Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Жовтяниця як хірургічна проблема





При клінічних проявах механічної жовтяниці хворого обов’язково потрібно госпіталізувати для проведення діагностичних заходів, які дадуть змогу уточнити причину жовтяниці. Найчастіше причинами механічної жовтяниці є холедохолітіаз, пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДПК), головки підшлунко вої залози, позапечінкових жовчних проток і холангіт.

Анатомія жовчовивідної системи.До зазначеної системи відносять:

– печінку;

– внутрішньопечінкові жовчні ходи;

– позапечінкові жовчні протоки.

Печінка — складно розгалужена трубчаста залоза, морфофункціональною оди ницею якої є частка (у печінці людини — до 500 тис. часток). До складу частки вхо дять печінкові пластинки (балки) у вигляді радіально спрямованих рядів печінкових клітин. У центрі частки розташована центральна вена, яка через синусоїдні капіляри з’єднана з веною печінкової тріади (міжчасткова жовчна протока, артерія та вена), розташованої між частками. Всередині кожної балки є початкова жовчна протока, що біля центральної вени замкнута, а на периферії частки впадає у міжчасткові про токи. Останні, зливаючись, утворюють більші жовчні протоки, формуючи праву та ліву печінкові протоки.

Печінкові протоки зливаються у воротах печінки, утворюючи загальну печінко ву протоку довжиною 4–6 см, що між листками печінково дванадцятипалокишко вої зв’язки зливається з міхуровою протокою, в результаті чого утворюється загаль на жовчна протока (холедох), яка відкривається у ДПК у ВСДПК.

Фізіологія обміну білірубіну.Гемоглобін еритроцитів розщеплюється в селезінці або ретикулоендотеліальній системі на глобін, гемосидерин і гематоїдин. Гематоїдин через стадію білівердину перетворюється в білірубін. Нерозчинний у воді вільний білірубін з’єднується з білками плазми крові, утворюючи непрямий білірубін. Останній у гепатоцитах перетворюється в розчинну у воді білірубінглюкуронову кислоту (зв’яза ний — прямий білірубін) і виділяється з жовчю в кишку. У тонкій кишці частина прямого білірубіну перетворюється в уробіліноген, який частково реабсорбується і повертається в печінку (ентерогепатична циркуляція), а частково виділяється із сечею у вигляді уробіліну (близько 4 мг на добу). Інша частина прямого білірубіну, що потрапив у кишку, під дією кишкової флори перетворюється в стеркобілін і виді ляється з калом (60–80 мг на добу).



Причини розвитку жовтяниці:

1. Гемолітичні (надпечінкові) жовтяниці:

а) спадкові — внаслідок різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функ ціонально неповноцінними і нестійкими (мікросфероцитоз, автоімунні жовтяниці); б) набуті — пов’язані із впливом різних чинників, які сприяють руйнуванню еритроцитів (гемолітичні отрути, механічні впливи).

2. Паренхіматозні (печінкові) жовтяниці:

– вірусний гепатит;

– лептоспіроз;

– отруєння гепатотоксичними речовинами;

– сепсис;

– гострі та хронічні гепатити.

3. Механічні (підпечінкові) жовтяниці:

– внутрішньопечінковий холестаз;

– обтурація позапечінкових жовчних проток.

Механізм розвитку жовтяниць:

1. При гемолітичній жовтяниці чинником, який призводить до її розвитку, є внутрішньосудинний гемоліз еритроцитів.

2. При паренхіматозній жовтяниці чинником, який зумовлює її розвиток, є порушення вловлювання та зв’язування гепатоцитами білірубіну крові.

3. При механічній жовтяниці чинником, який призводить до її розвитку, є перешкода відтоку жовчі в кишку.

Тривалість жовтяниці визначає тяжкість ушкодження печінки.

Причини розвитку механічної жовтяниці:

1. Вроджені вади розвитку жовчних проток (атрезії, кісти холедоха, гіпоплазія жовчних ходів, вроджена кістозна трансформація жовчних проток).

2. Доброякісні захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози (жовчно кам’яна хвороба, камені жовчних проток, рубцеві стриктури проток, ВСДПК), за пальні захворювання (холангіт, папіліт, гострий і хронічний панкреатит).

3. Первинні та вторинні (метастатичні) пухлини органів гепатобіліарної ділян ки (доброякісні та злоякісні пухлини жовчних шляхів і підшлункової залози, метас тази у ворота печінки, первинний і метастатичний рак печінки), паразитарні захво рювання печінки та жовчних проток.

 

Механізми розвитку механічної жовтяниці:

1. Тривале підвищення тиску у жовчних ходах призводить до парахолії (повернення білірубіну в кров із гепатоциту), зростання рівня прямого білірубіну.

2. Білірубін відкладається в шкірі і перетворюється у білівердин, що зумовлює шкірний свербіж і жовто зеленувате забарвлення шкіри.

3. Підвищення тиску в протоках призводить до їх розширення вище перешкоди.

4. За тривалого порушення відтоку жовчі ушкоджуються печінкові клітини, що порушує захоплення вільного білірубіну крові і його перетворення у зв’язаний — починає зростати рівень непрямого білірубіну.

5. Цей період супроводжується некрозом гепатоцитів, через що в крові збільшу ється активність амінотрансфераз, виникають гіперхолестеринемія, гіпопротеїне мія, гіпокоагуляція.

6. Тривале існування механічної жовтяниці призводить до печінкової коми, холемічних кровотеч, розвитку біліарного цирозу печінки.

Клінічні ознаки механічної жовтяниці:

1. Скарги:

– жовтяничність шкірних покривів і склер;

– свербіж шкіри;

– темна сеча;

– знебарвлений кал.

2. Історія захворювання:

– виникнення жовтяниці після больового нападу;

– безбольова жовтяниця;

– поява жовтяниці на тлі холангіту;

– повторні епізоди жовтяниці.

3. Об’єктивні дані:

а) огляд:

– шкіра спочатку лимонно жовтого, а з наростанням жовтяниці — жовто зеленого кольору;

– сліди розчухувань на шкірі;

б) пальпація живота:

– болючість у верхніх відділах живота, більше справа;

– збільшення печінки;

– позитивний симптом Курвуазьє(пальпація збільшеного неболючого жовчного міхура) — в разі дистального блоку позапечінкових жовчних шляхів.

Діагностика механічної жовтяниці:

1. Лабораторні дані:

а) клінічний аналіз крові — лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів до юних форм при запальному генезі меха нічної жовтяниці, зниження показників червоної крові — за тривалої жовтяниці та жовтяниці пухлинного генезу;

б) клінічний аналіз сечі — наявність високого рівня жовчних пігментів, у калі —немає стеркобіліну;

в) біохімічний аналіз крові:

– наявність холестазу — підвищений рівень білірубіну за рахунок прямої фракції, холестерину та лужної фосфатази;

– активність перебігу в печінці запальних і дегенеративних процесів — високий рівень альдолази, трансаміназ, лактатдегідрогенази, осадових проб у разі приєднан ня ураження паренхіми печінки;

– функціональний стан печінки (вміст білка і його фракцій, протромбіну, фак торів згортання крові, сечовини) змінюється при розвитку печінково ниркової не достатності.

2. Інструментальна діагностика:

– УЗД (оцінка діаметру жовчних проток і товщини їх стінки, наявність в них конкрементів, пухлиноподібних утворень);

– КТ і МРТ;

– дуоденоскопія (огляд ВСДПК);

– ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ) — за інформатив ністю перевершує УЗД, дає можливість встановити локалізацію перешкоди, а не рідко і її характер;

– черезшкірна черезпечінкова або лапароскопічна холангіографія (за інформативністю не поступається РХПГ, але спричинює значно більшу кількість ускладнень);

– радіоізотопне сканування печінки (інформативно для діагностики печінкового холестазу та патології печінки);

– лапароскопія (використовують, якщо за допомогою інших методів діагноз точ но не встановлено і якщо потрібно отримати додаткові відомості про поширеність процесу).

 

Класифiкацiя обтурацiйної жовтяницi (за О.О. Шалiмовим i співавт., 1993):

І. За рiвнем перешкоди:

1. Непрохiднiсть дистальних вiддiлiв загальної жовчної протоки.

2. Непрохiднiсть супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки.

3. Непрохiднiсть початкового вiддiлу загальної печiнкової протоки i розгалуження печiнкових проток.

IІ. За етiологiчним чинником:

1. Зумовлена обтурацією жовчими конкрементами, стороннiми тiлами, згустками кровi пiд час гемобiлiї, паразитами, ятрогенними впливами пiд час операцiї.

2. Непрохiднiсть при захворюваннях стiнки жовчних шляхiв — уроджених анома лiях (гiпоплазiя, кiсти, атрезії), захворюваннях (стенозуючий папiлiт i холангiт), рубце вих стриктурах (посттравматичнi, запальнi), доброякiсних пухлинах жовчних шляхiв.

3. Непрохiднiсть, спричинена позапротоковими захворюваннями iз залученням у процес жовчних проток (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреа тичного генезу, виразкова хвороба ДПК, парахоледохеальний лiмфаденiт, спайкова хвороба очеревини).

III. За тривалiстю захворювання:

1. Гостра (до 10 днiв).

2. Тривала (вiд 10 до 30 днiв). З. Хронiчна (понад 1 мiс).

Загальні принципи лікування хворих із механічною жовтяницею:

1. Хворих з механічною жовтяницею госпіталізують у хірургічне відділення (їх обстеження має бути повністю завершено за 5–6 днів).

2. Лікування механічної жовтяниці — хірургічне (строки та методи операції залежать від тривалості жовтяниці, причини та локалізації перешкоди).

3. Передопераційна підготовка — детоксикаційна терапія:

– трансфузійна детоксикація з гемодилюцією та форсованим діурезом;

– апаратна детоксикація — гемодіаліз, лімфосорбція, плазмаферез, гемосорбція.

4. При механічній жовтяниці застосовують малоінвазивні хірургічні втручання, спрямовані на її ліквідацію:

– ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ);

– черезшкірна черезпечінкова холангіостомія;

– мікрохолецистостомія або ендоскопічна холецистостомія;

– назобіліарне дренування холедоха;

– ендоскопічне транспапілярне дренування жовчної протоки (стентування).

5. Після ліквідації жовтяниці та нормалізації основних показників гомеостазу виконують планову операцію, спрямовану на усунення причини її виникнення.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.