ЭПИФРЕНАЛЬНЫЕ (НАДДИАФРАГМАЛЬНЫЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ

Эти дивертикулы по своей сути являются пульсионными, а в последствие могут приобретать черты смешанных.

В образовании эпифренальных дивертикулов ведущую роль играет врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки пищевода, а также факторы. Способствующие повышению внутрипищеводного давления. Последнее нередко возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнею сфинктера.

Наддиафрагмальныс дивертикулы обычно располагаются на задне-правой стенке пищевода на 2-10 см выше диафрагмы. Форма их правильная шаровидная с достаточно выраженной шейкой.

Нередко сочетаются с кардиоспазмом, опухолями пищевода, (грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулезом кишечника, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки)

Клиника и диагностика Дисфагия, кот. Со временем становится постоянной. Диагностика такая же, см.выше.

Лечение. Во всех случаях - оперативное лечение. Операцией выбора является дивертикулэктомия. Возможно эндохирургически.

В завершение операции через пищевод вводят в ДПК гонкий эластичный зонд для раннего энетарльного кормления больного.

В послеоперационном периоде проводятинф.терапия, парентер. Питание, симптоматическое лечение.

Прием через рот жидкости и пищи начинают с 5-6 суток.

(гнойный плеврит, пиоторакс) – гнойное воспаление плевральных листков, протекающее с накоплением гнойного выпота, явлениями интоксикации. Механизмы бактер. обсеменения плевральных листков: 1. Проникновение бактерий в плевр щель из легочной паренхимы – в результ прорыва гнойника: пневмонгия без абсцедирования, деструкции легкого. Прорыву гнойника способствуют – расположение полости деструкции в кортикальной зоне, близко к висцеральной плевре, гангренозные абсцессы, нарушение бронх-го дренажа, нижнедолевая локализ-я процесса. 2.Трамы груди проникающие, непроникающие-лимфогенным/гематогенным путем. Наиболее сильное обсеменение при торакоабдомин ранениях, воспалению способствует гемоторакс, тк кровь в теч 1-2 ч утрачивает свои бактерицидные свойства. Травмы-ушиб легкого, обтурац. Ателектаз, рана на поверхности легкого. 3.После/оп плевриты, эмпиемы. Этому способствует: массив обсеменение во время операции, гемоторакс в п/о периоде, п/о пневмония, обтурац-й ателектаз, нагноение глубоких слоев п/о раны, расхождение швов на культе бронха. 4.Распространение от разруш-х позвонков, ребер (остеомиелит), со стороны брюш полости(при поддиафрагм процессах, прободная язва, перитонит). Патоморфология: Гиперемия, воспалит инфильтрат, плевра покрывается наложениями фибрина, происходит разрастание мезотелия, утолщаются наложения фибрина. К 8-10 дню – тонкий грануляц-й слой между глубокими слоями плевр листка и гнойно-фибриноз пленки. Слой грануляций утолщается. На грануляц слое образуется фибринозный слой – плевральная шварта, изнутри покрытая гойн наложениями. Это свидетельствует о переходе остр. Эмпиемы в хронич. Классификация: 1. По механизму возник – воспалительный/пневм, травматич, п/о, в след.др. причин. 2.По микробному фактору – вызвана аэробной флорой, анаэробной, аэро-анаэробной, сифилит, туберкулезн. 3.По распростр-ти – односторон (правосторонняя, левостор), двусторон, тотальная, субтотальная, ограниченная (верхушечная, междолевая, паракостальная, реберно-диафрагм, парамедиастинальн, наддиафрагмальная). 4.Наличие сообщений – герметич, сообщающиеся с бронх деревом через мелкие бронхи – пиопневмоторакс и через крупные бронхи-п/о эмпиема, сообщ с полыми органами – эмпиема с пищеводно-плевральн свищом, с желуд-плевральн свищом, с плеврально-ободочн свищом. Клиника: лихорадка, одышка, боль в груди, признаки интоксикации. Варианты течения: бурное, мягкое, стертое. Диагностика: жалобы. Анамнез, объектив исследование, Rg в прямой и боковой проекции (жидкость в плевр полости). Томография – КТ:деструктивные изм-я в легком, наличие легочно-плевральной полости, бронхо-плевр свищ. Пневмография (при хр. Эмпиемах) Контрастное исследов пищевода. Эндоскопия – трахеобронхоскопия, ФЭГС. Видеоторакоскопия – при подозрении на тубер-з, злокач НО, Mts-е пораж-е. Диагностич-я плевр-я пункция (VII м/р у ниж. Угла лопатки). Лечение: 1. Терапевтич. (АБТ, инфузионная терапия, дезинтоксикация, общеукрепляющая, противовоспалительная) 2. Хирургич м-ды – 1)Малые хир вмещ-ва (пункционный способ, открытое или закрытое дренирование, видеоторакоскопия, открытая торакотомия и дренирование, томпонада полости плевры) 2)Радикальные операции – при гангрене, гангреноз абсцессах, подозрении на рак. Исходы: полное выздоровление, клинич выздор-е, хронизация с формир-ея массивного фиброторакса, летальность.

Это наличие у больного сливной или мелкоочаговой пневмонии, имеющей тенденцию к деструкции легочной ткани с развитием плевральных осложнений – плеврита, пневмоторакса, пиопневмоторакса.

Стафилококковая деструкция может быть первичной, когда она возникает после перенесенной пневмонии, или вторичной – вследствие гематогенного либо лимфогенного заноса инфекции из внелегочного очага.

Воспалительные изменения характеризуются отдельными крупными или мелкими сливающимися очагами некроза с расплавлением в центре. Выделяют 2 стадии развития стафилококковой деструкции легких: для 1 стадии характерно наличие в одном или в обоих легких участков парапневмонических ателектазов, не имеющих четких границ; 2 стадия – некроз и последующий лизис легочной ткани. При молниеносном течении заболевания 1 стадия переходит во 2 стадию в течение 2 суток.

Клиника. Протекает тяжело. Наибольшее значение для диагностики имеет рентген, при котором выявляют уплотнение в одной или нескольких долях (чаще нижней или средней), а также наличие множественных мелкоочаговых теней в легких. При поражении сегментов одной доли определяется треугольная тень, соответствующая пораженной доле.

Лечение. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия). Можно выполнить микротрахеостомию для введения лекарств. Дезинтоксикационная терапия (кристаллоидных растворов, низкомолекулярных декстранов). Иммунная терапия (гипериммунная антистафилококковая плазма). При реактивном плеврите выполняют пункцию плевры с введением антибиотиков. При ослажненном варианте – торакотомия с удалением секвестров, вскрытием гнойных полостей в легком и дренированием их.

инфузионные среды и лекарственные препараты, корригировать нарушения гомеостаза, развивающиеся в результате длительной интоксикации, гипоксемии и анорексии. эмпирическую антибактериальную терапию, 1) цефалоспорин III поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол; 2) аминогликозид (амикацин) + клиндамицин; 3) фторхинолон III—IV поколения + метронидазол. Вместе с тем, возможна и монотерапия с использованием цефоперазона + сульбактама или карбопенемов Простым и достаточно эффективным приёмом опорожнения гнойной полости служит постуральный дренаж. Для его реализации больному придают положение, при котором гнойник оказывается выше дренирующего бронха. Например, при локализации абсцесса во II или VI сегменте лёгкого (задние сегменты) больного укладывают на живот с несколько опущенным головным концом кровати, что создаёт условия для естественного оттока инфицированного содержимого в дыхательные пути с последующим активным его откашливанием. Дренаж положением целесообразно сочетать с вибрационным массажем грудной клетки. селективную санацию патологического очага с использованием катетера, который транскутанно вводят в трахею. Под местной анестезией выполняют пункцию перстневидно-шитовидной связки (fossa canind), через иглу в трахею по методике Сельдингера проводят рентгеноконтрастный, специально моделированный катетер, кончик которого под контролем электронно-оптического преобразователя или фибробронхоскопа устанавливают в дренирующий бронх или гнойную полость. Через катетер проводят лаваж (12-14 капель в минуту) патологической зоны растворами комнатной температуры с добавлением в них антисептиков, антибиотиков и пролонгированных протеолитических ферментов. У больных с большими и гигантскими субплевральными гнойниками, содержащими детрит, фибрин, секвестры лёгочной ткани, целесообразно сочетать интрабронхиальную санацию с чрескожным дренированием инфицированной полости. Под местной анестезией через соответствующее межреберье в гнойник устанавливают троакар, а после удаления стилета проводят дренажную трубку. Парахирургические процедуры Прорыв гнойника в плевральную полость предполагает проведение дополнительных парахирургических процедур. При тотальной эмпиеме плевры устанавливают два дренажа: один — во второе межреберье по средней ключичной линии, второй — в седьмое межреберье по задней подмышечной линии. Содержимое плевральной полости эвакуируют путём активной аспирации. При эмпиеме плевры с бронхоплевральными сообщениями она оказывается недостаточно эффективной — лёгкое расправить не удаётся. Кроме того, развивается синдром обкрадывания за счёт обильного уклонения воздуха из дыхательных путей, усиливается гипоксемия. В этом случае целесообразно провести селективную окклюзию свищнесущего бронха пенополиуретаном (поролоном). Окклюдер проводят через тубус ригидного бронхоскопа и устанавливают под контролем зрения в устье сегментарного или долевого бронха, дренирующего гнойник. Бронхоплевральное сообщение прекращается, наступает реэкспансия лёгкого за счёт расправления здоровых сегментов. Хирургическое лечение Показанием к хирургическому вмешательству при рассматриваемой патологии служит продолжающееся кровотечение. Напротив, при гангрене лёгкого альтернативы неотложной операции нет, поскольку консервативное и парахирургическое лечение заканчивается смертью абсолютного большинства больных. У пациентов с ограниченной гангреной (гангренозный абсцесс) возможно применение щадящей, органосохраняющей операции по типу пневмотомии или торакоплевроабсцессостомии. Операция заключается в проекционной ограниченной торакотомии через ложе резецированных одного—двух рёбер в зоне наиболее близкой к патологическому процессу. Удаляют гной и секвестры лёгочной ткани. Края париетальной плевры и кожи сшивают, формируя плевроабсцессостому для последующей длительной открытой санации гнойной полости. Недостатком этой операции считают большую вероятность развития флегмоны грудной стенки, остеомиелита рёбер, аррозивного кровотечения. анатомической пневмонэктомии. Для предупреждения затекания гнойной мокроты в противоположное лёгкое (больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку) накануне операции проводят эндоскопическую окклюзию главного бронха на стороне поражения. Наряду с этим выполняют раздельную интубацию бронхов. Хирургический доступ — переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Из плевральной полости удаляют гной, фибрин и секвестры лёгочной ткани. Последовательно обрабатывают лёгочную артерию, верхнюю и нижнюю лёгочные вены. Максимально бережно, без обширной скелетизации выделяют главный бронх, прошивают аппаратом и отсекают. Лёгкое удаляют, культю бронха дополнительно прошивают монофильными атравматичными нитями и по возможности плевризируют. Тщательно санируют плевральную полость, устанавливают дренажи, накладывают послойные швы на рану. Удалённое лёгкое обычно представляет собой неструктурную некротизированную паренхиму и обнажённые сегментарные бронхи, артерии и вены (именно поэтому гангрена лёгкого часто осложняется профузным лёгочно-плевральным кровотечением). осложнением п/опериода при анатомической резекции лёгкого оказывается несостоятельность культи бронха причины её возникновения — выраженный воспалительный процесс в стенке бронха (панбронхит), распр-ная аэробно-анаэробная эмпиема плевры. Несостоятельность культи бронха диагностируют на основании значительного поступления воздуха по плевральному дренажу во время кашля и форсированного дыхания, нарастания дыхательной недостаточности. Подтверждают этот диагноз фибробронхоскопией. Для лечения возникшего осложнения выполняют реторакотомию, ререзекцию культи бронха с повторным наложением швов. Если удаётся стабилизировать состояние пациента, подавить острый инфекционный процесс в плевральной полости, то формируется бронхоплевральный свищ с хронической эмпиемой плевры

Современные методики рентгенологического исследования органов дыхания и средостения. Рентгенография органов грудной клетки на глубоком вдохе в прямой передне-задней и боковых проекциях. Рентгенография в косых проекциях, боковых декубитальных проекциях (т.е. лежа), рентгенография в прямой проекции на выдохе, снимки повышенной жесткости, снимки в положении лордоза. Рентгеноскопия. Рентгенотелевизионное просвечивание. Томография (РКТ, МРТ, СКТ). Дигитальная рентгенография органов грудной клетки. Бронхография. Легочная ангиография. Рентгенография и продольная томография Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Продольная томография легких - метод послойного исследования - используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод “тонкой” оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии РКТ-аппарата.

Рентгеновская компьютерная томография Благодаря большой разрешающей способности, РКТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток РКТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение РКТ. Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются: • спонтанные пневмотораксы неясной этиологии; • опухоли плевры, плевральные наслоения; • уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких; • изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких; • объемные образования в средостении; • отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую; • изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.

Магнитно-резонансная томография МРТ рядом авторов рассматривался, как альтернатива РКТ при исследовании бронхолегочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Обнадеживают данные о визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин и более), клаустрофобия у 30-50% пациентов, более высокая, чем у РКТ, стоимость сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике. Абсолютные показания к МРТ - подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).
Рентгеноскопия легких Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Рентгеноскопия для определения жидкости вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры – РКТ.
Ультразвуковое исследование УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желез в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в легких и лимфоузлах средостения. При раке легкого сонография - метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. УЗИ - золотой стандарт в диагностике изменений кистозного характера, малоинвазивного лечения кист перикарда, средостения и другой локализации. Метод следует шире использовать в педиатрии для мониторирования пневмоний.
Бронхография Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.
Радионуклидные методы Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких в связи с внедрением в клиническую практику РКТ стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием - подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием - один из способов уточнения природы очагового образования в легких: повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, РКТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: