Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Диагностика пациентов хирургического профиля





Диагностика пациентов хирургического профиля

Проблемно-ситуационные задачи

Задача №1

В присутствии фельдшера ФАП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзил­ся в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение.

Объективно: в области передней, внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны, пульсирующей струей выбрасывается алая кровь. АД 60 и 40, пульс 120 ударов в минуту.

Задания

1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.

  1. Продемонстрируйте технику объективного исследования применительно к данной ситуации.
  2. Определить степень кровопотери.

Эталон ответа '

  1. Предположительный диагноз: Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением.
  2. Рана резаная, так как края ровные, рана зияет. Струя крови алого цвета, пульсирует - значит повреждена артерия.
  3. Индекс Аллговера – это отношение пульса к систолическому артериальному давлению. Пульс 120 разделить на систолическое артериальное давление 60 мл.рт.ст., индекс равен 2,0. Кровопотеря составляет 2,0 литра более 30% от ОСК.

 

Задача №2

Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в кли­нику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул - такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.

При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте диагностическую программу для данного пациента в условиях стационара.

3. Подготовка пациента к фиброгастродуаденоскопии.

Эталон ответа

Диагноз: Желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.

Исходя из анамнеза - пациент страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого, желудочного содержимого) и, что весьма важно, был дегтеобразный стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм. рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм. рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.

Пациенту следует провести пальцевое исследование прямой кишки.

На пальце будет обнаружен черный как деготь кал «Мелена» - этот симптом характерен для желудочного кровотечения.

4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано:

- ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.

-Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутри­венное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон — аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.

- Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюде­ние за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.

Задача №3

Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голе­ней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузы­рями небольшие участки гиперемированной кожи.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.

3.Техника бактериологического исследования из раны.

 

Эталон ответа

Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная(48 часов).

2. Площадь ожога может быть определена методом " девяток".

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет I-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.

Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания.

Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилляров).

Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.

Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

Задача №4

В результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) водитель получил многочисленные ушибы мягких тканей, ушибленные и резаные раны мягких тканей лица. Доставлен в постоянно действующий трас­совый здравпункт сотрудником ГИБДД, который оказал первую медицинскую помощь (ввел раствор аналь­гина 50%-2 мл, кордиамин 2 мл и наложил на раны асептическую повязку, используя И.П.П.).

Осмотревший пострадавшего фельдшер установил: пострадавший бледен, на вопросы отвечает неохот­но, тихо и немногословно. Жалуется на головокружение, шум в ушах, тошноту, мелькание "мушек" перед глазами. Дыхание поверхностное, до 30 дыхательных движений в I минуту, АД 90/50 мм рт. ст. При осмот­ре грудной клетки, конечностей достоверных признаков перелома костей не обнаружено. Осмотр живота выявил отсутствие напряжения передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины и наличия свободной жидкости в брюшной полости. Экспресс анализ крови показал уровень Ив 134 г/л.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения основного диагноза и возможных сопутствующих патологий.

3. Техника подготовки пациента к спинномозговой пункции.

Эталон ответа

1.На основании обстоятельств полученной травмы со слов сотрудника ГИБДД и пострадавшего и объек­тивных данных можно поставить предположительный диагноз: Травматический шок II степени, торпидная фаза, на почве многочисленных ушибов мягких тканей, ранений лица и перенесенного стресса.

2.Дополнительные симптомы

Отсутствие видимых признаков повреждения костей, внутренних органов, неврологической симптоматики локального характера (что наблюдается при ушибе, сдавлении головного мозга), повреждения костей чере­па, и разрыва ткани легких (гемопневмоторакс). При наличии перечисленных симптомов предположитель­ный диагноз наиболее вероятен. Время пребывания пострадавшего в здравпункте в течение 30 минут пока­зало улучшение его общего состояния с учетом проведенных лечебных мероприятий.

4. Диагностические мероприятия в стационаре:

1)Ro-графия черепа и органов грудной клетки;

2)консультация врача-хирурга;

3)повторный общий анализ крови и общий анализ мочи;

 

Задача №5

Во время спортивной борьбы, после проведения приема, один из борцов почувствовал острую боль в области левого плечевого сутстава и надплечья, невозможность движений в верхней конечности.

Объективно: пораженную конечность пострадавший придерживает здоровой рукой, голова наклонена в сторону больного надплечья, визуально плечевой сустав деформирован, целостность кожи не нарушена, при пальпации головка плечевой кости определяется в подмышечной впадине. Спортсмен стонет от боли.

Вы обслуживаете соревнования.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Продемонстрируйте технику пальпации применительно к данной ситуации и симптомах обнаруженных при пальпации.

Эталон ответа к задаче

Задача №6

В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись ки­стью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне 1 пальца, ближе к лучезапястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельд­шеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети пра­вого предплечья, где имеется "штыкообразная" деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется ве­роятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть от­клонена в сторону большого пальца.

ЗАДАНИЯ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определения.

3. Составьте диагностическую программу в ЛПУ?

4. Лабораторные методы исследования.

Эталон ответа

I Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в "типичном месте " (не исключается смещение от­ломков"штыкообразная " деформация предплечья).

Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разо­гнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава, "штыкообразная" деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое огра­ничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза.

2. Дополнительными признаками могут быть:

Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить патологическую подвижность в месте перелома.

Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врача-травматолога травматологического пункта, куда следует направить больную.

3. План диагностических исследований

В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необхо­димости репозицию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммобилизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением вра­ча - травматолога.

Задача №7

В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площад­ки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55 мм рт. ст., дыхание частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней трети, отечность, резкая локальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограни­чены. Легкое поколачивание по стопе отдается болью в месте травмы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их выявления.

3.Составьте план диагностических мероприятий в стационаре.

4.Техника пальпации применительно к данной ситуации.

Эталон ответа

I. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком II степени.

Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу по­сле падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность). Тяжесть травмы подтверждается признаками развившегося травматического шока II степени (АД 80/55 мм рт. ст., пульс 120 уд. мин., частота дыхательных движений 24 в мин., бледность и заторможенность постра­давшего).

2 Дополнительные данные для уточнения диагноза

Для уточнения диагноза возможно определение симптомов патологической подвижности и крепитации отломков в месте перелома. Но это недопустимо, т.к. вызовет дополнительную травматизацию сосудов, нер­вов, мягких тканей, увеличение смещения отломков и усиление тяжести травматического шока.

Перелом бедра является одним из наиболее тяжелых повреждений костей, сопровождающийся травмати­ческим шоком и кровотечением вокруг места перелома (800-1000 мл у взрослых), что требует неотложного оказания доврачебной помощи и госпитализации в травматологический стационар.

3. Диагностическая программа в стационаре проводится одновременно:

1) оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечно­ - сосудистой, дыхательной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем циркулирующей крови), ЭКГ;

2) Ro-графия бедра в 2-х проекциях;

3)исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом);

4. Алгоритм пальпации:

Задача №9

В ФАП обратился пострадавший с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усили­вающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара.

Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, ды­хание поверхностное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно, резкая локальная бо­лезненность и крепитация в проекции Ш-го и IV-ro ребер по задней подмышечной линии, там же припухлость, кровоподтек.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Продемонстрируйте технику пальпации(на фантоме) применительно к данной ситуации.

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытый перелом III и IVребер справа.

Ставится на основании:

а) травмы в анамнезе;

б) жалоб на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании;

в) данных объективного исследования: дыхание частое, поверхностное, пораженная половина грудной
клетки отстает в акте дыхания, пальпаторно — резкая локальная болезненность и крепитация.

г) Точный диагноз ставится в ЛПУ после выполнения рентгенографии.

2. Алгоритм пальпации грудной клетки приминительно к данной ситуации.

Задача №10

Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки. Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно - ключичной и переднее - подмышечными ли­ниями в проекции пятого ребра имеется рана 3x4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и вы­дохе, " рана дышит". При пальпации вблизи раны - ощущение, напоминающее " хруст снега".

Задания

I. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о диагностической программе в стационаре.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику объективных методов исследования.

Эталон ответа

1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3x4 см, которая " дышит". При пальпации- " хруст снега"- это признак подкожной эмфиземы.

Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не показано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов.

3.Диагностическая программа в стационаре:

а) Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме виден участок затемнения, т.к. при сквозном ранении грудной клетки с повреждением легкого, развивается пневмоторакс и сильнейшее кровотечение гемоторакс.

б) Общий анализ крови: в крови снижение гемоглобина, гематокрита, потеря ОЦК.

В) Анализ крови на группу крови и резус фактор. Пациент экстренно поступает на операцию, из-за массивной кровопотери. Есть необходимость в исследовании крови на группу и резус фактор.

Г) Анализ крови на свертываемость и коагулограмму.

Задача №11

В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности гово­рить, т.к. его рот непроизвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), а на вопрос "где болит?", больной указывает на область височно-нижнечелюстных суставов. Ще­ки у пациента уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время торопливой еды в столовой.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления.

3.Составьте диагностическую программу в ЛПУ.

4.Продемонстрируйте технику пальпации при вывихе нижней челюсти на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти.

Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней челюсти вперед, слюнотечение, уплощение щек и др.

2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза

При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем - в здоровую сторону.

3. Диагностическая и лечебная программа в ЦПУ

1)Ro-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди от суставного бугорка;

Задача №12

В ФАП доставлен берменная 10 недель, 23 лет Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударилась о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О слу­чившемся не помнит.

Объективно: состояние средней тяжести, возбуждена, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной шири­ны, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5x1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное.

Задание

1.Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза и методике их проведения (ортостатическая, клиностатическая проба).

3.Составьте план диагностического обследования в стационаре.

Эталон ответа

Задача №13

Беременная Н., 5-6 недель, 18 лет, вскапывала садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, отслоенный эпидермис вскрылся - жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратил­ся на ФАП.

При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела - 37,6, спал из-за боли в руке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности. На волярной стороне у основания третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выражен­ная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см2) гной, пальцы в полусогнутом состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией опреде­ляется болезненное шнуровидное уплотнение.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных физикальных исследованиях, необходимых для постановки диагноза.

3.Составьте план диагностических мероприятий в условиях стационара.

Эталон ответа

Задача №14

Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадав­шего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.

Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине - положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько уча­щенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных исследованиях, необходимых для подтверждения диагноза.

3.Расскажите о диагностической программе в условиях стационара.

Эталон ответа

I. Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезенки?), геморрагический шок II степени. Заключение основано на данных анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подреберья (расположение паренхиматозного органа - селезенки) и сразу отметил боли в жи­воте, головокружение слабость.

Данных объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, уча­щение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную по­лость (скорее всего разрыве селезенки).

2. Дополнительные исследования

Данному больному следует провести дополнительное исследование - перкуссию живота. Если в брюш­ной полости скопилась жидкость (кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюшного пресса.

1. Диагностическая и лечебная программа.

В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть необходимость, возможно проведение лапароцентеза с шарящим катетером, лапароскопии.

Исследуются кровь и моча, определяются группа крови и резус-принадлежность.

Задача №15

Беременная Д., 10-11 недель, 24 лет, обратилась в фельдшерско-акушерский пункт с жалобой на резкую боль в поясничной области справа. Из анамнеза выяснилось, что она около часа назад дома поскользнулась и упала, ударившись пояс­ницей о край стола. При мочеиспускании обратила внимание на розовую окраску мочи, одновременно ин­тенсивность болей в правой поясничной области нарастала, появилась слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела в норме, кожные покровы чистые, бледно­ватые, пульс 94 уд./мин, АД 105/60 мм.рт.ст., больная беспокойна, симптом Пастернацкого резко положи­тельный справа. Собранная на анализ моча розового цвета.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте набор инструментов для диагностической пункции паранефрального пространства и катетери­зации подключичной вены.

Эталон ответа

1. Диагноз: закрытая травма правой почки, внутреннее кровотечение.

Данный диагноз подтверждается острым началом заболевания, и оно связано с травмой поясничной об­ласти; наличием характерных жалоб (резкая боль в пояснице справа и ее нарастание). Данные объективного исследования также говорят о травматическом повреждение почки: резко положительный симптом Пастер­нацкого справа, собранная на анализ моча содержит свежую кровь (гематурия); учащение пульса и тенден­ция к снижению АД, появление слабости и бледность - можно расценить как следствие внутреннего крово­течения.

Задача №16

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной бо­лезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая меди­цинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, вы­ражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.

3. Составьте диагностическую программу в стационаре.

Эталон ответа

Дополнительные симптомы

Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.

Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах мож­но определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудоч­ного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.

4. Диагностическая программа в стационаре.

Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания).

При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования:

1) обзорную Rо-графия с целью обнаружения «серпа просветления» над печенью;

2) проводиться ФГДС. На ФГДС обнаруживается кровотечение и симптом «ниши»

2)лапароскопию диагностическую.

Задача №17

Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, тем­пература тела 37,4 °, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии.

Эталон ответа

1. Диагноз - острый аппендицит.

Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра - болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, - анамнез, харак­терный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в пра­вую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспале­ния.

2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза

Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом

Ситковского – при повороте пациента на левый бок боль усиливается.

Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).

С имптом Образцова - больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце).

Симптом_Разддольского - легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.

Симптом Бар томъе- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине;

3. Диагностическая программа.

В больнице делаются анализы крови и мочи.

Задача №18

Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается ико­той и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.

Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык су­ховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз вид­на перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.Расскажите о диагностической программе в стационаре.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?

Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюш­ной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: запоры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли.

В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется " гробовое молча­ние".

При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен " шум плеска".

При перкуссии передней брюшной стенки - тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя - это видимая на глаз перистальтика.

3. Диагностическая программа.

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов.

3.Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который бывает понижен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее толь­ко кончик пальца, что подтвердило бы предположение о раке прямой кишки.

4.Обзорная рентгенофафия органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых кишечных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую симптомом " скелета селедки", представляющую собой складки слизистой кишки.

5.Рентгенография легких.

6.Осмотр анестезиолога.

В послеоперационный период больной обследуется по органам и системам с целью выявления отда­ленных метастазов:

а) рентгенография легких;

б) УЗИ печени.

В случае отсутствия метастазов через три месяца показана радикальная операция по удалению опухоли. На первом этапе показана лучевая терапия.

 

Диагностика пациентов хирургического профиля







ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.