|
|
Форма сообщения о страховом случаеСообщение о страховом случае
1._______________________________________________________________________ (наименование организации, ее адрес, телефон (факс), ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда, _________________________________________________________________________ форма собственности, вид производства, _________________________________________________________________________ ведомственная подчиненность при ее наличии) 2._______________________________________________________________________ (дата, время (местное), место происшествия, _________________________________________________________________________ выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, _________________________________________________________________________ при которых произошел несчастный случай (профзаболевание) _________________________________________________________________________ 3._______________________________________________________________________ (число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае) 4._______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность) _________________________________________________________________________ пострадавшего (пострадавших), в том числе _________________________________________________________________________ погибшего (погибших) 5._______________________________________________________________________ (вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор) 6. Лицо, передавшее сообщение____________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с п.п.6 п.2 ст.17 Федерального закона от 24.07.98 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний".
Приложение 3(обязательное)
Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ ________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) "_______"_______________________ 200_ г.
Печать
Акт N ___ О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ______________________________________ _________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество _______________________________________________________________________________________ полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ____________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, _________________________________________________________________________ ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида _________________________________________________________________________ деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) Наименование структурного подразделения _________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника ___________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество __________________________________________________ пол (мужской, женский) __________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ______________________________________________________ (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г. _________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. __________________________________________________ _________________________________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________ (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай___________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных _______________________________________________________________________________________ производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся ________________________________________________________________________________________ в протоколе осмотра места несчастного случая) _________________________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______ _________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая _________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, _________________________________________________________________________ описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных _________________________________________________________________________________________ с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе _________________________________________________________________________________________ расследования) 8.1. Вид происшествия ___________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с ________________________________________________________________________________________ заключением по результатам освидетельствования, проведенного в в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая ___________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками _________________________________________________________________________________________ на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых _________________________________________________________________________________________ актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований _________________________________________________________________________________________ законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, _________________________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами _________________________________________________________________________________________ несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении _________________________________________________________________________________________ факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины _________________________________________________________________________________________ в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица _________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ____________________________ (фамилии, инициалы, дата) ____________________________________ _______________________________________ ________________________________ Приложение 4(обязательное) Форма журнала регистрации несчастных случаев на производстве *
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————— (наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
Примечания: 1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, подписан ответственным представителем нанимателя и скреплен печатью. 2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней записи. Приложение 5(обязательное) Акт О расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая Со смертельным исходом)
Расследование _______________________________________ несчастного случая, (группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего "__"_________ 200_ г. в____ час. ___ мин. _________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, _________________________________________________________________________ отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) проведено в период с "__"__________200_ г. по "__"________ 200_ г. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, место работы) Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); _________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество __________________________________________________ пол (мужской, женский) __________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации _______________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение ______________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего) _________________________________________________________________________ 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ______________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. _________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. __________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________ (число, месяц, год, N протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных _________________________________________________________________________ и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю________ _________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая _________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, ______________________________________________________________________________________ последовательное изложение событий и действий пострадавшего ______________________________________________________________________________________ (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер ______________________________________________________________________________________ и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений _______________________________________________________________________________________ с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином ________________________________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) 5. Причины, вызвавшие несчастный случай _________________________________ (указать основную и сопутствующие _________________________________________________________________________ причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:___________________________ (фамилии, инициалы, _________________________________________________________________________ должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, ______________________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, _______________________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами ________________________________________________________________________________________ несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении ________________________________________________________________________________________ факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) 7. Квалификация и учет несчастного случая _________________________________________________________________________ (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о ______________________________________________________________________________________ квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи _________________________________________________________________________________________ Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях _________________________________________________________________________________________ расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и _________________________________________________________________________________________ организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября _________________________________________________________________________________________ 2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай) 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________ (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 9. Прилагаемые документы и материалы расследования:______________________ (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ____________________________ (фамилии, инициалы, дата) ______________________________ ________________________________ ________________________________ Приложение 6(обязательное) Заключение   Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...  Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...  ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...  ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|