У фазі заживлення виразки (нестійкі больовий та диспептичний синдроми) лікування може бути продовжено у поліклінічних умовах.

Критерії ефективності лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби з негативним тестом на Н. Руlori.

- Кровотеча – кровава блювота, дьогтеподібний стілець, бліді шкіряні покрови, запаморочення, холодний піт, прискорення пульсу, падіння АТ;

- Перфорація язви – гострий “кінжальний” біль, блювота, лице бліде, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, живіт втягнутий, брюшна стінка напружена;

- Стеноз – інтенсивні стійкі болі, відчуття переповненності після їжі, відрижка, блювота, яка приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

- Пенетрація в інші органи травлення – посилення больового синдрому, біль не пов’язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного ураження виражена пальпаторно болючість, запальний інфільтрат, субфебрільна температура, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

- хірургічне лікування в спеціалізованому стаціонарі. Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до гастроентерологічного соматичного стаціонару для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду.

2. Санаторно-курортне лікування – через 4-6 місяців при досягненні стійкої ремісії.

3. ГФДС – при НР-асоційованих виразках через 8 тижнів після завершення лікування.

4. При НР-асоційованих виразках - контроль НР також через 8 тижнів після завершення лікування.

Диспансерний нагляд - можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження. Консультація гастроентеролога – за показаннями не пізніше 6 міс., ФГС контроль – за показаннями.

Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог та ін. за показаннями) – 1 раз на рік.

При сприятливому перебігу виразок – проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2 рази на рік (весняно-осінній період). Об’єм та тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти №5 використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори.

Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії (через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.

Примітка: * - Маастрихтський консенсус – березень 2005 р.

Хронічний панкреатит (ХП) – прогресуюче захворювання підшлункової залози (ПЗ), характеризується ознаками гострого запалення, поступовим заміщенням паренхіми органа сполучною тканиною і розвитком недостатності екзо- і ендокринної функції залози.

Анамнез, клінічні симптоми, показники екзо- і ендокринної функції ПЗ.

- епігастрій, параумбілікальна зона, ліве підребер’я;

- наростає після їжі, після фізичних навантажень;

- тривалість нападу від години до декількох діб;

- схильність до закрепу або нестійкий стілець, нестабільні випорожнення.

- яскраво-червоні плями (симптом “червоних крапель”);

- прояви мальабсорбції (вздуття кишковика, набряки, трофічні порушення шкіри, нігтів, зору, блідість слизових оболонок і шкірних покровів, переломи костей).

- болючість в епігастрії і лівому підребер’ї;

- болючість в холедохопанкреатичній зоні Шоффара;

- болючість в лівому реберно-клубовому куту (симптом Мейо-Робсона);

- болючість в області лівого підребер’я (симптом Гротта);

- можлива пальпація збільшених розмірів і ущільненої ПЗ.

· Визначення амілази в крові і в сечі (гіперамілоземія та гіперамілозурія);

· Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз, еозінофілія при середньо- та важких формах; без змін при легких формах хвороби); низький рівень заліза, мінеральних речовин, вітамінів К, Е, D у хворих з синдромом мальабсорбції;

· Протеїнограма (гіпопротеїнемія, підвищення рівня α1- і α2-глобулінових фракцій при важких та середньоважких формах)

· Копрограма (поліфекалія, випорожнення жирні, сірого кольору, в’язкі, з різким гнилосним запахом; креаторея, стеаторея)

· Функціональні дослідження екзокринної недостатньості підшлункової залози*:

- визначення еластази-1 в калі (зниження вмісту незалежно від форми хвороби; при важких формах рівень еластази-1 нижче 100мкг/гр калу)

- при можливості прозериновий тест (вивчається активність амілази сечі натщесерце і після підшкірного введення прозерина із розрахунку 0,1 мл 0,05 % розчину на рік життя, після 10 років – 1 мл через кожні 30 хвилин на протязі 1,5-2 години) – при важких формах початкові показники активності амілази сечі значно підвищені і до кінця дослідження не повертаються до вихідних значень або вихідні показники низькі і не мають тенденції до зростання; при легких і середньоважких формах підвищення активності амілази зберігається більше 2-х годин

- тест з подвійним навантаженням глюкози – гіперамілоземія після першого та другого навантаження глюкозою; при пригніченні та виснаженні ферментоутворюючої функції підшлункової залози реєструється монотонно низькі показники рівня амілази в крові

- секретиновий тест (секретин вводять внутрішньовенно повільно із розрахунку 1 од/кг маси ваги дитини; спочатку вивчається базальна секреція. Після введення інтестінального гормона збирають порції стимульованого панкреатичного секрету на протязі 40 хвилин) дає змогу визначити тип панкреатичної секреції. У хворих на хронічний панкреатит встановлено три типа панкреатичної секреції: І тип – гіпосекреторний (зниження активності ферментів і гідрокарбонатів при нормальному обсязі); ІІ тип – гіперсекреторний (підвищення активності ферментів при нормальній або підвищеній концентрації гідрокарбонатів і обсягу секреції); ІІІ тип – обтураційний (зниження секреції і підвищення активності ферментів при набряку залози або зниження об’єму секреції при незмінній активності ферментів і кількості гадрокарбонатів)

· Протипоказанням до проведення методів навантаження є порушення екзокринної функції підшлункової залози (період загострення), тому проведення цих методів рекомендується не раніше двох тижнів з момента початку гострого періода.

· Для оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової залози найбільш інформативним є визначення вмісту цукру в крові і в сечі та глюкозотолерантна проба Штауба-Трауготта з подвійним цукровим навантаженням.

· УЗД (збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози, нерівність її контурів, неоднорідність ехоструктури, розширення панкреатичної протоки, наявність кальцинатів)

· Ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (ЕРХПГ) – наявність деформації органу, кальцинатів, стриктур протоків

· Допоміжні лабораторно-інструментальні методи обстеження:

- визначення активності трансаміназ, лужної фосфатази (підвищення їх рівня при гіперсекреторному стані підшлункової залози, реактивному гепатиті)

- оглядова рентгенографія живота (визначення наявності кальцинатів)

- КТ при необхідності більш детальної візуалізації ПЗ.

ІІІ. Основні принципи лікування залежать від фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, наявності супутніх захворювань.

- швидке купування болю та диспептичних проявів;

- корекція екзокринної і ендокринної недостатності ПЗ;

- лікування супутніх хвороб органів травлення.

- 2-3 дні голод, дробне вживання лужної негазованої води. З 3-го дня більково-вуглеводна дієта в протертому вигляді. З 10-го дня – стіл 5-п зі зменшенням жиру до 80 % і збільшенням білка до 130 %, зменшенням солі.

А. При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

· Дезінтокаційна терапія (5 % розчин глюкози, поліглюкін, неогемодез, 10 % розчин альбуміну)

· Антациди, (маалокс, фосфалюгель, альмагель) або блокатори Н2 рецепторів, (фамотідін, ранітідін).

· Антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини в звичайних добових дозах)

· Еферентні методи (плазмофорез, гемосорбція) при важкій формі

Б. При гіпосекреторному стані підшлункової залози:

· Ферментні ліки (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

· Антациди (маалокс, фосфолюгель), антисекреторні ліки

В. Обструктивний тип хронічного панкреатиту підлягає хірургічному лікуванню.

При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

- Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення “функціонального спокою” ПЗ) –тільки при атаці гіперферментомічного панкреатиту

- інфузійна терапія при важкій формі захворювання

- аналгетики, М-холінолітики до стихання больового синдрому

- препарати, які поліпшують стан мікроциркуляції (теонікол)

- ферментні препарати (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

· Дієта 5п (від 3-х до 8-ми тижнів від початку лікування)

· Ферментні препарати (мезім-форте, панкреатин для дітей)

· Гепатопротектори при супутніх захворюваннях гепато-біліарної системи

· Антациди, антисекреторні ліки при супутніх хворобах шлунку та 12-ти палої кишки

· Санаторно-курортне лікування в періоді стійкої ремісії хвороби.

Критерії ефективності лікування: відсутність больових відчуттів; відновлення екзо- та ендокринної недостатності підшлункової залози.

Диспансерний нагляд: консультація дитячого гастроентеролога при легких формах один раз в 6 місяців; при середньоважких та важких формах щоквартально після загострення, в подальшому один раз на рік.

УЗД органів черевної порожнини при легких формах один раз на рік; при середньоважких та важких формах один раз в 6 місяців.

Лабораторна діагностика щоквартально при середньоважких та важких формах ХП; дослідження сироваткової амілази, порушень зовнішньосекреторної функції один раз на рік незалежно від форми важкості хвороби.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТА

Шифр К 29.9 (МКХ – 10) – Хронічний гастродуоденіт

І. Визначення: Хронічний гастродуоденіт (ХГД) – хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозового апарату шлунка і дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та регенераторні зміни) з різними секреторними і моторними порушеннями.

Найбільш поширена форма хронічних гастродуоденальних захворювань, в структурі хво-роб шлунка та дванадцятипалої кишки ХГД складає 58-74 %. Висока можливість трансформації у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається ХГД з гіперсекрецією та гіперацидністю.

Наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (35-40 %).

1. Клінічні критерії (залежать від фази та вираженості запального процесу, стану секреторної функції шлунка, моторно-евакуаторних порушень шлунка та ДПК).

При загостренні характерна тріада симптомів:

Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня строга періодичність больового синдрому, нічні болі бувають нечасто.

- болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

- часто (до 40 %) має місце гострий, приступоподібний, але нетривалий характер болі, яка локалізується в епігастрії (98-100 %), в правому підребер’ї (60 %), навколо пупка (45 %). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному гіперацидному ХГД (передвиразковий стан) – поєднуються голодні, нічні та пізні болі.

- диспептичні прояви: часта відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, більш рідко – нестійкий характер випорожнення;

- синдром неспецифічної інтоксикації і емоціональна лабільність, часті головні болі, дратівливість, слабкість.

Пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні, при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів.

- тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний уреазний тест, серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену НР в калі, ПЛР).

- аналіз кала на скриту кров (реакція Грегерсена);

- гістологічне (цитологічне) дослідження біоптатів (із застосуванням гістологічного методу діагностики Helicobacter pylori – “золотий стандарт”);

3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики:

- фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією та проведенням експрес-діагностики НР (одноразово, при ерозивному ХГД – дворазово);

- внутрішньошлункова рН-метрія (або фракційне дослідження шлункового вмісту) – одноразово;

- УЗД органів черевної порожнини – одноразово (для виявлення супутньої патології).

- рентгенологічне дослідження шлунка та ДПК (моторно-евакуаторні порушення, аномалії розвитку);

- найчастіше – підвищене кислотоутворення, порушення кислотонейтралізуючої функції шлунка (субкомпенсована та декомпенсована облужнююча здатність);

- наявність характерних ендоскопічних ознак зміненої слизової оболонки шлунка та ДПК відповідно до класифікації ХГД (поверхневий, гіпертрофічний, геморагічний, ерозивний, змішаний);

- наявність дуоденогастрального рефлюкса та інших моторно-евакуаторних порушень;

При поверхневому ХГД: запальний набряк, гіперемія, контактна кровоточивість.

При субатрофічному (атрофічному) ХГД: слизова оболонка ДПК бліда, сірого кольору, потончена, циркулярні складки згладжені, просвічується судинна сітка підслизового шару.

При ерозивному ХГД (частіше вражається цибулина або цибулина та антральний відділ): на фоні набряку, гіперемії – поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м’язовий шар, розміром до 0,5 см, поодинокі або численні, з ознаками кровотечі і без них.

- Поверхневий дуоденіт: зміни висоти ворсинок (подовження) різної форми, збільшення кількості крипт. В ентероцитах ворсинок і крипт виразні дистрофічні зміни з осередковою гіперплазією ентероцитів.

- Дифузний дуоденіт (без атрофії): зменшується висота ворсинок та товщина крипт, витончується слизова оболонка. Збільшується щільність лімфоцитарно-плазмоцитарної та лімфоцитарно-гістіоцитарної інфільтрації.

- Атрофічний (субатрофічний) дуоденіт: укорочення ворсинок, потончення крипт і слизової оболонки. Переважають лімфоїдні та плазматичні клітини.

При всіх формах можуть виявлятися ерозії, шлункова метаплазія, наявність НР.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: