадки. Поэтому такие деяния полностью отрицать не представляется возможным. Кроме того, в печати пишут, что в Индии, Юго-Восточной Азии, Латинской Америке, ЮАР многие люди за деньги предлагают свои органы для трансплантации. Исключить подобную возможность и в нашей стране при нынешней экономической и моральной ситуации также трудно.

Мировое сообщество также озабоченно этим явлением. 46 Ассамблея ВМА (Стокгольм, 1994) констатирует, что имеются многочисленные сообщения об участии врачей в изъятии органов у заключенных, приговоренных к смертной казни, даже и без их согласия; у лиц, страдающих тяжкими физическими и психическими недостатками, чья смерть в таких случаях рассматривается ни менее, ни более, как облегчение их страдания; у бедняков, предлагающих свои органы по коммерческим соображениям; у детей, украденных с этой целью. ВМА считает это аморальным и нарушающим Декларации о трансплантации и призывает правительства сурово наказывать врачей, замешанных в подобных нарушениях.

Сегодня наше государство едва ли способно эффективно контролировать и пресекать такие явления. А простой запрет, как это записано в статье 1 «Закона о трансплантации органов и (или) тканей…» в таких условиях стоит не более, чем бумага, на которой он напечатан.Решение вопроса видится в том, чтобы каждый врач помнил о своем врачебном долге. Однако возможно ли это сегодня у голодного российского врача и развращенного капиталом западного врача?

Заслуживает внимания программа по донорству органов, осуществляемая в последние годы Министерством Здравоохранения и социальных служб США. Она называется «Партнерство на рабочих местах по во имя жизни» и призвана осуществлять пропаганду донорства. Крупный профсоюз автомобилестроителей, а также 17 компаний разрабатывают специальную программу подготовки водителей транспорта по вопросам донорства. Разрабатывается специальная национальная карточка донора, которая позволит медикам избежать судебных тяжб с родственниками людей, согласившихся стать донорами. По данной программе имеется специальная программа в Интернете. К сожалению, до подобных проектов в нашей стране очень и очень далеко.

Говоря о трансплантации органов, нельзя не затронуть еще и проблемы патологоанатомических вскрытий. Как известно, начало патологоанатомической службе в России официально было положено Петром 1-ым, который в 1706 году издал указ об организации анатомического театра при Московском госпитале. Фактически такая деятельность началась с 1735 года, после опубликования «Генерального регламента о госпиталях» по которому и было предписано патологоанатомическое вскрытие трупов. Поначалу вскрытию подвергалось небольшое число умерших, однако, уже к концу Х1Х столетия в Московском университете действовало правило об обязательном вскрытии всех умерших. Практически это правило продолжало действовать весь период существования Советского Союза.

Проблема патологоанатомического вскрытия умершего имеет несколько биоэтических аспектов. Во-первых, оно имеет прямую связь с трансплантацией органов. В 99, 9% гомотрансплантации речь идет о пересадке трупных органов и лишь в незначительном – о пересадке от живых добровольных доноров. В связи с этим представляет интерес развитие юридической стороны о сроках, в которые разрешается вскрытие от момента констатации смерти человека.

До революции в России по существующему правилу вскрытие трупов разрешалось не ранее 24 часов с момента смерти. В 1919 году было разрешено «в случаях необходимости» производить вскрытие ранее 24 часов, но не ранее чем через полчаса после смерти. Позже, по приказу МЗ СССР № 667 от 15 октября 1970 года, именно в связи с развитием трансплантологии было разрешено производить вскрытие в любые сроки после констатации биологической смерти. К сожалению, такое разрешение, без четкой законодательной базы по констатации смерти, могло иметь целый ряд тяжких морально-этических последствий, чего я коснусь ниже.

Второй биоэтической стороной вскрытия умерших является отношение к этому явлению родственников, этносов, религий. Как известно, Ислам и Русская православная церковь категорично выступают против вскрытия, хотя ни в одной из «священных» книг этих религий нет запрета на него. По этим или по каким-то другим причинам, издавна мусульманские этносы, во всяком случае, кавказские, всегда выступали против вскрытия. В советскую эпоху это приводило к тяжелым их конфликтам с законом, в подробности которых здесь нет необходимости вдаваться. Русская Православная церковь также выступает против вскрытия. В то же время в советскую эпоху русский этнос, за редким исключением, не вступал в конфликт с законом о вскрытии. Остается не совсем ясным чем же это обусловлено – то ли большей законопослушностью русского народа, то ли его меньшей верой в бога и религию. Возможно, что неприятие человеком вскрытия, ныне маскируемое под религиозные запреты, на самом деле имеет под собой другую, более глубокую, интимную, моральную, традиционную, а возможно и биологическую суть. Представляет интерес то обстоятельство, что другие ветви христианства – католицизм – в лице Папы Римского Иоанна Павла 11 даже считает это деяние богоугодным.

Я не буду здесь касаться вопроса о приятии или не приятии вскрытия, а кратко остановлюсь на ряде моральных сторон этого явления.

Если рассматривать вскрытие с точки зрения пользы для общества, то нет никаких сомнений в высокой его ценности. Как известно, в старину, над входом в прозекторскую, где производились вскрытия, висело изречение: «Здесь мертвые помогают живым» (или по другому: «Здесь мертвые учат живых»). На самом деле – патологоанатомические вскрытия призваны учить врачей – видеть подтверждения своим действиям при лечении и, если они есть, - лицезреть свои ошибки и учиться на них, учиться, чтобы не ошибиться в других подобных случаях. Патологоанатомические вскрытия являются большой школой учебы, повышения квалификации врачей и через них – повышения качества оказания помощи другим таким же больным. Отсюда можно видеть, что они несут пользу и индивидуумам, составляющим общество, и обществу в целом. Разумеется, что от вскрытий выигрывает и медицинская наука, в этом есть и ее интерес, хотя он никогда не являлся главным, первичным, ведущим.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.