Тема: «КУРАЦІЯ ХВОРИХ. НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ»

Актуальність теми.

Для формування лікарського мислення та відпрацювання хірургічних практичних навичок вкрай важливі робота студентів з хворими (збирання скарг, анамнезу хвороби та життя), опанування методів фізикального обстеження, робота в ендоскопічному та рентгенологічному кабінетах, в кабінеті УЗД. Практичні навички роботи як у пе рев’язувальній (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок, видалення дренажів, знят тя швів, розведення рани, хірургічне оброблення гнійного вогнища), так і в операційній (асистування на операціях, катетеризація центральних вен, введення в наркоз, перели вання препаратів крові) потрібні для роботи лікаря загальної практики. Вінцем прак тичної роботи майбутнього лікаря є курація хворого та написання історії хвороби.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів.

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники хвороби.

3. Визначати типову клінічну картину.

4. Виявляти різні варіанти перебігу й ускладнення захворювання.

5. Складати план обстеження хворих.

6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз.

7. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику.

8. Оцінювати працездатність хворого.

9. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Принципи асептики й антисептики.

2. Методологію встановлення діагнозу.

3. Правила ведення медичної документації, зокрема історії хвороби.

4. Обсяг об’єктивного та додаткового обстеження.

5. Тактику й алгоритм консервативного та оперативного лікування.

6. Основи реабілітації хворих при основних хірургічних захворюваннях.

7. Практичні принципи діагностики та лікування хворого хірургічного профілю.

8. Правила поведінки в перев’язочній і операційній.

9. Алгоритм дій під час курації хворих, написання історії хвороби.

Студент має вміти:

1. Збирати скарги, анамнез хвороби та життя.

2. Визначати етіологічний чинник захворювання.

3. Проводити фізикальне обстеження.

4. Встановити діагноз.

5. Призначити план лабораторної та інструментальної діагностики.

6. Призначити обсяг лікувальних заходів при конкретній хірургічній патології.

7. Працювати в ендоскопічному та рентгенологічному кабінетах, кабінеті УЗД.

8. Працювати в перев’язувальній в якості лікаря (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок, видалення дренажів, зняття швів, розведення рани, хірургічне оброблення гнійного вогнища).

9. Працювати в операційній (асистування на операціях, катетеризація центральних вен, введення в наркоз, переливання препаратів крові).

10. Провести курацію хворого.

11. Написати історію хвороби.

Викладення теми.

Схема історії хвороби з хірургії:

І. Паспортна частина.

ІІ. Скарги хворого.

ІІІ. Анамнез хвороби.

IV. Анамнез життя.

V. Загальне об’єктивне обстеження.

VI. Локальне об’єктивне обстеження.

VII. Попередній діагноз.

VIII. План додаткового обстеження хворого:

– лабораторні дослідження;

– інструментальні дослідження;

– консультації спеціалістів іншого фаху.

IX. Диференційний діагноз.

X. Клінічний діагноз.

XI. План лікування: консервативного; хірургічного (передопераційний епікриз, протокол операції, анестезії).

XII. Щоденник.

XIII. Епікриз.

XIV. Заключний діагноз (зазначають на титульному листку).

XV. Ускладнення.

XVI. Супутні захворювання.

XVII. Страховий анамнез.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

Додаткова:

1. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с.

Тема 1: «АНАТОМО ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ. ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. КЛАСИФІКАЦІЯ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА»

Актуальність теми.

Частка гострого холециститу (ГХ) серед усіх гострих хірургічних хвороб ор ганів черевної порожнини становить близько 10%, а за частотою виникнення він посідає друге місце після гострого апендициту. Дотепер зберігається висока ле тальність після операції з приводу калькульозного холециститу. Однією з основних причин летальності хворих на калькульозний холецистит є печінково ниркова не достатність, особливо у людей похилого та старечого віку, що зумовлено наявністю у них супутньої патології.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із ГХ

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники ГХ.

3. Визначати типову клінічну картину при різних формах ГХ.

4. Виявляти різні варіанти перебігу ГХ.

5. Складати план обстеження хворих з ГХ.

6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про

водити диференціальну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при ГХ.

7. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при хро

нічних формах ГХ.

8. Оцінювати ризик і працездатність при ГХ.

9. Встановлювати діагноз ГХ і надавати допомогу таким хворим.

10. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медич

ного працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Визначення ГХ.

2. Етіологію і патогенез ГХ, фактори ризику його виникнення.

3. Класифікацію ГХ.

4. Клінічну картину при ГХ: катаральному, флегмонозному та гангренозному холециститах, калькульозному та безкам’яному холециститі.

5. Варіанти клінічного перебігу ГХ.

6. Діагностичну програму при ГХ.

7. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних ме

тодів дослідження при ГХ.

8. Захворювання, з якими слід проводити диференційну діагностику ГХ.

9. Формулювання діагнозу ГХ.

10. Лікування ГХ (медикаментозне, хірургічне)

11. Первинну та вторинну профілактику при хронічних формах ГХ.

12. Сучасні методи діагностики захворювань жовчних шляхів:

– пропедевтично витриману систему опитування (скарги з деталізацією, анам

нез захворювання, розпитування за органами і системами);

– основні об’єктивні методи обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускуль

тація);

– допоміжні об’єктивні методи обстеження — лабораторні й інструментальні.

Студент має вміти:

1. Провести аналіз симптомів як складову клінічної картини ГХ та визначити тяжкість стану хворого, дати оцінку динаміці перебігу.

2. Правильно проаналізувати загальний стан організму під час загострення про

цесу.

3. Інтерпретувати зміни лабораторних досліджень крові в динаміці (ЗАК+фор мула, Б/Х (заг. білок, білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, амілаза, глюкоза, сечо вина, креатинін, ЗАС+амілаза).

4. За сукупністю даних клініко лабораторно інструментальних методів дослідження визначити тяжкість стану хворих.

5. Провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями гепато

біліарної ділянки.

6. Призначити адекватне лікування ГХ.

7. Запропонувати варіанти хірургічного лікування ГХ, залежно від віку та су

путніх захворювань.

Термінологія.

Викладення теми. Анатомія.

Ліва та права печінкові протоки (ductus hepaticus dexter et sinister), зливаючися в місці виходу з печінки, утворюють загальну печінкову протоку (ductus hepaticus communis) завдовжки 3–4 см, діаметром 5–9 мм. Міхурова протока (ductus cysticus, довжиною 2–5 см, діаметром 3–5 мм) проходить по вільному краю печінково дванадцятипалокишкової зв’язки і зливається із загальною печінковою протокою, ут ворюючи загальну жовчну протоку (ductus choledochus). Міхурова та загальна печінкові протоки можуть з’єднуватися під гострим, прямим і тупим кутом. Іноді міхурова протока спірально огинає загальну печінкова протоку.

Загальна жовчна протока (завдовжки 5–8 см, діаметром 6–9 мм) в печінково дванадцятипалокишковій зв’язці розташована збоку від загальної печінкової артерії і наперед від ворітної вени.

Загальна жовчна протока має чотири частини:

– супрадуоденальну (від місця злиття загальної печінкової з міхуровою протокою до зовнішнього краю дванадцятипалої кишки);

– ретродуоденальну (від зовнішнього краю дванадцятипалої кишки до головки підшлункової залози);

– панкреатичну (проходить позаду головки підшлункової залози або через її па

ренхіму);

– інтрамуральну (проходить в товщі стінки дванадцятипалої кишки). Відкривається протока в дванадцятипалу кишку у великому сосочку дванадця

типалої кишки (papilla duodeni major).

Варіанти з’єднання загальної жовчної і панкреатичної проток:

– впадають у дванадцятипалу кишку у вигляді єдиної протоки;

– з’єднуються в стінці дванадцятипалої кишки;

– панкреатична протока впадає в дванадцятипалу кишку окремо (papilla duodeni minor).

Жовчні шляхи мають сфінктери, що регулюють виділення жовчі: сфінктер Люткенса — в шийці жовчного міхура, сфінктер Мірізі — в місці злиття міхурової та загальної жовчної проток, сфінктер Одді загальної жовчної протоки — у місці про ходження протоки через ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки. Він ре гулює надходження жовчі в зазначену кишку. Клапани Хайстера — складки слизової оболонки міхурової протоки. Незважаючи на назву, вони не виконують клапанних функцій.

Жовчний міхур розташований у міхуровій ямці на нижній поверхні печінки. Він служить орієнтиром межі правої частки печінки. Анатомічні частки жовчного міху ра: дно, тіло, кишеня Хартмана (розташована між шийкою і тілом жовчного міхура). Стінка жовчного міхура утворена гладеньком’язовими клітинами та сполучною тканиною. Просвіт вистелено високим циліндричним епітелієм.

Кровопостачання жовчного міхура:

– артеріальна кров надходить до міхура по міхуровій артерії — гілці правої печінкової артерії (рідше — власної печінкової артерії);

– венозний відтік від міхура відбувається переважно по міхурній вені, що впадає у ворітну вену;

– лімфа від міхура відтікає як в печінку, так і в лімфатичні вузли воріт печінки. Міхурова протока, спільна печінкова протока та міхурова артерія утворюють трикутник Кало.

Іннервація жовчного міхура:

– рухову іннервацію забезпечують волокна блукаючого нерва та постгангліо нарних волокон з черевних гангліїв. Рівень прегангліонарної симпатичної іннер вації — ТVIII—IX;

– чутливу іннервацію здійснюють симпатичні волокна від корінцевих гангліїв

на рівні ТVIII—IX.

Етiологiя та патогенез.

В етіології холециститу найважливішими факторами вважають інфекцію, дис координацію пасажу жовчi та порушення обміну речовин. Усі вони зумовлюють ут ворення конкрементів. При бактерiологiчному дослiдженнi вмiсту жовчного мiхура найчастiше висiвають кишкову паличку, стафiлокок i ентерокок, рiдше — стрепто кок та iншi мiкроорганiзми.

На холецистит значно частiше (70–80%) хворiють жiнки, оскільки пiд час вагiт ностi майже завжди порушується пасаж жовчi у дванадцятипалу кишку. Цьому також сприяють малорухливий спосіб життя, «сидяча» робота та iншi види гiподинамiї.

Патоморфологія.

При ГХ розвивається катаральне, фібринозне та гнійне запалення. Стінка жовчно го міхура стовщена, набрякла, гіперемована з нашаруваннями фібрину та гною. Прог ресування процесу може призвести до некрозу (гангрени) стінки жовчного міхура.

Класифiкацiя.

ГХ поділяють на:

I. Гострий калькульозний холецистит.

II. Гострий некалькульозний холецистит:

1. Катаральний.

2. Флегмонозний.

3. Гангренозний.

4. Перфоративний.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: