Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Кисты поджелудочной железы: причины, классификация, клиника, осложнения, диагностика и лечение.





Кисты представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в паренхиме поджелудочной железы или в окружающих ее тканях. Частота кист поджелудочной железы не превышает 0,01 % по отношению к общему числу госпитализированных больных. Различают врожденные кисты, обусловленные аномалиями и пороками развития ткани поджелудочной железы, часто сочетающиеся с поликистозом других органов, и приобретенные кисты. К числу приобретенных относят посттравматические кисты, кисты вследствие панкреатита, паразитарные и пролиферативные (цистаденомы) кисты поджелудочной железы. Травма поджелудочной железы является одной из наиболее частых причин образования кист. При повреждении паренхимы и выводных протоков в толще железы нлн вокруг нее скапливаются кровь и секрет железы, которые со временем отграничиваются сращениями, образуя полости. Травматические кисты иногда классифицируют как псевдокисты. или цистоиды. Второй частой причиной образования кист служат острые и хронические панкреатиты. При остром панкреатите киста является следствием панкреонекроза и аутолиэа ткани железы. Из вскрывшихся протоков выделяется секрет поджелудочной железы, который вызывает реактивное воспаление брюшины н окружающих органов и впоследствии осумковывастся.

При хронических панкреатитах причиной образования кист являются индуративные процессы, развивающиеся в железе и приводящие к сдавлению выводных протоков.

Ретенцнонные кисты поджелудочной железы возникают в результате затрудненного оттока секрета поджелудочной железы либо вследствие разрастания эпителия выводных протоков. При алкогольном панкреатите происходит растяжение застойным панкреатическим секретом ацинусов и канальцев железы, в связи с чем также может возникнуть ретенционная киста. Иногда после травмы железы вместо ложной кисты вследствие развития в выводных протоках слипчивого воспаления, приводящего к стриктуре, образуется типичная ретенционная киста. Такие кисты могут быть однокамерными и многокамерными либо иметь ножку, иногда спускаться вниз до малого таза.



Паразитарные кисты — редкая патология. В основе их лежит, как правило, диссеминация эхинококкоза. Пролиферативные кисты, или цистаденомы, встречаются также относительно редко н относятся к разряду истинных кист. По течению они могут быть доброкачественными и злокачественными.

Клиника и диагностика поджелудочной железы

Клинические симптомы при кистах поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого возникла киста, наличием самой кисты и возникшими осложнениями последней. При кисте небольших размеров заболевание может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врач определяет в зоне проекции поджелудочной железы округлое малоболезненное образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Сами больные редко фиксируют внимание на появлении опухоли. Наиболее часто бессимптомными оказываются ретенцноиныс кисты, кисты врожденного характера, а также цистадсномы небольших размеров.

Боли при кистах могут быть приступообразными, в виде колики, тупыми или опоясывающими в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, в частности на солнечное сплетение н нервные узлы по ходу крупных сосудов. При выраженном болевом синдроме больной иногда принимает вынужденное положение на одном или другом боку, стоя с наклоном вперед или даже коленно-локтевое. Сильные боли чаще отмечаются при малигнизации панкреатических кист н свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс солнечного сплетения. Однако чаще боли, вызываемые кистой, имеют ненитенсивный характер и оцениваются больными как чувство давления или тяжести в эпигастрии, усиливающееся после еды. Более резкие боли, как правило, сопровождают острую форму кисты в начальной фазе ее формирования. Они по сути дела являются следствием панкреатита воспалительного или травматического происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей.

Опухолевидное образование, прощупываемое в эпигастральной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно то возникает, то вновь исчезает, что связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток. Из более редких симптомов можно назвать тошноту, отрыжку, понос, повышение температуры, похудание, слабость, желтуху, зуд, асцит и др. Остается правильным положение, высказанное еще в конце прошлого века А. В. Мартыновым: "Если перечитать сообщения хирургов об оперированных ими кистах поджелудочной железы, то перед нами окажется немалое разнообразие диагностик...»

Диагностические возможности современной клиники значительно возросли. Определить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты, иногда можно по обзорной рентгенограмме брюшной полости. Контуры кисты могут быть выявлены с наибольшей достоверностью при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Кисты тела и хвоста железы на рентгенограмме нередко деформируют контур желудка; образующийся при этом округлый дефект наполнения позволяет заподозрить кисту. Наконец, большие, спускающиеся книзу кисты в ряде случаев обнаружены во время ирригоскопии. Хорошо контурируются кисты поджелудочной железы при ангиографии ветвей чревной артерии. Ценные данные для установления диагноза иногда можно получить при ретропневмоперитонеуме, а также пневмоперитонеуме в сочетании в урографией. Из лабораторных методов некоторое значение имеет определение уровня панкреатических ферментов — амилазы и липазы — в крови и моче. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.

Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются в основном сдавленней различных органов: желудка, двенадцатипсрстноА кишки и других отделов кишечника, желчных протоков, почек и мочеточника, воротной вены. С точки зрения дифференциальной диагностики обычно приходится исключать опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалин, гидронефроз н опухоли почек, опухоли и кисты брыжейки, забрюшинного пространства и яичника, аневризму аорты и осумкованные гнойники брюшной полости.

Лечение кист поджелудочной железы только хирургическое. Радикальной операцией является удаление кисты — экстирпация. Хорошие результаты подобной операции заставляют многих хирургов рассматривать ее как наиболее эффективную. Вместе с тем удаление кисты далеко не всегда возможно из-за тяжести состояния больного или обширных сращений.

Простая по технике выполнения операция цистостомии в настоящее время производится редко из-за частого образования панкреатических свищей. Операцией выбора является внутренний дренаж кисты. Анастомозы кисты с пат остью желудка или двенадцатиперстной кишки в настоящее время выполняются редко. Наиболее целесообразно создание внутреннего дренажа кисты с тощей кишкой. Эта операция, как правило, дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Осложнения панкреатических кист также требуют оперативного лечения. Наиболее частыми из них являются нагноение и абсцедирование. Реже встречаются разрывы кист и микроперфорации, еще реже — кровотечения вследствие аррозии сосудов. Различают кровотечение в полость кнсты (гемоцист), свободную брюшную полость, просвет одного из полых органов и наружу (при наличии панкреатического свища).

 

 

067. Аномалии легких: причины возникновения, классификация. Агенезия, аплазия и гипоплазия легких: понятия клиника диагностика.

В конце 3 — начале 4-й недели развития эмбриона в вентральном отделе передней ' кишки появляется непарное желобоватое выбухание — легочная почка. Первич­ный легочной зачаток имеет двойное происхождение: энтодермальное и мезенхимальное; из первого развиваются эпителий и бронхиальные железы бронхов, а также альвеолы, из второго — остальные элементы стенки бронхов, соедини­тельнотканная строма и кровеносные сосуды легких. По достижении определенного объема клеточного материала происходит своеобразный «взрыв» первичной легочной почки, в результате кото­рого возникают правая и левая легочные почки с последующим формированием долевых, сегментарных почек.

В процессе «взрыва» легочной почки возможно отщепление группы клеток эмбрионального организатора. Значительная часть из них подвергается аутолизу и абсорбции. Отщепленная группа клеток эмбрионального организатора в благоприятных усло­виях обмена веществ продолжает развиваться изолированно и формирует струк­туры, соответствующие данному этапу дифференциации легочной почки. Таким путем возникает ряд пороков развития легкого — бронхогенная киста, добавочная доля, секвестрация и др. Отщепленный клеточный фрагмент может фиксировать­ся в клетчатке шеи или переместиться в каудальном направлении — в средосте­ние, легкое и забрюшинное пространство. Питание его осуществляется ветвями эмбрионального артериального сплетения. Эмбриопатия легкого, порок, уродство возникают в период эмбриогенеза, то есть во время закладки органа, с середины первого месяца до конца третьего ме­сяца внутриутробной жизни. Аномалия развития легкого возникает в последую­щем периоде внутриутробного развития плода, а также в процессе постнатального формирования. Происходит либо остановка развития органа, либо извращение, этого процесса.

Эмбриопатии и аномалии возникают в результате воздействия на плод следу­ющих тератогенных факторов:

1) физических — механического, термического, радиационного, электромаг­нитного поля.

2) химических — гормональных влиянии, лекарственных средств, гипохс» неполноценного питания беременной женщины;

3) биологических — токсинов и метаболитов вирусных и бактериальных инфекций.

Классификация.

Пороки, связанные с недоразвитием органа в целом или его анатомических, структурных, тканевых элементов.

1.1. Агенезия легкого;

1.2. Аплазия легкого

Гипоплазия легкого простая

Гипоплазия легкого кистозная (поликистоз)

Трахеобронхомегалия (синдром Мунье—Куна)

Синдром Вильямса-Кемпбелла

Врожденная долевая эмфизема

. 1.8. Врожденная односторонняя эмфизема (синдром Маклеода)

 

Пороки, связанные с наличием избыточных (добавочных) дизэмбриогенетических формирований

2.1. Добавочное легкое (доля) с обычным кровоснабжением

2.2. Добавочное легкое (доля) с аномальным кровоснабжением

2.3.Киста легкого

2.4. Киста легкого с аномальным кровоснабжением (внутридолевая секвестрация)

2.5.Гамартома и другие врожденные опухолевидные образования

3.Необычное расположение анатомических структур легкого, иногда имеющее клиническое значение

«Зеркальное» легкое

Обратное расположение легких (триада Зиверта-Картагенера)

Трахеальный бронх

Доля непарной вены

Прочие

4. Локализованные (ограниченные) нарушения строения трахеи и бронхов

Стенозы трахеи и бронхов

Дивертикулы трахеи и бронхов

Трахео- и бронхопищеводные свищи

Сочетание перечисленных аномалий

5. Аномалии кровеносных и лимфатических сосудов легких

Стенозы легочной артерии и ее ветвей

Аневризмы легочной артерии и ее ветвей

Варикозное расширение легочных вен

Артериовенозные свищи локализованный

Агенезия и аплазия легкого.

Агенезня представляет собой полное отсутствие органа, включая главный бронх или соответствующий долевой бронх. При аплазии легкого формируется лишь главный бронх, который заканчивается слепо.

Обращают внимание уменьшение объема и отсутствие дыхательных движений половины грудной клетки на стороне отсутствующего легкого. Имеется сколиоз грудного отдела позвоночника и реберный горб. С возрастом деформация грудной клетки и позвоночника увеличивается. При пальпации верхушечного толчка, перкуссии и аускультации обнаруживают резкое смешение сердца в сторо­ну отсутствующего легкого. Верхушечный толчок может располагаться по средней подмышечной линии. На стороне отсутствующего легкого, на уровне I—111 ребер передней поверхности груди, прослушивается везикулярное дыхание гипертрофи­рованного единственного легкого вследствие загрудинного перемещения С1-С3в противоположную половину грудной полости (ретростернальная легочная грыжа).

На прямой рентгенограмме соответствующая эмбриопатии половина груди уменьшена и субтотально затемнена, исключая верхнюю часть, где визуализи­руются пролабированные через переднее средостение сегменты единственно­го легкого. Тень сердца резко смещена в сторону отсутствующего легкого. При врожденном отсутствии доли или двух долей объем легкого уменьшен; рентгено­логическая картина может ошибочно трактоваться как обтурационный ателектаз вследствие непроходимости бронхов.

При бронхоскопии у пациентов с агенезией легкого трахея переходит в единст­венный широкий главный бронх, киль бифуркации отсутствует. При агенезии верхней доли отсутствует устье верхнедолевого бронха. При аплазии длина куль­ти бронха колеблется от 0,5 до 4 см. Короткие, менее 1 см, бронхиальные культи

секрета обычно не содержат. Культи бронхов длиной 2-4 см чаще заполнены дон жтым или слизисто-гнойным содержимым, после аспирации которого на дне выявляются дивертикулообразные углубления и деформированные щелевидные ходы без грануляций и признаков опухолевого роста. Наиболее достоверным методом диагностики агенезии и аплазии легкого является ангиопульмонография, при которой сосудистых ветвей к отсутствующему легкому и долям не обнаруживают. При агенезии доли диаметр легочной артерии уменьшен.

|На электрокардиограммах у больных агеиеэией и аплазией легкого регистри­руются изменения, свидетельствующие о гипертрофии правых отделов сердца от умеренной до выраженной. Спирографические показатели снижены: ЖЕЛ со­ставляет 46-35%, МБЛ 36-59% от должных величин.

Достаточные компенсаторные возможности гипертрофированного единствен­ного легкого и сердечно-сосудистой системы, щадящий трудовой режим позволя­ют людям с данной аномалией развития достичь зрелого возраста и жить полно­ценной жизнью. Свидетельством этому является сохранение детородной функции.

Простая гипоплазия.

Она представляет собой равномерное недоразвитие легкого с отчетливой редукцией бронхиального дерева до 6-12-й градаций вместо 18-24-й в норме, при этом кистоподобные расширения бронхов отсутствуют. Имеет мес­то недоразвитие респираторного отдела, что обуславливает уменьшение объема и мадовоздушиость легкого. При гистологическом исследовании констатируют диспропорцию в соотношении тканевых элементов утолщенных или истончен­ных бронхиальных стенок, уродливую форму хрящевых пластинок. Отдельные мелкие бронхи кистоподобно расширены, окружены рыхлой соединительной тканью.

Жалобы: кашель различной интенсивности с необильной слизисто-гнойной мокротой, одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Интенсивность симптомов увеличивалась в холодное сырое время года.

Объективные симптомы слабо выражены: незначительное уменьшение объема и отставание на вдохе соответствующей половины груди, ослабленное дыхание и необильные сухие хрипы над аномальными легкими.

На рентгенограммах объем недоразвитого легкого уменьшен, о чем свидетельствуют смешение средостения в сторону патологии. высокое положение соответствующего купола диафрагмы и ретростернальная легочная грыжа. Важным рентгенологическим признаком является резкое разли­чие легочного рисунка аномального и здорового легких; в аномальном легком он предельно беден: сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии выглядят в виде тонких слабоветвящихся тяжей. Легочная артерия и ее ветви здорового легкого полнокровны и умеренно расширены вследствие легочной гипертензии. При бронхоскопии наблюдают диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки, необильный слизистый и слизнсто-гнойный секрет, сужение долевых и сегментарных бронхов и нередко аномальное их положение. Патогномоничны бронхографические изменения: чаше бронхограммы имеют вил дерева с отрубленными ветвями — бронхи 5-7-й градаций обрываются, слепо заканчиваются.

Реже от главного, зонального или долевого бронха отходят тонкие извитые бронхи, диаметр которых соответствует бронхам 8-10-й градаций. На ангиопульмонограммах обнаруживают значительно суженную легочную артерию, от которой отходят тонкие долевые и сегментарные ветви. Бронхиальные артерии, наоборот, расширены, извиты. |Спирографические вентиляционные показате­ли умеренно снижены. Инфекционный процесс (бронхит, бронхопневмония, полисегментарная пневмония) в гипоплазнрованном лессом ведет к прогрес­сирующему пневмофиброзу. Рецидив­ный затяжной воспалительный процесс является показанием к удалению гипоплазированного легкого. Оперированы 3 из 6 больных с данной аномалией: у 1 выполнена пневмонэктомия, у 2 — лобэктомия. Неоперированные больные нуждаются в диспансерном наблюдении, синдромиой терапии и рациональном.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.