Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Провести диференціальний діагноз.





ЗМІСТ ТЕМИ:

 

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ТА

ВИРАЗКИ ШЛУНКУ У ДІТЕЙ

Шифр К25 виразка шлунку (гостра ерозія шлунка, виразка пілоричної частини, виразка шлунка).

Шифр К26 –виразка дванадцятипалої кишки (гостра ерозія дванадцятипалої кишки, виразка дванадцятипалої кишки, виразка постпілоричної частини).

І. Визначення

Виразкова хвороба (ВХ) – поліетіологічне захворювання, яке характеризується формуванням виразкового дефекту у шлунку та дванадцятипалій кишці (ДПК), схильне до прогресування, із залученням до патологічного процесу інших органів травлення, з можливим розвитком ускладнень. Формування хвороби обумовлено порушенням рівноваги між факторами “агресії” та “захисту” слизової оболонки органів гастродуоденальної зони, завжди з переважанням “агресивних” компонентів (інфекція H.pylori, кислотна агресія).

 

ІІ. Критерії діагностики

1.Клінічні критерії (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

 

Виразка ДПК

Період загострення:

а) І стадія – гостра виразка

§ Ведучий симптом – біль:

- епігастрій, пілородуоденальна зона;

- натщесерце або пізні болі (через 2-3 години після їжі);

- переважно нічні болі;

- мойнігановський ритм: голод→біль→прийом їжі→полегшення;

- у вигляді нападу або ниючі;

- часто ірадіація у спину, у поперек.

§ Диспептичний синдром:

- печія (ведучий симптом);

- нудота;

- кисла відрижка;

- блювання.

§ Синдром неспецифічної інтоксикації:

- головний біль;

- зниження працездатності;

- підвищена втомлюваність.

§ Вегетативні розлади:

- емоціональна лабільність;

- пітливість.

§ Пальпаторно:

- виражена болючість у пілородуоденальній зоні; в епігастрії;



- наявність симптому Менделя (при перкусії кінчиками пальців стінки живота виникає біль);

- локальна напруга м’язів в больовій зоні;

б) ІІ стадія –початок епітелізації:

§ Біль

- зберігаються пізні болі, як правило, вдень;

- мойнігановський ритм менш виражений;

- болі, в основному, ниючого характеру;

- ірадіація болі зникає.

§ Диспептичні прояви:

- зменшуються або практично зникають.

§ Пальпаторно:

- відсутня болючість при поверхневій пальпації;

- зберігається локальна напруга м’язів в больовій зоні.

в) ІІІ стадія – заживлення виразки:

§ Біль

- периодичні пізні (через 2-3 години після їжі) болі та болі натщесерце;

- відчуття голоду, як еквівалент нічної болі.

§ Диспептичні прояви:

- практично відсутні.

§ Пальпаторно:

- зберігається помірна болючість в гастродуоденальній зоні при глибокій пальпації.

Період ремісії

Скарги практично відсутні. Пальпація пілородуоденальної зони безболісна.

 

Виразка постпілоричної частини ДПК

- тяжкий перебіг, часто – ускладнення (кровотечі), рецидиви.

§ Виражений больовий синдром (голодні, нічні, інтенсивні болі):

- основна локалізація – верхній правий квадрант живота;

- часто - ірадіація у спину, у хребет.

§ Диспептичні прояви:

- печія;

- гіркота у роті;

- нудота.

§ Пальпаторно:

- завжди має місце локальна напруга м’язів;

- болі в епігастрії;

- позитивний симптом Менделя.

 

Виразка шлунка

Критерії діагностики

1. Клінічні критерії (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

§ Біль

- найчастіше ниюча;

- у верхній половині живота, за грудиною;

- зразу після їжі;

- рідко – нічні болі.

§ Диспептичні прояви:

- нудота;

- відрижка;

- гіркота у роті;

- зниження апетиту до анорексії;

- метеоризм.

§ Пальпаторно:

- локальна болючість в епігастрії;

- нечасто – в пілородуоденальній зоні;

- ознаки локальної напруги м’язів.

 

2. Лабораторні дослідження:

а) обов’язкові:

- клінічний аналіз крові – в поодиноких випадках анемія, лейкоцитоз;

- визначення групи крові і резус-фактору;

- клінічний аналіз сечі;

- загальний білок та білкові фракції крові;

- гістологічне (цитологічне) дослідження (дивись нижче);

- тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний тест, при можливості серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену НР в калі, ПЦР;

- аналіз кала на сховану кров (реакція Грегерсена);

б) при резистентних до терапії виразках:

- аналіз крові на рівень гормонів (гіпергастринемія, гіперсоматотропінемія).

3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики:

Дослідження шлункової секреції:

- внутрішньошлункова рН-метрія – помірна гіперацидність (рН 1,3 – 1,5);

– виражена гіперацидність (рН 0,9 – 1,2);

- фракційне дослідження шлункового соку (гіперацидний стан).

 

Фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією проводиться з метою діагностики та через 3-4 тижні після початку курсу лікування. При необхідності – до повної епітелізації виразки.

При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) – гостре запалення з інфільтацією і повнокров’ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+,++,+++).

 

Фаза загострення хвороби

а) І стадія – гостра виразка.

На фоні виражених запальних змін СОШ та ДПК – дефект (дефекти) округлої форми, оточений запальним валом, виражений набряк, дно виразки – з нашаруванням фібріну.

б) ІІ стадія – початок епітелізації.

Зменшується гіперемія, згладжується запальний вал, края дефекту стають нерівними, дно виразки починає очищуватися від фібріну, намічується конвергенція складок до виразки.

 

Фаза неповної ремісії хвороби

в) ІІІ стадія – заживлення виразки

На місці репарації – залишки грануляції, рубці червоного кольору різноманітної форми, з деформацією або без неї. Зберігаються ознаки активності гастродуоденіта.

 

Ремісія

Повна епітелізація виразкового дефекту, відсутні ознаки супутнього гастродуоденіту.

 

Допоміжні методи обстеження:

Рентгенологічне :

Рентгенологічні критерії виразки - синдром “ніші”, конвергенція складок та інші ознаки у дітей зустрічаються рідко. Обстеження використовується для діагностики моторно-евакуаторних порушень, дуоденостаза.

УЗД органів черевної порожнини (одноразово):

Дослідження проводиться для скринінг-діагностики супутньої патології.

 

ІІІ. Основні принципи лікування

Залежать від локалізації виразки (шлунок чи ДПК), фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв’язку з Helicobacter pylori.

 

Мета лікування

1. Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту.

2. Усунути контамінацію Н.pylori, у відповідності до Маастрихського консенсусу*.

3. Попередити розвиток загострень і ускладнень.

 

При загостренні:

Індивідуальне призначення комплексного лікування з урахуванням етіології, ведучих патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу, дієтичне харчування.

Фаза загострення (В):

При НР-асоційованій виразці шлунка та ДПК:

1. Стіл № 5п на протязі 5-7 днів, потім стіл №5 по Певзнеру.

2. Етіотропна терапія (мінімальна тривалість лікування 14 днів).

Тижнева потрійна терапія з препаратами вісмута  
Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день; Макроліди; кларитроміцин 7,5 мг/кг/день Напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін 250-500 мг 2 рази на день); Похідні імідазолу (метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день)  

При відсутності успіху від призначення терапії першої лінії – наявність больового синдрому персистенції H.pylori показано призначення терапії другої лінії (квадротерапія).

Інгібітори протонної помпи; Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день; Макроліди; кларитроміцин 7,5 мг/кг/день Напівсинтетичні пеніциліни; (амоксицилін 250-500 мг 2 рази на день); Похідні імідазолу (метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день)

 

При неасоційованій з НР виразці шлунку та ДПК (Д):

1. Стіл № 5п на протязі 5-7 днів, потім – стіл №5.

2. Антисекреторні препарати: Н2-блокатори гістамінових рецепторів (4-6 тижнів) або

антациди(4-6 тижнів).

3. Блокатори протонового насосу (у підлітків) – протягом 7-10 днів.

4. Незалежно від етіології виразки при наявності рефлюксів – прокінетики, спазмолітики (антихолінергічні засоби, гангліоблокатори).

5. Колоїдний субстрат вісмуту 120 мг 3 рази на день 2-4 тижні.

 

Початок епітелізації

До вищенаведенної терапії підключають:

1. Цитопротектори (Смекта, Гліцерам).

 

Заживлення виразки

1.Препарати, що мають репаративні властивості (Обліпихова олія, альтан).

2.Вітаміни за показанням.

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.